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編者按

通過(guò)心電圖能否判斷心力衰竭存在，這一話題具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，相關(guān)研究鮮有報(bào)道。山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈衛(wèi)濱教授結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，就心電圖提示心力衰竭的問(wèn)題，首次提出了r波遞增不良新概念--'掉頭'現(xiàn)象，并提出了'掉頭延遲'、'掉頭遲鈍'等規(guī)律，填補(bǔ)了該領(lǐng)域空白，有助于鑒別心源性或肺源性呼吸困難，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，對(duì)于廣大臨床工作者診斷心力衰竭具有重要的參考價(jià)值。本文將講述右心功能不全的心電圖表現(xiàn)。

右心功能不全的心電圖表現(xiàn)

右心功能不全與左心功能不全的病理學(xué)基礎(chǔ)不同，所以二者心電圖特征截然不同，不能用r波遞增不良特征診斷右心功能不全，即不符合新概念心電圖'掉頭'現(xiàn)象的規(guī)律。但由于右心功能不全與左心功能不全都具有相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，心力衰竭發(fā)生時(shí)均符合Frank-Starling 機(jī)制，NT-proBNP均可以升高。右心功能不全的心電圖特征往往具有右心室肥大的表現(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合四個(gè)病例探討右心功能不全的心電圖特點(diǎn)。

例1，患者男性，54歲，因胸悶、氣喘4年，加重6天于2014年9月4日入院。患者4年前因胸悶、氣喘曾在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），診斷為肺栓塞，肺高壓。

入院當(dāng)天檢查：脈搏95次/分鐘，血壓105/80 mmHg。雙側(cè)頸靜脈怒張，雙下肢中度壓陷性水腫，NT-proBNP為2891.8 pg/ml，肌鈣蛋白T濃度為0.3 ng/ml。心電圖（圖1）示心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB），R_V1+S_V5=2.5 mV，提示右心室肥大。2014年9月18日超聲心動(dòng)圖提示右心室肥大，右心室前后徑42 mm，LVEF 87%，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）96 mmHg，心包積液。

出院診斷：慢性栓塞性肺高壓，右心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)（WHO功能分級(jí)），CRBBB。

圖1. 例1患者的心電圖。

例2，患者女性，55歲，因陣發(fā)性胸悶、氣喘2年，加重10余天于2013年10月24日入院?；颊?位直系親屬均因肺動(dòng)脈高壓死亡。體檢：脈搏97次/分鐘，血壓140/80 mmHg。雙側(cè)頸靜脈怒張，雙下肢輕度壓陷性水腫。心電圖（圖2）：不完全性RBBB，R_V1+S_V5=0.8 mV，提示可能存在右心肥大。入院第2天NT-proBNP 為1541.7 pg/ml，超聲心動(dòng)圖提示右心室肥大（右心室前后徑37 mm），LVEF 57%，sPAP估測(cè)86 mmHg。入院第4天CTPA未見(jiàn)肺血管血栓影，肺動(dòng)脈干略粗。

出院診斷：家族性肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)（WHO功能分級(jí)）。

圖2. 例2患者的心電圖。

例3，患者女性，75歲，肺栓塞，右心衰竭。因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘1年，加重3天于2015年11月3日入院。體檢：CTPA診斷肺栓塞。超聲心動(dòng)圖右室前后徑26 mm，左室內(nèi)徑31 mm，右心房51 mm×48 mm，LVEF 69%，估測(cè)sPAP132 mmHg，右心增大，肺高壓；NT-proBNP為916.8 pg/ml，D- 二聚體0.81 μg/ml；心電圖（圖3）示心電軸右偏，S_IQ_ⅢT_Ⅲ，肺性P波，R_V1+S_V5=1.4 mV，右心室肥大，沒(méi)有掉頭現(xiàn)象。

本例應(yīng)注意：雖然本圖V₁～V₆呈現(xiàn)rS波，但R/S接近或等于1，遠(yuǎn)離了本文提出r波遞增不良的新概念，對(duì)于診斷左心功能不全價(jià)值不大。此外還應(yīng)注意的是，慢性肺源性心臟病患者表現(xiàn)為右心衰竭時(shí)，心電圖可以表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V₁～V₆均可以表現(xiàn)為r遞增不良，但沒(méi)有掉頭現(xiàn)象，如例4。

圖3. 例3患者的心電圖。

例4，患者女性，74歲，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，右心衰竭。入院檢查：超聲心動(dòng)圖左心房前后徑24 mm，右室前后徑35 mm，左室前后徑36 mm，LVEF 63%，sPAP估測(cè)53 mmHg，右心增大；X線胸片提示慢性支氣管炎、肺氣腫；NT-proBNP為1418.8 pg/ml；心電圖（圖4）示心電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)V₂～V₅QRS波群轉(zhuǎn)位異常，但沒(méi)有'掉頭'現(xiàn)象。

圖4. 例4患者的心電圖。

這類心電圖反復(fù)描記若始終未出現(xiàn)'掉頭'現(xiàn)象，如V₆主波演變?yōu)橄蛏?，R波直立，則一般考慮為肺源性心臟病、右心衰竭（不屬于“掉頭”）；通過(guò)多次描記心電圖，這類少數(shù)無(wú)LBBB心電圖也可演變?yōu)?掉頭'，如V₆出現(xiàn)單向直立的高R波，或Rs波，則可判斷患者存在左心衰竭、或全心衰竭的可能（圖略）；實(shí)際上，無(wú)LBBB，也可以存在'掉頭失敗'。

右心功能不全心電圖特點(diǎn)

右心衰竭的患者心電圖往往伴有右心室肥大的表現(xiàn)，沒(méi)有'掉頭'現(xiàn)象。其他尚有心電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、順鐘向轉(zhuǎn)位等表現(xiàn)。r波遞增不良新概念心電圖不適用診斷右心功能不全。

專家簡(jiǎn)介

賈衛(wèi)濱，主任醫(yī)師，現(xiàn)任山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任、心導(dǎo)管室主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)、心血管病學(xué)分會(huì)第八屆肺血管病專業(yè)學(xué)組委員，泰山醫(yī)學(xué)院兼職教授、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院特邀訪問(wèn)學(xué)者，中國(guó)毒理學(xué)會(huì)會(huì)員。

善于診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內(nèi)科疾病。長(zhǎng)期工作臨床一線，扎根基層，對(duì)基層醫(yī)院心血管領(lǐng)域疾病防治工作做出了突出貢獻(xiàn)。先后開(kāi)展了擇期及急診冠脈造影及支架植入術(shù)、無(wú)創(chuàng)性肺動(dòng)脈栓塞診斷技術(shù)、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救新技術(shù)、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術(shù)等多項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目，提出了基層醫(yī)院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。最近提出了心電圖診斷心力衰竭的方法。

獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及聊城市科技進(jìn)步獎(jiǎng)各一項(xiàng)，山東省省級(jí)科研成果一項(xiàng)（第一位次），國(guó)家發(fā)明型專利1項(xiàng)，實(shí)用型專利2項(xiàng)。在長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議暨亞太心臟大會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)年會(huì)、東方心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)等大會(huì)擔(dān)任主持及大會(huì)發(fā)言多次，獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)年會(huì)大會(huì)發(fā)言優(yōu)秀論文獎(jiǎng)一次。在《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)循環(huán)雜志》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》等學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文60余篇，《中國(guó)循環(huán)雜志》優(yōu)秀作者。