一、 基本概述
可以說每個心臟科醫(yī)生都會遇到這樣一些難纏的患者，他們常常因為出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀來到醫(yī)院看病，但是經(jīng)各大醫(yī)院各級醫(yī)生、甚至是知名專家診治均得不到緩解，病越看越重，藥越吃越多，身體卻越來越差，凡是能想到的檢查都做了，可醫(yī)生們的說法不一，患者及家屬以為得了什么疑難雜癥，愈加憂心忡忡，為此加倍努力，多方打聽良醫(yī)良藥，花費(fèi)大量時間精力金錢，搞得全家不得安寧，病人自己也極為痛苦煩惱。
對于這樣的患者，在完成必要的鑒別診斷之后仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，簡稱為“心臟神經(jīng)癥”。絕大部分專家認(rèn)為，心臟神級癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神級（以前稱為植物神級）功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質(zhì)性問題，如進(jìn)一步詳細(xì)問診，造成神級功能紊亂的誘發(fā)因素，基本都可以追溯到患者長期存在的各種情緒心理問題或突發(fā)的心理應(yīng)激。當(dāng)然，這種神經(jīng)功能紊亂并不常局限于心臟神經(jīng)，全身植物神經(jīng)可能都會波及，那么所謂心臟神經(jīng)官能癥只是全身植物神經(jīng)紊亂在心臟部分的表現(xiàn)，患者還有很多難以“心臟病”來解釋的癥狀，只是由于心臟病容易突然發(fā)作甚至猝死，大家都比較害怕與重視，所以這些患者來心血管門診看病就比較多了。
心臟神經(jīng)官能癥在日常臨床工作中非常多見，可占全部心臟科患者的三分一到四分之一，尤其在一些特定人群，如更年期婦女、高中級白領(lǐng)、空巢患病中老年人、心梗中風(fēng)后患者，甚至是某些青少年，可以講每個心臟科醫(yī)生每天都可遇見幾例。但基于中國國情，大部分醫(yī)生看病時間匆匆，只能圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，因此大量心臟神級癥患者事實上并沒有被及時診斷與治療。
二、 臨床特征
如果一位來心臟科求治的患者，如有下列特點，就要考慮其有心臟神經(jīng)官能癥可能：1、主訴與客觀檢查不相符，病人自覺心悸嚴(yán)重，但是24小時心電檢測或心電監(jiān)護(hù)卻無明顯心律失常，輕微活動即感氣短氣促，但是心臟超聲卻顯示心收縮舒張功能良好。2、癥狀繁多呈現(xiàn)跨系統(tǒng)特點，比如既有心血管癥狀如胸悶、氣急、胸痛等，也大量出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，涉及中樞神級系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，很難用單純的心臟病來解釋，如頭暈、頭痛、失眠、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜歡深呼吸、不能去封閉環(huán)境等；有時還有其他種種稀奇古怪的不適主訴，患者非常形象描述，可是醫(yī)生越聽越糊涂，這些醫(yī)學(xué)教科書上沒有寫過的癥狀，常讓經(jīng)驗豐富的專家醫(yī)生們也感到為難，只能讓患者去相關(guān)科室會診解決問題。3、患者常常顧慮重重，即擔(dān)心查不出疾病，患了心臟病遲早要出危險，又擔(dān)心去做相關(guān)檢查不安全，帶來痛苦，最擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，各種藥物說明書反復(fù)研究，越看越怕，不敢服用或者頻繁換藥。
其實，這些還只是表面現(xiàn)象，如果接診醫(yī)生能夠再耐心細(xì)致一些，多些關(guān)懷于鼓勵，在取得患者信任之后，我們就可能問出或者讓患者自己說出種種內(nèi)心深處不顯露的情緒心理問題，甚至這種情緒心理問題，患者自己也沒有清醒察覺，比如對于疾病過度緊張擔(dān)心（高血壓患者擔(dān)心自己會腦溢血、擔(dān)心中風(fēng)臥床不起，冠心病患者擔(dān)心心肌梗死發(fā)作，有了室早就擔(dān)心猝死等）；過于緊張，如同驚弓之鳥，容易受驚嚇（輕微的聲音、尤其是突發(fā)的聲音會嚇的心亂跳，甚至是手機(jī)鈴聲、冰箱啟動聲音、鐘表的滴答聲，聽見別人吵架、生病、出事故，自己會嚇得發(fā)抖）；整天感到害怕（害怕自己會暈倒心臟病突發(fā)無法搶救、害怕去封閉的環(huán)境如超市、電梯間、飯店包房，甚至害怕一人獨(dú)處上街病發(fā)無人搶救、害怕看緊張情節(jié)的電視劇、害怕吃藥中毒等，甚至因為害怕藥物副作用，把剛配完回家的藥也丟棄）；或者持續(xù)的情緒低落、整天開心不起來、做啥不感興趣、多年老朋友鄰居也不想聯(lián)系、喜歡一人清靜、怕煩怕家里人多；常感一點力氣也沒有、吃啥都不香，夜里難以入眠、要么早醒，整夜多夢、夢見以前一些死去多年的故人，白天經(jīng)常想與死亡有關(guān)事情；自覺生病看不好，活著沒意義、自己是多余的人、自覺自己死了家里人會開心輕松一些；外人可以發(fā)現(xiàn)患者短期內(nèi)人急劇消瘦、面容蒼老、性格劇變、難以相處，等等。如果，我們再進(jìn)一步多花點時間，我們就可以找出發(fā)生在患者身上的一些社會心理事件，甚有一些患者家屬也不知情的事件，比如家人過世、失戀、失去工作、工作學(xué)習(xí)競爭失利、接受法律行政處分、長期持續(xù)超負(fù)荷工作、工作壓力大；新發(fā)現(xiàn)患嚴(yán)重疾病、或久病不愈、家族遺傳疾病擔(dān)憂等等；或者經(jīng)歷了緊張恐怖事件，如遭遇車禍、意外傷害事件、目睹親人朋友意外去世等。
如果具備一些心理學(xué)知識，我們可以去了解患者的人格特征、一些包括對于心臟等疾病不合理認(rèn)知等等，并由此推導(dǎo)出這些社會心理事件或者心理應(yīng)激因素所導(dǎo)致的情緒心理問題，與我們所觀察到的一系列臨床不適之間的前后因果關(guān)系，為我們分析診斷提供依據(jù)。
三、 病因探討
毋庸置疑，心臟神級官能癥患者各種心臟不適的癥狀是真實的、客觀存在的，同時這類患者都有不同程度的焦慮抑郁等不良情緒，如過度擔(dān)心、緊張、易驚嚇、乏力、情緒低落、心煩、失眠、興趣減退、不開心，如果說其起因與情緒心理反應(yīng)有關(guān)，那么為什么情緒心理問題會出現(xiàn)這么多身體不適癥狀，比如胸痛、心悸、氣短、心慌，甚至出現(xiàn)血壓升高、出現(xiàn)早搏，出現(xiàn)頭痛、頭暈、出汗、肢體麻木等？目前為止，確定的機(jī)理尚無法徹底闡明，因為這涉及神經(jīng)生理心理之間復(fù)雜的相互作用，屬于神經(jīng)心理學(xué)研究范疇，而高級情緒心理活動是人類特有的現(xiàn)象，無法通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究模式，比如生理、解剖、病理、生化，或者動物模型試驗來驗證與研究。
就目前現(xiàn)有研究證實，人類情緒心理反應(yīng)完全可以通過一系列心理生理反應(yīng)導(dǎo)致一些軀體癥狀，我們稱之為軀體化癥狀，通俗講啊，就是心理壓力在軀體上的投射與反應(yīng)，其中介環(huán)節(jié)就是是交感、副交感系統(tǒng)（自主神級系統(tǒng)）。而這些自主神級系統(tǒng)整合調(diào)節(jié)的中樞就在人體下丘腦，而調(diào)節(jié)人體的高級神級中樞也在大腦邊緣系統(tǒng)及下丘腦，這兩個中樞是部分重迭交叉融合在一起的，神級遞質(zhì)（傳送神級信號的小分子化學(xué)物質(zhì)）也基本相同，因此強(qiáng)烈的情緒心理反應(yīng)也影響了自主神經(jīng)中樞及其整合區(qū)，導(dǎo)致了一系列自主神級功能失調(diào)（或者說失去平衡），從而產(chǎn)生神級系統(tǒng)相應(yīng)支配區(qū)域的不適癥狀，如果傳入神經(jīng)往往是感覺過敏、感覺異常，如果是傳出神經(jīng)，則出現(xiàn)調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)無序、調(diào)節(jié)紊亂。由于植物神經(jīng)系統(tǒng)全身廣泛分布，其功能失調(diào)當(dāng)然會擴(kuò)大化，產(chǎn)生全身各系統(tǒng)功能失調(diào)，這就是焦慮抑郁患者癥狀繁多呈現(xiàn)跨系統(tǒng)的原因。
以疼痛產(chǎn)生為例，疼痛的高級中樞位于大腦的邊緣系統(tǒng)、下丘腦等部位，作為一種感覺的傳入系統(tǒng)其也在此進(jìn)行換元并進(jìn)行整合作用，它的神級遞質(zhì)主要是5-羥色胺（5—HT），而上述的一些區(qū)域同時也是人的情緒調(diào)節(jié)中樞?，F(xiàn)代心理學(xué)研究認(rèn)為，情緒障礙的發(fā)生與相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)有關(guān)，其中多巴胺，5—HT與情緒失調(diào)關(guān)系更密切。情緒障礙往往導(dǎo)致這兩者遞質(zhì)功能的紊亂，這種紊亂表現(xiàn)為兩個方面，1、上行系統(tǒng)的紊亂，導(dǎo)致疼痛感覺系統(tǒng)的紊亂；2、更為重要的是從高級中樞到低級中樞的下行系統(tǒng)的紊亂，結(jié)果情緒紊亂導(dǎo)致的疼痛產(chǎn)生。
總之，情緒障礙與疼痛產(chǎn)生關(guān)系密切，其中介環(huán)節(jié)就是兩者共同的神經(jīng)遞質(zhì)功能的紊亂。積極的情緒，包括愉快的、興奮的情緒，會是疼痛閾值提高，疼痛感下降，而恐懼焦慮失望不耐煩等等負(fù)面的情緒，可降低疼痛閾值，使疼痛感增強(qiáng)，而抑郁往往引起慢性疼痛及持續(xù)性疼痛，慢性疼痛和持續(xù)性疼痛又加重了抑郁，而抑郁又加重了疼痛，兩者形成惡性循環(huán)。這也可以解釋臨床中采用SSRI等抗焦慮抑郁藥物的治療，恢復(fù)了腦內(nèi)5—HT和多巴胺功能，也就對疼痛產(chǎn)生了一個很好的效果。
四、 臨床危害
a) 醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)
B)嚴(yán)重的影響生活質(zhì)量
很多心臟神經(jīng)癥的患者因為軀體的不適，總是去綜合性醫(yī)院就診，但往往其內(nèi)在的情緒心理問題不被普通的心臟科醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。即使有了一些對情緒問題的初步認(rèn)識，醫(yī)患雙方也常常將其歸結(jié)為生病之后導(dǎo)致的心理反應(yīng)，是合理的，很少將情緒性問題作為主要的致病因素來看待。情緒心理問題沒有解決，患者的焦慮、抑郁、緊張、擔(dān)心這些不良情緒愈加嚴(yán)重，患者往往是心神不寧、坐臥不安、無心睡眠、日夜煎熬，面容日漸憔悴、體力日漸衰弱，根本無法正常的工作，學(xué)習(xí)，給患者本人及其家屬帶來極大的痛苦和煩惱。臨床上我們也遇見過過于緊張擔(dān)心害怕不敢離開醫(yī)院，在醫(yī)院的急診間走廊滯留長達(dá)一個月的心臟神經(jīng)癥的患者，可見這樣的疾病十分折磨人，若得不到即使緩解，將會對患者生活質(zhì)量造成多大影響。
C） 造成醫(yī)患關(guān)系的沖突
這些心臟神經(jīng)癥的患者來醫(yī)院就醫(yī)是希望醫(yī)生盡快幫助其解除痛苦，但是他們由于不良情緒的主導(dǎo)，使得他們對于醫(yī)療診治的過程充滿疑慮，醫(yī)從性下降，對醫(yī)療的結(jié)果不滿意，或者說醫(yī)務(wù)人員稍有過激的言語或是缺乏耐心，都會造成患者或者家屬不良情緒集中爆發(fā)，造成醫(yī)患沖突。很多臨床醫(yī)生非常頭疼這些患者，認(rèn)為他們特別難纏，難以對付，浪費(fèi)他們的工作時間，吃力又不討好，因此盡力回避。
五、診斷及鑒別診斷
對于心臟神經(jīng)癥的患者，診治醫(yī)生首先要有豐富的臨床經(jīng)驗，其次二要有責(zé)任心和愛心，關(guān)鍵要推行全新的醫(yī)療模式來主導(dǎo)我們的醫(yī)療實踐，也就是說任何疾病診斷，除考慮生物學(xué)因素外，還要把社會心理因素導(dǎo)致疾病也考慮進(jìn)去。
關(guān)于心臟神經(jīng)癥的診斷，目前我們還沒有統(tǒng)一、確定的心臟神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有像其他疾病那樣有公認(rèn)的、可靠的檢測手段，開個化驗單或檢查單查查。因此心臟神經(jīng)癥的診斷目前還主要是排除性的診斷，歸納性的診斷，癥狀性的診斷。所謂排除性的診斷，就是將嚴(yán)重的器質(zhì)性的疾病排除掉，否則容易誤診，造成嚴(yán)重性的后果。如心悸心慌我們要排除甲亢，突發(fā)心悸要排除嚴(yán)重心律紊亂，甚至排除嗜鉻細(xì)胞瘤，這樣的正反例子還是很多，在診斷心臟神經(jīng)官能癥時候，要特別慎重。所謂歸納性的診斷，就是要尋找患者一些隱匿的、不良情緒的線索，這些線索患者可能不會主動告訴醫(yī)生的，而是需要醫(yī)生經(jīng)過啟發(fā)式、有技巧性的詢問，揭示出患者種種不良情緒，甚至挖掘出導(dǎo)致不良情緒的一些社會心理事件，并讓患者了解到他們之間的因果關(guān)系。所謂癥狀性的診斷，就是說人的情緒心理反應(yīng)也是相當(dāng)復(fù)雜的，很難講有些情況已經(jīng)超出了神經(jīng)癥的范疇，成為了一種心理疾病，所以我們有時難以給這些心理問題一個確定的的定義，因此有時我們可以模糊疾病診斷，但是可以積極處理緩解患者焦慮抑郁的癥狀。
其次，如患者同意，我們可以采用一些臨床上常用心理量表來為患者測試，包括自評心理量表、他評心理量表，如綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、Zung氏焦慮抑郁自評量表（SAS、SDS）、漢密而頓焦慮抑郁量表（HAMA、HAMD）、癥狀自評量表(SCL-90)等。心理量表如同我們的情緒化驗單，可以幫助我們了解患者情緒心理問題及其嚴(yán)重程度，但是心理量表也有局限性，如果有陽性結(jié)果，也不能就直接診斷為焦慮抑郁，還需要綜合分析判斷。
需要指出的是，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點是認(rèn)為，考慮神經(jīng)官能癥就一定要排除器質(zhì)性的問題，但是一旦確診器質(zhì)性心臟病，就不考慮功能性問題了。但是現(xiàn)在的觀點是兩者以共病現(xiàn)象存在，也就是說患者患了器質(zhì)性心臟病同時，可能患有心臟神經(jīng)官能癥。比如說常見的急性心肌梗塞后的焦慮抑郁，發(fā)生比例可達(dá)20-40%，急性心肌梗塞毫無疑問是器質(zhì)性的問題，而焦慮抑郁是情緒性神經(jīng)癥的問題，兩者同時存在于同一個患者身上。
六、治療
關(guān)于心臟神經(jīng)官能癥的治療，不同于一般心臟病治療，首先要求我們醫(yī)生要轉(zhuǎn)變觀念。我國著名心血管專家胡大一教授早在7年前就呼吁心臟病、心理情緒問題要一起治療，并率先在北京開展“雙心門診”，這雙“心”，一是指心臟，一是指心理，胡大一教授認(rèn)為作為一個心臟科醫(yī)生，既要為患者看好心臟病，也要善于疏導(dǎo)緩解患者心理壓力，識別心理障礙以免誤診為心臟病。胡大一教授這一已經(jīng)越來越被廣大心血管醫(yī)生接受，為此2006年開 始衛(wèi)生部已經(jīng)選擇北京、廣東、江蘇等一些省市作為試點單位，以期逐步在全國推廣雙心門診理念，來切實轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的生物學(xué)醫(yī)學(xué)模式為生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模。
在臨床實踐中，采用“雙心”醫(yī)學(xué)模式來診治心臟神經(jīng)癥患者，從心臟、心理雙重角度來給予關(guān)注、治療與疏導(dǎo)，將極大了提高了治療效果。我們的經(jīng)驗是，這些患者其實并不難纏，一開始你可能需要花費(fèi)很多時間來為他看病及解釋，一旦他信任你了，按照你的建議去做了，取得效果了，那么他們的醫(yī)從性要大大超過一般病人，是非常配合治療的。
作為一種心理障礙，心病還是要心藥醫(yī)，因此心理治療是第一位的，也是最有效、花費(fèi)少的治療。具體講，可以采取下列心理療法：
1、 耐心傾聽，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。耐心傾聽是表達(dá)對患者的尊重，聽聽患者倒到苦水，及時表達(dá)對患者的同情理解，就會使得患者感到溫暖，解除戒備心理，取得患者信任。
2、 循循善誘，掌握主動，通過對話與詢問，了解患者的情緒心理問題，挖掘其背后主導(dǎo)的社會心理事件，了解患者的個性、生活成長經(jīng)歷，為心理干預(yù)積累素材。
3、 通過分析與對質(zhì)，讓患者自己意識到不良情緒的存在，將不良情緒與種種身體不適聯(lián)系起來，建立兩者之間的因果關(guān)系，讓患者自己意識到，有了不良情緒才有了今天的渾身不舒服，那天心情好了，病也就好了。
4、 努力挖掘造成患者不良情緒的背景性因素，尤其是一些社會心理事件，或者一些對疾病的不合理的認(rèn)知，解釋這些不良認(rèn)知并加以糾正，努力消除其負(fù)面影響。
5、 以患者的利益為中心，始終給予患者支持與鼓勵，治療中要有充分的耐心，不要急于求成，要學(xué)會等待，不能居高嶺下，甚至訓(xùn)斥病人。
最后，在采取了正確的心理治療措施后，如果有必要，也可以給予一些藥物治療，比如一些抗焦慮、抗抑郁藥物，一些?受體阻斷劑、一些鎮(zhèn)靜類藥物，或者中成藥，都可以聯(lián)合運(yùn)用，效果會更快更好。
七、 預(yù)防
現(xiàn)代社會競爭激烈，工作生活壓力增大，不良情緒肆意漫延。焦慮抑郁已將成為現(xiàn)代社會中人們的基本緒特征，據(jù)分析在中國各大綜合性醫(yī)院中，焦慮抑郁的患者已占三分之一至四分之一，這個非常龐大的數(shù)字，需要引起我們足夠的重視。
因此，作為醫(yī)生來講，我們要注視病人或者準(zhǔn)病人的情緒問題，分析歸納這些情緒是否是導(dǎo)致患者一系列癥狀的原因，并及時給予疏導(dǎo)。尤其不能給予不當(dāng)解釋，如僅僅因為體檢發(fā)祥有高血壓、早搏、心電圖T波變化等，就診斷為冠心病、就告知患者有危險，以免引起患者不必要的焦慮情緒；對于一些診斷明確的高血壓、冠心病、心律失?；颊撸绕涫悄切┢鸩?、冠脈介入治療后、急性心梗后、冠脈搭橋后患者，特別要注意緩解他們的心理壓力，以免讓一些認(rèn)知錯誤發(fā)展為心理障礙。
本質(zhì)上講，心臟神經(jīng)官能癥是心理情緒問題在心臟方面的一種曲折的表現(xiàn)，對于患者來講，平時要學(xué)會控制自己情緒，學(xué)會傾訴，定期要釋放壓力，避免不良情緒的積累，以維護(hù)自己的身心健康，就可以避免很多疾病的產(chǎn)生。
