我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約有2.3億，平均每10個(gè)成年人中就有2人有心血管病。既往研究表明，遏制心血管疾病持續(xù)高發(fā)和復(fù)發(fā)的有效方式即建立符合中國(guó)國(guó)情的心血管疾病全程防控體系，尤其是心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防體系是關(guān)鍵策略之一。心臟康復(fù)是指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科方法，通過有處方的運(yùn)動(dòng)鍛煉、控制疾病危險(xiǎn)因素的健康教育以及心理、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢指導(dǎo)等手段，幫助心臟病患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)生活、職業(yè)和娛樂等方面重新獲得正?；蚪咏５睦硐霠顟B(tài)，提高生活質(zhì)量，使心臟病患者重返社會(huì);同時(shí)積極干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展過程，減輕功能障礙，減少再次發(fā)生心血管意外的危險(xiǎn)，降低死亡率。據(jù)此，本研究以本院診治的98例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，探討心臟康復(fù)模式應(yīng)用對(duì)慢性心力衰竭患者心肺儲(chǔ)備功能、生活質(zhì)量及血清標(biāo)志物N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年4月至2015年4月本院診治的98例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中男56例，女42例，年齡35～66歲，平均(51.58±6.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：
(1)符合2010年英國(guó)國(guó)家臨床指南優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的慢性心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)未伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染等，且無罹患腦血管疾病、精神疾病或心理疾病等。
(3)未出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛或失代償性心力衰竭，靜息收縮壓≤200mm Hg或舒張壓≤110mm Hg者，未患有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈瓣口面積小于0.75cm2 者。
4)無近期栓塞史、活動(dòng)性心包炎或心肌炎、血管靜脈炎等，未患有各種慢性終末期疾病。
(5)知情同意參與本項(xiàng)目研究，且依從性良好，均簽署知情同意書。研究者學(xué)歷：初中19例，高中51例，大專及以上學(xué)歷者28例;職業(yè)：干部20例，教師18例，工人29例，農(nóng)民24例，其他7例;患有冠心病41例，風(fēng)濕性心臟病13例，高血壓性心臟病35例，擴(kuò)張性心肌病6例，瓣膜性心臟病3例;依據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)45例。
1.2 研究分組
將確診的慢性心力衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和心臟康復(fù)組，每組各49例;兩組患者的一般臨床資料如年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)、罹患疾病等方面的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 研究方法
兩組患者均予以常規(guī)慢性心力衰竭治療與護(hù)理，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育;康復(fù)組則在此基礎(chǔ)之上分別予以強(qiáng)化干預(yù)方案的治療：
(1)成立專門的干預(yù)小組，并進(jìn)行管理、醫(yī)療、心理疏導(dǎo)、體能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)調(diào)配等方面的培訓(xùn)，熟悉慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)、放松訓(xùn)練技巧和6min步行試驗(yàn)方法，同時(shí)在干預(yù)過程中與患者共同確定預(yù)期目標(biāo)，督促其認(rèn)真執(zhí)行。
(2)依據(jù)患者就診的順序建立管理檔案，統(tǒng)一記錄一般臨床資料、隨訪聯(lián)系方式等。
(3)建立識(shí)別近期心力衰竭復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后的試驗(yàn)與評(píng)估方法并予以危險(xiǎn)分層，分別從目標(biāo)設(shè)定、制訂運(yùn)動(dòng)處方、體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間等方面開展。
(4)分階段個(gè)體化康復(fù)治療，利用系統(tǒng)康復(fù)手段改善心血管患者的功能狀態(tài)和預(yù)后，增強(qiáng)治療療效，提升社會(huì)適應(yīng)能力，同時(shí)保障有氧運(yùn)動(dòng)，開展耐氧訓(xùn)練并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性。
(5)通過系統(tǒng)評(píng)估，識(shí)別患者誘發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，建立相應(yīng)的多策略方法幫助其矯正或預(yù)防心力衰竭高危因子。
(6)根據(jù)患者的文化程度及理解能力，因地制宜地交流，以真摯態(tài)度和誠(chéng)懇的語言給予鼓勵(lì)，掌握良好的溝通技巧，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、恐懼的心理。
(7)制訂詳盡的護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，包括每日進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間、服藥名稱和時(shí)間、藥物不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者采用漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，增加適當(dāng)?shù)男蓍e娛樂互動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。
(8)實(shí)施分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度的措施，做好患者出院后的社區(qū)康復(fù)支持、家庭康復(fù)、社會(huì)生活能力康復(fù)指導(dǎo)，并定期監(jiān)測(cè)康復(fù)效果。
(9)以心臟康復(fù)醫(yī)師為核心，建立護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和社會(huì)工作者等多方位的合作激勵(lì)與保障措施。整體綜合干預(yù)時(shí)間持續(xù)1年，分別要求患者定期來醫(yī)院復(fù)診做全面檢查。
1.4 評(píng)價(jià)方法
1.4.1 問卷調(diào)查和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)測(cè)定
采用自制的問卷《綦江區(qū)人民醫(yī)院慢性心力衰竭患者康復(fù)問卷調(diào)查》分別評(píng)估兩組患者對(duì)慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握情況、心力衰竭發(fā)生的次數(shù)、間隔時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。同時(shí)應(yīng)用SF-36量表分別從生理功能(PF)、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)和健康變化(HT)9個(gè)維度和36個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，總得分100分，得分越高說明生存質(zhì)量越高。
1.4.2 心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)檢測(cè)
采用日本Chest公司提供的AC-33型肺功能分析儀測(cè)定兩組患者用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大肺活量(VCmax)和最大通氣量(MVV)的變化水平。同時(shí)，運(yùn)用美國(guó)惠普IE33型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者的左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)、左心室收縮期末容量(LVESV)、左心室舒張期末容量(LVEDV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化水平。
1.4.3 NT-proBNP水平檢測(cè)
采集兩組患者清晨空腹靜脈血液，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)-雙抗體夾心法測(cè)定血清標(biāo)志物NT-proBNP的變化水平，試劑由光景生物科技(蘇州)有限公司生產(chǎn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);干預(yù)前后的組內(nèi)比較利用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，兩組間比較應(yīng)用χ2 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 干預(yù)前后兩組患者慢性心力衰竭情況比較
干預(yù)后兩組患者心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握率、去除高危因素重要性的知曉率均有一定的增加，但康復(fù)組較干預(yù)前顯著升高(P<0.05)，對(duì)照組與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05);而且，康復(fù)組患者心力衰竭發(fā)生次數(shù)和間隔時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);而兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較
干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH和HT 9個(gè)維度的評(píng)分均顯著升高(P<0.05);而且，康復(fù)組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)得分值的增加幅度較對(duì)照組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 干預(yù)前后兩組患者心功能指標(biāo)比較
盡管對(duì)照組患者干預(yù)后心功能指標(biāo)LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV和LVEF均較干預(yù)前有所升高，但干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而康復(fù)組LVESV、LVEDV 和LVEF均較干預(yù)前明顯增加，且3項(xiàng)指標(biāo)的水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);lvedd和lvesd干預(yù)前后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
2.4 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)和NT-proBNP水平比較
干預(yù)后兩組患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC、VCmax均較干預(yù)前升高，但是干預(yù)前后兩組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且兩組間比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而康復(fù)組患者M(jìn)VV的水平不僅較干預(yù)前明顯增高，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);另外，干預(yù)后兩組患者NT-proBNP水平均顯著下降，而且康復(fù)組的改變幅度較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。
3 討論
過去數(shù)十年，心肌梗死溶栓和介入治療技術(shù)的引進(jìn)以及各種新藥、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，大大地降低了急性心血管疾病患者的病死率，對(duì)急性心臟事件的處理成功率大為提高。然而，慢性心血管疾病(如慢性心力衰竭等)的發(fā)病率、病死率卻并沒有得到改善，且這些患者的生存狀況堪憂。
我國(guó)有限的醫(yī)療資源往往大量地投入在患者的反復(fù)住院、支架植入、甚至是心臟移植等方面，而對(duì)相關(guān)康復(fù)治療方面的投入?yún)s十分不足，造成了心血管疾病重治療、輕預(yù)防、無康復(fù)的狀況。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本研究探索了心臟康復(fù)模式對(duì)慢性心力衰竭患者的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者的心力衰竭相關(guān)知識(shí)知曉率、危害因素重要性知曉率、復(fù)發(fā)次數(shù)、間隔時(shí)間等均明顯改善，而且對(duì)心功能和肺功能的恢復(fù)和增強(qiáng)也有一定的幫助。重要的是，該康復(fù)模式極大地提高了慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量水平。分析本研究取得良好預(yù)期效果的原因主要有以下幾點(diǎn)：
(1)分別從身體、心理、社交、情感、性生活以及職業(yè)等多方面入手，幫助患者恢復(fù)到最佳狀態(tài)，充分調(diào)動(dòng)了患者的積極性和主動(dòng)性，發(fā)揮心臟病專家、護(hù)士、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)治療師、職業(yè)治療師、心理醫(yī)生等多角色的幫扶作用。
(2)個(gè)性化地幫助患者進(jìn)行生活方式管理，包括戒煙限酒、開運(yùn)動(dòng)處方、調(diào)節(jié)飲食、保持良好的睡眠習(xí)慣等，從行為方式上督促患者形成主動(dòng)預(yù)防、治療疾病的價(jià)值觀。
(3)開展“雙心”門診，一方面對(duì)慢性心力衰竭患者器質(zhì)性的心臟病變進(jìn)行診治，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù);另一方面，從心理層面徹底消除患者對(duì)疾病的焦慮和恐懼情緒。
(4)實(shí)現(xiàn)藥物的個(gè)體化使用，提高依從性，并對(duì)生活質(zhì)量水平予以指導(dǎo)性改善，幫助患者找回自我，找回自信，并定期隨訪檢測(cè)，形成固定流程，建立全程關(guān)愛模式。
本研究中發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者的肺功能指標(biāo)僅MVV明顯優(yōu)于對(duì)照組，而其他指標(biāo)與對(duì)照組比較并無顯著差別;重要的是，與干預(yù)前相比，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC和VCmax均沒有明顯變化，該結(jié)果一方面表明心臟康復(fù)模式中僅采用運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)性鍛煉的方式對(duì)于幫助患者增強(qiáng)肺功能的作用并不顯著，另一方面也提示，可以采取其他綜合措施，如藥物或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)干預(yù)等方式進(jìn)一步增強(qiáng)患者的肺功能，這一理念在國(guó)外臨床中也有部分應(yīng)用報(bào)道，且有待深入論證。
在心功能檢測(cè)指標(biāo)方面，研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)康復(fù)組心臟形態(tài)指標(biāo)LVEDD 和LVESD干預(yù)前后無明顯變化，而反映心輸出量等泵血功能的指標(biāo)則均明顯改善，這可能與研究隨訪的時(shí)間較短有關(guān)，心臟僅出現(xiàn)功能的康復(fù)，而組織結(jié)構(gòu)上的恢復(fù)仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察加以證實(shí)。NT-proBNP水平一直都被認(rèn)為是反映心臟功能和心血管疾病的良好血清生物標(biāo)志，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)組NT-proBNP水平的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示NT-proBNP具有指示康復(fù)療效的作用，也說明NT-proBNP水平對(duì)心臟損傷的識(shí)別效應(yīng)較其他組織病理學(xué)指標(biāo)更為靈敏，這一結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本一致。
綜上所述
本研究結(jié)果顯示心臟康復(fù)模式可明顯提高慢性心力衰竭患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，提高生活質(zhì)量，改善患者的心肺功能和NT-proBNP水平。
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