心電圖與電生理聯(lián)盟基礎(chǔ)板塊

十四期

第一題:

一例88 歲男性，有I 型糖尿病、高血壓病史和60 年的吸煙史，因勞力性呼吸困難、體重增加10 磅就診家庭醫(yī)生。體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、雙肺濕羅音和足踝部水腫。心臟彩超檢查提示多處室壁運(yùn)動(dòng)異常伴部分室壁運(yùn)動(dòng)消失以及左室射血分?jǐn)?shù)為25%。

可能的心電圖診斷是什么？后續(xù)的治療建議？

解析：竇性心動(dòng)過緩；一度房室阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。陳舊性側(cè)壁、前壁心尖部和前外側(cè)壁心肌梗（MI）死；陳舊性下壁MI，陳舊性后壁MI，逆鐘向轉(zhuǎn)位（移行提前）。

心臟節(jié)律規(guī)整，頻率為46 次/分。每一個(gè)QRS 波之前均有一個(gè)P 波，PR 間期固定（0.22s）。P 波形態(tài)正常。這是正常竇性心律伴I 度房室阻滯。

QRS 時(shí)限輕度延長（0.11s）。V1 導(dǎo)聯(lián)R′波及V5-V6 導(dǎo)聯(lián)較深的S 波，提示右心室傳導(dǎo)延緩。這是室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。電軸正常，位于0°～+90°之間（Ⅰ和aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波直立），QT/QTc 間期正常（460/400ms，校正延長QRS 波時(shí)限后為430/380ms）。

Ⅰ、aVF 和V3-V6 導(dǎo)聯(lián)可見明顯的Q 波，診斷為陳舊性側(cè)壁、前壁心尖部和前側(cè)壁心肌梗死（MI）。Ⅱ、Ⅲ和aVF 導(dǎo)聯(lián)也有明顯Q 波，診斷為陳舊性下壁MI。最后，V1 導(dǎo)聯(lián)有一高大R 波；同時(shí)伴有下壁心肌梗死，提示后壁心肌梗死。伴隨V1 導(dǎo)聯(lián)高大R 波，V2 導(dǎo)聯(lián)也有一高大R 波，也同樣是因后壁MI 所致。然而，這也可能是逆鐘向轉(zhuǎn)位或移行提前所致。這是因?yàn)樗矫骐娸S偏移及從膈肌下觀察心臟成像所致。電軸逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，左室心電向量提前出現(xiàn)且在右胸導(dǎo)聯(lián)明顯（例如V2 導(dǎo)聯(lián)高大R 波）。V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。其病因尚不明確。它可能實(shí)際代表正后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V8 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低或早期復(fù)極。

該患者有多部位陳舊性心肌梗死。其結(jié)果是，心臟收縮功能明顯降低引發(fā)心力衰竭。心電圖上未見活動(dòng)性心肌缺血的證據(jù)，故臨床治療的重點(diǎn)應(yīng)在于糾正心力衰竭，包括使用利尿劑減少容量負(fù)荷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及長效β受體阻滯劑降低心臟后負(fù)荷。目前有學(xué)者提出明確缺血性心肌病患者存在可變的冬眠心肌十分重要，如果確實(shí)有存活心肌，則血運(yùn)重建治療將有助于改善心功能。然而，晚近的一項(xiàng)研究（STICH）結(jié)果顯示與藥物治療相比，血運(yùn)重建治療并不改善患者預(yù)后，故通過影像技術(shù)明確并無裨益。對于該患者，伴有心肌纖維化及運(yùn)動(dòng)消失的多部位心肌梗死，血運(yùn)重建治療亦不能恢復(fù)心臟功能。

第二題：

一例88 歲女性因出血和眩暈被收入重癥監(jiān)護(hù)室。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血性胃潰瘍并進(jìn)行鉗夾治療。她的紅細(xì)胞容積為19，因此輸注了4 個(gè)單位的紅細(xì)胞。

可能的心電圖診斷是什么？發(fā)生這種改變可能的原因是？

解析：正常竇性心律，上斜型及水平型ST 段下移

心臟節(jié)律規(guī)整，頻率為86 次/分。每一個(gè)QRS 波群前均有P 波，PR 間期固定（0.16s）。

I、II、aVF 和V4-V6 導(dǎo)聯(lián)P 波直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)P 波倒置。這是正常竇性心律。

QRS 波時(shí)限正常（0.08s），電軸左偏，在0o到-30o之間（I、II 導(dǎo)聯(lián)QRS 波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)QRS 波倒置）。QT/QTc 間期正常（360/420ms）。V1 至V6 導(dǎo)聯(lián)R 波遞增正常。下壁（II、III 和aVF）和前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（V3-V6）可見J 點(diǎn)和ST 段下移。V3-V4 導(dǎo)聯(lián)可見ST 段上斜型下移約3mm，II、III、aVF 和V5-V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型下移最多達(dá)7mm。aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高實(shí)際為ST 段下移。

該患者有彌漫性ST 段下移，可能提示廣泛的缺血。由于此前并無任何心臟相關(guān)癥狀，缺血無疑是因嚴(yán)重貧血而惡化（需氧增加性缺血）。該患者可能本身患有嚴(yán)重的冠脈固定狹窄，在急性失血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化下出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。對這種缺血的初始治療包括輸血和補(bǔ)充容量，隨后進(jìn)行內(nèi)鏡下或外科手術(shù)治療活動(dòng)性出血性消化潰瘍。