金 匱 要 略從 寒 熱 論 治 瘀 血 組 方 解 析
張國 鐸
東漢張仲景在《金匱要略》 中 對瘀血證的 證候特點、 病因病機、治則治法有著十分豐富 的論述， 創(chuàng)制的１０余首活血化瘀方配伍精當、 療效可靠， 為 古今臨 床醫(yī)家所習(xí) 用和效仿， 奠定了 后世瘀血學(xué)說形成和發(fā)展的深厚基礎(chǔ)。 仲景對瘀血的 證治， 倡 導(dǎo) 瘀有寒 熱 之別， 主張溫通、清化各為其治， 從寒論治注重溫通與酒行， 從熱論治瘀血則以泄熱滋養(yǎng)并重。
１ 血得寒則凝結(jié)成瘀， 活血注重溫通與酒行
１． １ 寒 傷血積， 主以 溫經(jīng)活血 《素問?調(diào)經(jīng)論》 云：“寒獨留則血凝泣， 凝則脈不通?！薄端貑?舉痛論》 云：“寒氣客， 則脈不通?！闭f 明瘀血除可由 氣 機阻滯不通引 起外， 寒邪直中經(jīng)絡(luò)亦是瘀血形成的途徑之一。 這是因為寒為陰邪， 寒 主收引， 其性凝滯， 寒邪 侵 襲， 著于血脈， 一方面可使血脈收引 攣縮， 血脈拘攣則血流不暢， 另一方面又可使血液凝滯， 血行緩慢留而成瘀。其癥見腹中冷痛、 四肢不溫、經(jīng)期延后或兼夾血塊、 舌質(zhì)紫黯等。 治 宗寒 則 熱 之之則， 用 溫經(jīng)活血法以 主之， 如《素問?調(diào)經(jīng)論》 云：“ 血氣 者， 喜溫而惡寒， 寒 則氣不能流， 溫則消而去之?！?/p>
《金匱要略》 中以溫經(jīng)湯為溫經(jīng)活血方的代表。 其方以吳茱萸、桂枝、 生姜溫經(jīng)散寒暖血， 當 歸、 川芎、 芍藥、牡丹皮、阿膠養(yǎng)血和血行瘀， 合人參、 半夏、 麥冬， 主治胞宮 虛寒， 瘀血內(nèi) 停所致的崩 漏、 月 經(jīng)不調(diào)、 不孕 證等。 其證為 曾 經(jīng)半產(chǎn)， 沖 任不固， 且惡血留 于少 腹不去， 凝結(jié) 成瘀， 如《婦 人雜 病篇》 之“ 血寒 積 結(jié)， 胞 門 寒傷， 經(jīng)絡(luò)凝堅”， 為虛寒與瘀血夾雜， 故其方不專事于逐瘀， 而以溫經(jīng)養(yǎng)血和血之劑， 使瘀血得溫則行。
《金匱》 溫經(jīng)湯 被后 世稱為 大溫經(jīng)湯， 在《校注婦人良方》 中載有小溫經(jīng)湯， 以桂心散寒， 當歸、 川芎、芍藥、蓬術(shù)、 牡丹皮養(yǎng)血行瘀， 合人參、 牛膝， 主治“ 寒氣客于血室， 以致氣血凝滯， 臍腹作痛”， 與此方類同， 只是活血化瘀之功較著， 而溫養(yǎng)氣血之力 不濟。 《和劑局方》 亦載有溫經(jīng)湯， 藥物組成與此方大體相同， 但以生姜后下， 空心食前熱服， 取其辛散之性， 更加強溫經(jīng)散寒之力。 葉天士對“ 陰 邪聚絡(luò)” “ 寒入絡(luò)脈”之絡(luò)瘀病證， 用“ 辛溫通絡(luò)法”治療， 善用高良姜、肉桂、 桂枝、篳撥、延胡索、 當歸、五靈脂等辛香溫絡(luò)活血之藥。 王清任提出“ 血受寒則凝結(jié)成塊”， 對于寒凝血瘀之少腹結(jié)塊、 痛經(jīng)、月 經(jīng)不調(diào)， 創(chuàng)制少腹逐瘀湯， 以小茴香、 干姜、 肉桂溫經(jīng)散寒， 配伍歸、 芎、 芍、 延胡索、 沒藥等活血化瘀止痛之品， 收溫經(jīng)活血之效。 晚清名 醫(yī)張仲華更是立配匙丸方， 以肉 桂、 細 辛兩味大辛大熱 之藥治療產(chǎn)后“ 瘀露未暢， 臍下陣痛”。
１． ２ 酒煎酒服， 辛散以行血氣 酒為米、 麥、 黍、 高粱等的穎果和曲釀成的 一種 飲料， 味辛、 甘， 性大熱， 具有氣味剛烈， 辛竄善走的特性， 善開寒痹， 通經(jīng)絡(luò)之凝瘀。 班固在《前漢書?食貨志》 中稱 其為 百藥之長， 在《內(nèi) 經(jīng)》 中也 用 酒治 療寒 痹， 如《靈樞?壽夭剛 柔》 云：“ 寒之為病也， 留 而不去， 時痛不仁， …… 用淳酒二十升， 蜀椒一升， 干姜一斤， 桂心一斤， 凡 四種， 皆 咀， 漬酒中， ……以熨寒痹所刺之處?！薄侗静萜穮R精要》 載其能“ 通血脈， 厚腸胃”，《本草徵要》 載其“ 通血脈而破結(jié)， 少飲則活血行氣?！笨梢娋谱鳛?藥物， 有溫通活血的功用。
仲景對酒的運用較為 廣泛， 如 以酒煎藥、 酒服丸散、 酒制藥物等。 《金匱要略》 活血化瘀方中使用的主要是清酒， 取其溫通行血之性， 見于鱉甲煎丸、 大黃蟲丸、 當歸芍藥散、抵當湯、 下瘀血湯、土瓜根散、 紅藍花酒等方中。
鱉甲煎丸， 以清酒浸煅灶下灰， 與鱉甲同煮， 使之如膠漆， 后納諸藥煎為丸， 更增鱉甲活血軟堅的作用；
抵當湯中大黃以酒浸用于瘀血重癥， 朱丹溪云： “ 酒亦大黃之舟楫也?！笨芍平簏S， 意在增強其蕩滌破逐瘀血之力； 紅藍花酒方中 用酒煎紅花， 功 可辛溫行血止痛， 使血行則風(fēng)自 滅， 主治婦人腹中血氣刺痛； 下瘀血湯則為蜜 酒同 煎方， 先以 大黃、 桃 仁、 蟲 煉蜜 為丸， 約束其勇 猛之性以 防重傷中焦 胃氣， 以酒引 藥使其趨于血分， 破血逐瘀而下干血； 大黃蟲丸、 當歸芍藥散、 土瓜根散均以酒送服其藥， 亦是取其善行藥勢，以助活血行瘀之意。 除了 以上各方外， 清酒還見于當歸散、 白 術(shù)散等方劑中， 均為活血之用。
以酒入藥， 無論是炮制之用， 或是釀制藥酒之用，均為歷代醫(yī)家重視， 并將其用廣為引 申。 如王好古在《湯液本草》 中云： “ 酒能行諸經(jīng)不止， 與附子相同?！笨梢娋频臏赝ㄖ?。 《婦 人大全良 方》 中 以 酒為 藥之方特多， 如烏藥散以“ 熱酒調(diào)下”， 琥珀散以“ 溫酒調(diào)下”，蠲痛散以“ 鹽酒下”， 沒藥散以“ 童便酒調(diào)下”等， 均 為活血行血之用。 至李時珍著《本草綱目》 ， 更是對酒深有研究， 如 將酒分為燒 酒、 淡酒、 薄酒、 生酒、 熟 酒、 酥酒、 陳酒等， 甚至有葡萄酒的記 載。 記 述的酒制藥物方法也很多樣， 如酒蒸、 酒炒、酒淬、 酒拌、酒化、 酒灑、酒腌……等等， 可謂用酒之集大成者。當代醫(yī)者運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗技術(shù)對酒制藥物的研究也證明， 當歸、 川芎等活血化 瘀藥以 酒提取或炮制后， 其發(fā)揮抗血小 板聚集、 抗血栓形成 等作用的成分如阿魏酸、川芎嗪等含量明顯增高。 但目 前臨床除了 用酒炮制藥物外， 以酒入藥煎或以酒服藥的用法已較少見。
２ 血得熱則煎熬成瘀， 活血以泄熱滋養(yǎng)并重
２． １ 因熱致瘀， 當清泄其熱 一般而言， 內(nèi) 傷瘀血多由氣滯漸進而成， 但《金匱要略》 于肺癰病 中提出“ 熱之所過， 血為之凝滯”的致病路徑， 揭示出了 瘀血的另一種病理過程。 從書 中同 為癰膿病 的 腸癰的治 療可以看出， 這種因熱所致之瘀可見于熱毒之邪在局部壅結(jié)， 使局部血敗肉腐， 而成癰化膿之變。 因起病急驟，病勢急迫， 故多以清熱解毒、 活血行瘀為法， 以直折病勢。
從其代表方大黃牡丹湯及后世在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制的《千金》 葦莖湯的 功 效組成 來看， 二方皆為 治 癰主方， 均以瓜子仁、 桃仁化瘀排膿；“ 六腑以通為用”， 故腸癰方中尚有大黃、 芒硝以 推導(dǎo) 腸腑， 蕩滌瘀熱 從腸道而出， 并以牡丹皮涼血活血； 肺癰病位在臟， 五臟以藏為本， 故以葦莖清解熱 毒。 應(yīng)引 起注意的 是， 這種配伍更與熱毒的輕重、病理因素的側(cè)重有關(guān)。癰膿病 為 熱 毒結(jié)于臟腑， 使局 部血敗肉 腐而成瘀。 但若熱入于血分， 或傷津耗液， 血液黏滯， 或灼傷脈絡(luò)， 血行不利， 或迫血妄行， 血不歸經(jīng)， 均可成瘀； 又或本有瘀血， 熱邪可與瘀血互結(jié)為患， 其癥可見壯熱、譫語如 狂， 出血等。 其治 療當 泄其實 熱， 下 其瘀血。
仲景立抵當湯為其代表方。 抵當湯于《傷寒論》 及《金匱要略》 兩書中均 有記 載， 其治 為瘀熱 在里所致發(fā)狂及婦人經(jīng)水不利下等證， 以 大黃瀉熱 導(dǎo)瘀， 桃仁活血行瘀， 水蛭、 虻蟲性寒入血絡(luò)涼血破血逐瘀。受仲景泄熱活血法影 響最大的 當 屬溫病學(xué) 說血分證的論治思路。 唐?孫思邈繼承并突破了 張仲景治療熱瘀證的下瘀血法， 創(chuàng)制了 犀角地黃湯， “ 治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi) 蓄血者， 及鼻衄、 吐血不盡， 內(nèi)余瘀血， 面黃， 大便黑， 消 瘀血方?！狈接孟?、 生地黃涼血清熱養(yǎng)陰， 芍藥、 牡丹皮涼血散瘀。 后 人更是將熱瘀的病因外延到溫邪、 火邪、 溫疫毒邪 等， 如《圣濟總錄》 云：“ 毒熱 內(nèi) 瘀， 則變?yōu)?瘀血?！薄夺t(yī) 林改錯》 云：“ 受瘟疫至重， 瘟毒在內(nèi) 燒 煉其血， 血受燒 煉， 其血必凝” “ 血受熱則煎熬成塊?！辈C方面，《溫疫論》 稱： “ 熱更不泄， 搏血為瘀?！薄稖?zé)岱暝?云： “ 熱附血而愈覺纏綿， 血得熱而愈形膠固?！比~天士則提出了 溫?zé)岵崛胙值闹?療原 則： “ 入血就恐耗血動 血， 直須 涼血散血?！辈⒍嘤蒙攸S、 牡丹皮、阿膠、 赤芍等藥。 于邪熱迫血外溢之證， 柳寶詒認為： 如只投用涼血止血之品，“ 以致血雖止， 而上則留 瘀在絡(luò)， 下 則留 瘀在腸， 甚至留瘀化熱”， 宜伍用活血散瘀之品。
２． ２ 瘀而傷陰 生熱， 當 滋養(yǎng)其陰 瘀血停 積日 久的另一種轉(zhuǎn)變是因瘀而生熱。 熱可由陰傷所生， 因瘀則新血不生， 且血溢脈外亦可成瘀， 陰血不足， 久而虛陽外浮， 變生瘀熱之證。 瘀則營血虧耗， 血行愈滯； 熱則耗液傷津而漸成勞損， 損 則浮陽更越而愈熱， 故瘀血化熱， 多兼有陰 血不足之象， 其癥可見 發(fā)熱、 形 體羸瘦、 唇口 干燥、手足煩 熱等， 其治 宜清滋潤 養(yǎng)。 《金匱要略》 活血化瘀方中雖 無 一方以此 法為 主而立， 但許多方劑均寓潤養(yǎng)之意于緩消破逐中， 如大黃蟲丸、鱉甲煎丸、 王不留行散、溫經(jīng)湯等方。大黃蟲丸證為虛勞氣血不行而瘀血內(nèi) 停， 新血不生而漸成干血勞， 其瘀久必生熱， 故配伍干地黃、 芍藥和黃芩滋陰 養(yǎng)血清熱，《金匱要略心 典》 載喻昌 言曰： “ 兼入瓊玉膏補 潤之劑尤 妙。”可謂 恰切 ！ 鱉甲 煎丸證本屬瘧病， 有寒熱之性， 而久積成瘧母， 必有陰血不足， 故用阿膠、芍藥養(yǎng)血， 黃芩清熱； 王不留 行散證為外傷金瘡所致， 經(jīng)脈斷傷， 津血必失， 其治于活血止血止痛之余， 又配伍芍藥、黃芩清熱養(yǎng)陰； 溫經(jīng)湯證為婦人半產(chǎn)， 瘀血不去而阻于胞宮， 致漏下數(shù)十日 不止，其陰血耗損之象昭然， 陰虛則生內(nèi) 熱， 其癥已見發(fā)熱、手掌煩熱等， 故于溫經(jīng)散寒活血中配伍阿膠、芍藥、 麥冬等清潤滋養(yǎng)之品。 以上諸方證均為瘀血停積化熱，或陰血不足而生熱， 以 潤 養(yǎng)之品佐助， 與 前條大黃牡丹湯、 抵當湯等方證因熱 致瘀， 熱瘀互結(jié) 而用硝、 黃、牡丹皮等品， 截然不同。
瘀血久積傷陰化熱， 漸成勞損之病，《風(fēng)勞臌膈四大證治》 指出： “ 血瘀則營 虛， 營 虛則 發(fā)熱。”唐容川 指出： “ 瘀血凝滯， 為火氣所熏， 則為干血， 其證必見骨蒸癆熱?！睆堝a純認為婦 人經(jīng)閉 或產(chǎn) 后惡露不盡結(jié)成 瘕， 可致“ 陰虛作熱， 陽虛作冷， 食少勞嗽， 虛證沓來”，立理沖湯主之， 其方以黃芪、 黨 參、 白 術(shù)、 山藥大補 元氣， 三棱、莪術(shù)活血行瘀， 配伍天花粉、知母清熱生津，又主治“ 室女經(jīng)閉血枯” “ 男子勞瘵”等。
２． ３ 瘀血積 而化 熱， 當 下 其瘀熱 《靈樞?癰疽篇》云： “ 營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中， 則血泣而不行。 不行則衛(wèi)氣從之而不通， 塞遏不得行， 故熱。”可見瘀血化熱， 除了 因傷陰動血， 虛陽 外 浮而生外， 也 可蓄積 而生， 如《金匱要略》 提出的“ 病 者如熱 狀， 煩滿， 口 干燥而渴，其脈反無熱， 此 為陰 伏， 是瘀血也”。 病 者自 覺有熱，且煩而口 干渴， 但診脈并無熱象， 可知熱不在氣分， 而在血分， 為瘀血郁積久而生熱， 此與陰傷之熱不同， 而純?yōu)閷嵶C。 其治當求本溯源， 但去其瘀， 熱自 可退， 故《金匱要略》 立“ 是瘀血也， 當下 之”之法， 文中僅有法而并未立方， 但《醫(yī)宗 金鑒》 、《金匱要略釋義》 等注本均認為當用抵當湯、下瘀血湯之類。
當代國 醫(yī)大師周 仲瑛等通過長期 的臨床觀察和實驗研究， 系統(tǒng)地 提出 了“ 瘀熱相 搏證”理論， 認為瘀和熱兩種病理因素互相搏結(jié)， 可形成具有新的特質(zhì)的復(fù)合病理因素， 而瘀和熱之間膠結(jié)和合， 互為因果，終使瘀熱互相影響， 導(dǎo) 致病 情進一步復(fù)雜 多 變； 并總結(jié)出瘀熱的不同分證及證治方藥， 極大地豐富 了 仲景的瘀熱學(xué)說。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將瘀血蓄積而生之熱稱為“ 吸收熱”， 可見于癌腫、 腦出 血、 心肌梗死、 手術(shù)后等病。 癌組織缺血壞死產(chǎn)物、心肌壞死及機體對滲出的物質(zhì)進行吸收而引 起發(fā)熱， 均為吸收熱。 其治療當以祛除瘀血為要， 兼以清熱。
