作者：楊麗芳 郝淑蘭 王惠媛
【關(guān)鍵詞】 四逆散；食管腫瘤；胃腫瘤；癌, 肝細(xì)胞；腦腫瘤
四逆散首見于張仲景《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”近世方書將其列入和解劑中，作為調(diào)和肝脾之劑加以闡發(fā)，功在透邪解郁，疏肝理脾。四逆散有1個主癥和5個或然癥，在實際應(yīng)用中只要病機(jī)相符就可運用，而不拘泥于四逆一癥。山西省中醫(yī)藥研究院王日希星老師臨床經(jīng)驗豐富，運用四逆散加減治療腫瘤療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。
1 食管癌、賁門癌
例1 王某，女 ，78歲。2004-10-03初診。4個月前出現(xiàn)吞咽不暢，癥狀逐漸加重，于1個月前在某院行胃鏡檢查示：距門齒27～35 cm處食管中段右后側(cè)壁可見一形狀不規(guī)則隆起，約3 cm×3 cm，質(zhì)脆，僵硬,觸之出血。診斷：食管中段癌。病理診斷：鱗癌。來診時患者未行手術(shù)、放療、化療?？淘\：吞咽困難，只能進(jìn)流食，進(jìn)食后嘔吐黏液，精神差，大便偏干，2～3日一行，舌質(zhì)紅，苔黃略厚，脈弦滑。辨證為肝脾不調(diào)，痰瘀互結(jié)。治宜調(diào)理肝脾，化痰活血。予四逆散合小陷胸湯加減。處方：柴胡10 g，白芍藥30 g，枳實30 g，瓜蔞15 g，半夏10 g，黃連6 g，膽南星15 g，瓦楞子30 g，莪術(shù)30 g，威靈仙30 g，急性子15 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，甘草6 g。28劑，水煎服，日1劑。同時建議患者行放射治療。二診：患者放療結(jié)束后20日，吞咽不暢，胸咽部灼熱、疼痛，口干，呃逆，二便正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。辨證為肝胃陰虛。治宜柔肝養(yǎng)陰。予四逆散加味。處方：柴胡10 g，白芍藥30 g，枳實15 g，生地黃30 g，沙參30 g，麥門冬15 g，當(dāng)歸24 g，瓜蔞15 g，郁金10 g，砂仁10 g，守宮15 g，莪術(shù)30 g，白及30 g，甘草6 g。再服28劑。三診：患者吞咽順暢，納食佳，精神好，二便調(diào)。繼續(xù)調(diào)和陰陽、氣血，辨證施治予中藥調(diào)理2年，病情穩(wěn)定。
按：食管與胃相連處為賁門，大多數(shù)賁門鱗狀細(xì)胞癌均為食管癌播散的所致，臨床表現(xiàn)極其相似，只要病機(jī)相同，治法亦相同。
食管癌屬中醫(yī)學(xué)噎膈、嗝噎、噎塞等范疇，以進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛或悶脹不適、嘔吐黏液為主要臨床表現(xiàn)［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食管癌病變關(guān)鍵在胃，與肝、脾、腎亦密切相關(guān)。飲食不節(jié)損胃，勞累過度傷脾，情志不暢傷肝。脾胃受損、肝氣郁滯，則水濕失運，濕聚釀痰，痰氣交阻，久則致血瘀、氣滯、痰濁互結(jié)，阻于食管，食管狹窄，飲食不下而成噎嗝［2］。四逆散調(diào)和肝脾，方中柴胡疏肝解郁而升清，枳實理氣降逆而泄?jié)?，清升濁降，氣機(jī)調(diào)達(dá)；白芍藥斂肝和營，甘草緩急和中，兩藥合用又可酸甘化陰，緩急止痛。小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結(jié)，方中膽南星清化痰熱；瓦楞子消痰化瘀，制酸止痛；莪術(shù)破結(jié)行瘀；旋覆花、代赭石下氣消痰涎，降逆以除噫；守宮攻毒散結(jié)；威靈仙消痰涎，散痞積；急性子破血消積，軟堅散結(jié)。諸藥合用治療食管癌可明顯減輕患者臨床癥狀。二診患者經(jīng)放射治療，肝胃陰虛，食管干澀，哽咽不通，方中四逆散調(diào)和肝脾，加生地黃、沙參、麥門冬養(yǎng)陰生津潤燥；瓜蔞、郁金行氣解郁，清肝利膽；砂仁健脾和胃；白及收斂生肌。諸藥合用，使氣機(jī)調(diào)暢，食管得以濡潤，則諸癥緩解。有報道表明，四逆散可增強(qiáng)下食管括約肌功能，調(diào)節(jié)食管運動，加速食管內(nèi)容物的排空［1］。
2 肝癌
例2 奧某 ，男，36歲。2004-08-20初診。7個月前行肝癌右葉切除術(shù)，病理為非典型性肝細(xì)胞腺瘤，瘤內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞癌。甲胎蛋白（AFP）正常，肝功能正常，介入治療2次。1個月前行B超檢查示：右肝后葉實性占位病變，考慮為腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，大小約5.4～7.2 cm?？淘\：右脅肋部憋脹疼痛，腹脹，胃脘部痞硬，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。辨證為肝脾不調(diào)，痰瘀互結(jié)。治宜調(diào)和肝脾，化痰活血。予四逆散合逍遙散加減。處方：當(dāng)歸18 g，白芍藥30 g，柴胡10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，郁金15 g，枳實30 g，白花蛇舌草30 g，延胡索30 g，雞內(nèi)金15 g，太子參30 g，莪術(shù)30 g，蜈蚣4條，甘草6 g。日1劑，水煎服。14劑后諸癥均減輕，繼續(xù)加減治療，6個月后復(fù)查B超示肝臟腫物未見增大。上方隨證加減服藥2年，病情無進(jìn)展。
按：肝癌的確切病因目前尚不清楚，在我國，乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素和飲水污染是肝癌的三大發(fā)病因素。只有15%的肝癌患者可以進(jìn)行手術(shù)治療。因肝癌易侵犯肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈，從而導(dǎo)致肝內(nèi)播散與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是目前預(yù)后較差的腫瘤之一［1］。肝癌屬中醫(yī)學(xué)肝積、積聚、黃疸等范疇?！鹅`樞·五變》記載：“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”指出了積聚的成因、病位。其病位主要在肝、脾，病性本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛為脾虛肝郁，肝脾不調(diào)，功能失常，標(biāo)實為氣滯、痰濕、瘀血相互搏結(jié)，痹阻于肝，故臨床見兩脅憋脹、疼痛、納呆等肝脾不調(diào)之癥［2］。四逆散合逍遙散方中太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾化濕，使痰濕無滋生之源；柴胡入手、足少陽及厥陰經(jīng)，味苦性平，暢郁陽、化滯陰，能疏肝解郁；白芍藥、當(dāng)歸斂陰養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用斂陰和陽，條達(dá)肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；枳實下氣破結(jié)，與柴胡合用使氣機(jī)升降和調(diào)；郁金、川楝子疏肝理氣，解郁止痛；白花蛇舌草解毒利濕；莪術(shù)活血化瘀，軟堅；蜈蚣解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。現(xiàn)代研究證明其對肝臟腫瘤細(xì)胞有抑制作用［3，4］。
