李燕寧教授治療兒科疾病，療效顯著，本文總結(jié)了李燕寧教授基于古人治療小兒哮喘的方法、結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)而歸納出治療哮喘的七個特色，對臨床應(yīng)用具有較好的指導(dǎo)價值。
李燕寧教授在總結(jié)古人對于小兒哮喘治療特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納出“哮因痰成，發(fā)必達(dá)痰；哮時氣壅，務(wù)以清肅；哮有夙根，治當(dāng)培元；哮發(fā)突然，不忘平喘；哮久多郁，酌情疏肝；久哮多瘀，也須活血；哮為頑疾，多法合參”七條治療特點(diǎn)。
哮喘是小兒常見肺系疾病，是一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘疾患，臨床以發(fā)作時喘促氣急，喉間哮鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。本病包括西醫(yī)學(xué)所稱喘息性支氣管炎、嬰幼兒哮喘、兒童哮喘等，發(fā)病率有增加的趨勢，如治療不當(dāng)，長時間反復(fù)發(fā)作，會影響肺的功能，造成喘息持續(xù)，難以緩解，甚至終生不能控制或危及生命，給患兒及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此哮喘的治療及調(diào)護(hù)應(yīng)遵循及時適當(dāng)規(guī)范的原則。李燕寧教授長期從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病的研究，對小兒哮喘的治療有獨(dú)到見解，現(xiàn)就其治療小兒哮喘的特點(diǎn)分析如下。
1 哮因痰成，發(fā)必達(dá)痰
《癥因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，或外有時令之風(fēng)束其肌表，則哮喘之癥作矣?！毕牟±硪蛩匾蕴禐橹?。哮喘的發(fā)作期以邪實(shí)為要，可見患兒氣喘咳嗽，喉間痰吼哮鳴，痰常作為有形可見的病理產(chǎn)物而存在于各種證型之中，且臨床常根據(jù)痰之色、質(zhì)、量作為辨證的參考依據(jù)；遷延期風(fēng)痰內(nèi)著留而不解，咳喘減而未平，常見氣喘、喉間哮鳴久作未止，動則喘甚，痰既為致病因素又為病理產(chǎn)物，在遷延期發(fā)揮重要作用；緩解期以正虛為主，肺氣虛弱則停濕生痰，痰濁上貯，呼吸不利，常表現(xiàn)為哮喘時發(fā)時止，反復(fù)不已。因此無論在發(fā)作期還是遷延期乃至緩解期，痰作為核心因素貫穿哮喘病理過程的始終。
痰為水液代謝障礙的產(chǎn)物，其產(chǎn)生責(zé)之于肺脾腎三臟功能不足。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈沃餍兴?，對體內(nèi)津液的輸布、運(yùn)行及排泄有疏通調(diào)節(jié)作用，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，外邪犯肺或肺氣虛弱，肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則布散津液失職，聚而生痰。脾主運(yùn)化水谷及水液，為水液升降輸布之樞紐，小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，更易損傷脾胃，脾虛不運(yùn)則生濕釀痰。腎者水臟，主津液，腎之精氣的蒸騰氣化主宰水液代謝，小兒腎常虛，腎氣不足，不能溫煦蒸化水液，則水濕上泛為痰。
伏痰是哮喘發(fā)作的內(nèi)因，因此對于哮喘的治療，祛除痰邪尤為重要?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”《丹溪心法·哮喘》云：“哮喘必用薄滋味，專主于痰?！痹趯μ档闹委熒希瑧?yīng)謹(jǐn)遵調(diào)暢氣機(jī)、健脾燥濕的特點(diǎn)，辨證論治。痰為陰邪，得溫則宣化，因此在治療痰飲時應(yīng)適當(dāng)選用氣味輕薄升散溫和之品，以使陽氣振奮，氣機(jī)通暢，肺脾腎三臟功能恢復(fù)，杜絕生痰之源，則可使飲布痰消。
2 哮時氣壅，務(wù)以清肅
《素問·臟氣法時論》云：“肺苦氣上逆?！毕陌l(fā)生與各種病理因素導(dǎo)致的痰阻氣道，肺氣上逆有關(guān)。肺主宣發(fā)肅降，肺之宣發(fā)與肅降功能失職均可引起咳嗽，而哮喘尤與肺氣壅滯不降密切相關(guān)。肺居胸中，以清肅下降為順，肺中的痰濁異物有賴于肺之清肅而得以清除。若肺氣虛損，或腎失攝納，而致肺失肅降，則不僅其清除呼吸道痰濁異物之功能減弱，且因不能將上焦津液布散至中下二焦，津聚成痰，而見咳嗽喘促、喉間痰鳴等。臨床上運(yùn)用宣肺散郁調(diào)水道與降肺化痰通水道的方法治療津液病變的療效明顯?！兜は姆āご摗诽岢觥拔窗l(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的哮喘治療原則。哮喘因伏痰觸遇誘因而發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻于氣道，肺失宣降，常表現(xiàn)為喘促氣急，咳嗽痰多，喉間哮鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，張口抬肩，搖身擷肚，一派肺氣壅逆之象，故而治療哮喘時應(yīng)注重順應(yīng)肺之肅降功能，散邪、祛痰、降氣，使肺氣得以清肅，氣機(jī)暢達(dá)，則哮喘可平。哮喘緩解期咳喘已平，但病程日久，肺失衛(wèi)外，脾失運(yùn)化，腎失攝納，痰飲留伏，加之哮喘反復(fù)發(fā)作，肺之宣降失權(quán)，氣壅于肺，而致胸膈滿悶，氣息短促，稍有調(diào)護(hù)不當(dāng)，遭遇賊風(fēng)邪氣或內(nèi)傷飲食，便易復(fù)發(fā)，故而在調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟的同時，也應(yīng)酌情選用降氣之品，如苦杏仁、蘇子、枇杷葉、前胡、白前、白果等品，使壅塞之肺氣得以肅降。
3 哮有夙根，治當(dāng)培元
《景岳全書·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)，名哮喘。”《保嬰撮要·作喘》曰：“喘急之證，多因脾肺氣虛，腠理不密，外邪所乘，真氣虛而邪氣實(shí)者為多。”可見哮喘的內(nèi)因責(zé)之于伏痰，與肺脾腎三臟功能不足有關(guān)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，肺為嬌臟，不耐寒熱，邪氣犯肺，肺之宣發(fā)肅降失職，水液輸布障礙，易于凝液為痰。小兒脾常虛，加之飲食不知自節(jié)，易致脾氣受損，運(yùn)化水谷精微失司，則釀濕生痰，上貯于肺。小兒腎常不足，腎氣虛則不能蒸化水液，水濕上泛為痰；腎陰虛則煉津?yàn)樘?。若外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，或吸入花粉異味，或飲食不當(dāng)，則易觸動伏痰，壅阻肺氣，導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。哮喘反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則肺虛不能主氣，氣不化津，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而易受外邪侵襲誘發(fā)；脾虛不能運(yùn)化水谷精微，積濕生痰，上干于肺，而致肺氣升降失司；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，而致肺氣出納失職，故可見緩解期短氣，疲乏，常有輕度哮證，每遇誘發(fā)因素則喘促復(fù)現(xiàn)，持續(xù)不解，因此調(diào)治哮喘應(yīng)從肺脾腎三臟著手，使肺氣充盛，脾氣健運(yùn)，腎之陰陽平衡，則內(nèi)伏之痰飲可消，哮喘之夙根得除，而哮喘之發(fā)作可平，偏于肺脾氣虛者，宜健脾益氣、培土生金，常用人參五味子湯；偏于脾腎陽虛者，宜補(bǔ)腎固本，常用金匱腎氣丸。
4 哮發(fā)突然，不忘平喘
《外臺秘要·久咳坐臥不得方》曰：“久患?xì)馑?，發(fā)時奔喘，坐臥不得，并喉里呀聲，氣欲絕?！毕Ｔ诟惺芡庑盎蚪佑|異物異味等情況下突然被誘發(fā)，在急性發(fā)作期臨床可見患兒喘促倚息不得臥，肺金清肅之令不能下行，表現(xiàn)為病急標(biāo)實(shí)之象，若不迅速決斷，降氣平喘，則可因肺腎兩虛而又痰濁壅盛，不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，命門之火不能上濟(jì)于心，心陽受累，本虛邪實(shí)而發(fā)生喘脫之象。故治療當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，以治肺為主，旨在降逆平喘，以迅速恢復(fù)肺之肅降功能，防止疾病過程中陰陽離絕，出現(xiàn)喘脫危候。臨床可選用地龍、桑白皮、葶藶子、白果、鉤藤等藥物，并根據(jù)不同病情隨證配伍。由于痰飲內(nèi)伏，氣機(jī)壅滯，稍有調(diào)護(hù)失宜則易觸發(fā)哮喘，因此在哮喘的遷延期及緩解期，調(diào)治肺脾腎三臟以培其元的同時也應(yīng)適當(dāng)選用平喘藥物，以防止哮喘突然發(fā)作。
5 哮久多郁，酌情疏肝
《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝經(jīng)……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺?！备闻c肺經(jīng)脈相連，且均與氣血運(yùn)行密切相關(guān)，因而在生理病理上有緊密聯(lián)系。秦伯未先生指出：“治肺止咳，佐以調(diào)肝?！薄夺t(yī)學(xué)入門·喘》云：“驚擾氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘。”哮喘反復(fù)發(fā)作，患兒肺之宣發(fā)肅降功能失司，氣機(jī)不暢，加之哮喘發(fā)作時喘憋氣促易使小兒情緒緊張，或家長過度焦慮令患兒承受精神上的壓力，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá)。肝氣郁滯，津液失布，內(nèi)生痰濁，肝木橫克脾土，脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；憂思郁怒，肝氣郁結(jié)，或肺陰虧虛，肝火上炎犯肺，肺失清肅，或木火刑金，木叩金鳴而誘發(fā)咳喘；肝主疏泄，肝氣條達(dá)，則氣機(jī)通暢，肺氣也能宣肅得宜，若風(fēng)邪襲肺、肺氣郁滯、肝失疏泄、氣機(jī)郁滯，反過來又會影響肺氣宣降，形成肝郁氣逆，臨床常見刺激性、痙攣性咳嗽。調(diào)暢情志防治心理因素所誘發(fā)的哮喘方面具有極大的優(yōu)勢與潛力，調(diào)肝理肺法的運(yùn)用對哮喘癥狀的減輕、體征的緩解、加速疾病的治愈、減少復(fù)發(fā)等方面都具有重要的意義。治療哮喘時，應(yīng)酌情選用疏肝理氣藥，如柴胡、蟬蛻、鉤藤、青黛、郁金、川楝子等，意在使肝氣得疏，恢復(fù)一身之氣的正常升降出入，從而使痰飲得消，肺氣得降，咳喘自止。
6 久哮多瘀，也須活血
《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！本貌《嗵?，哮喘患兒肺脾腎三臟功能本不足，喘促日久，耗氣傷津，進(jìn)一步加重臟腑損傷，使氣血陰陽虧虛，無力鼓動血運(yùn)，滯而為瘀。因此哮喘患兒多伴見口唇紫紺，重者面色青滯，舌質(zhì)紫黯，表明哮喘與絡(luò)脈瘀痹有關(guān)。
哮喘的病理因素以伏痰為主，而痰飲的產(chǎn)生與氣血失調(diào)密切相關(guān)。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水?！彼疄檠w，二者并行而不悖，機(jī)體通過脈管內(nèi)外水液的交換而發(fā)揮血奉養(yǎng)全身之功能，因此血行不利，則水液運(yùn)行代謝失常，從而產(chǎn)生痰飲水濕，瘀血是哮喘遷延不愈的重要因素，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。
哮喘的發(fā)生每由外因觸動伏痰，痰阻氣道，肺之絡(luò)脈瘀閉而成。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，為氣血交會之所。氣為血之帥，血液在脈中運(yùn)行有賴于氣之推動作用，氣行則血行，氣滯則血瘀。哮喘反復(fù)發(fā)作，肺之宣肅失職，氣機(jī)不利，不能貫心脈而行血，易致脈絡(luò)瘀阻，瘀血產(chǎn)生，津液難行，聚而為痰；血為氣之母，血能載氣，又能養(yǎng)氣，氣依附于血中，有賴于血的運(yùn)載而周行全身，且氣的充盛及功能發(fā)揮依賴于血的濡養(yǎng)，哮喘易致機(jī)體瘀血產(chǎn)生，而體內(nèi)瘀血的產(chǎn)生又會進(jìn)一步加重氣滯，氣滯則津停，最終形成氣滯、血瘀、痰凝互為因果之惡性循環(huán)，使哮喘遷延難愈。因此，在治療哮喘時，也須適當(dāng)選用活血藥物，使瘀血得去，新血得生，痰飲得消，氣機(jī)得暢。由于哮喘患兒痰瘀相伴為患，因此在治療時應(yīng)兼顧合治，分消其勢，同時注意二者的主次關(guān)系，辨證施治?！毒霸廊珪ご佟吩疲骸肮バ皻庹撸毞治⑸?，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火，然發(fā)久者，氣無不虛……若攻之太過，未有不致日甚而危者。”小兒臟氣清靈，加之哮喘患兒臟腑功能不足，故而用藥不可過于峻烈，以免耗傷正氣，變生壞病，在加用活血藥的同時，注意調(diào)補(bǔ)固護(hù)五臟，使正氣得復(fù)，氣行則血行，瘀去則痰散。
7 哮為頑疾，多法合參
哮喘常反復(fù)發(fā)作，難以迅速根治，因而在治療時應(yīng)多法合參，中西醫(yī)結(jié)合，根據(jù)患兒的情況制定規(guī)范的治療方案，以控制哮喘發(fā)作，緩解臨床癥狀，減輕患兒及其家長的負(fù)擔(dān)。
西醫(yī)的多種輔助檢查手段如肺功能、皮膚試驗(yàn)、血清特異性IgE測定、血?dú)夥治龅葘ο純杭膊〉脑\斷、病情的判斷及治療具有重要意義，因此對于哮喘患兒在四診合參的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)選擇相應(yīng)的西醫(yī)輔助檢查手段以協(xié)助診療。
哮喘的治療應(yīng)遵循長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化的原則。在發(fā)作期應(yīng)快速緩解癥狀，抗炎、解痙、平喘，可選用糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、β2受體激動劑、氨茶堿、抗膽堿類藥物及免疫調(diào)節(jié)劑等進(jìn)行治療。對輕、中度患者，在應(yīng)用西醫(yī)規(guī)范治療的同時，配合中醫(yī)藥辨證施治，可達(dá)到增強(qiáng)療效及減少不良反應(yīng)的目的。重度或哮喘持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)為患兒在經(jīng)合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難。此時患兒喘促難解，多合并酸堿平衡紊亂，加之有的患兒難以灌服中藥，因而此期應(yīng)以西醫(yī)急救治療為主，予以氧療、β2受體激動劑、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等，同時可配合回陽固脫、益氣平喘的中藥進(jìn)行治療。若病情仍繼續(xù)惡化，則應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。緩解期，應(yīng)對每個患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行病情評估，根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療方案，堅持長期抗炎治療，降低氣道高反應(yīng)性，防止氣道重塑，避免觸發(fā)因素，并于治療1～3個月進(jìn)行方案審核，逐步降級或升級治療。同時采用中醫(yī)補(bǔ)肺固表、健脾化痰、補(bǔ)腎固本的內(nèi)治法，配合無創(chuàng)而易于操作的貼敷、推拿、按摩等中醫(yī)外治法，內(nèi)外合治以達(dá)到調(diào)整患兒的全身氣血，迅速控制癥狀，防治哮喘復(fù)發(fā)的目的。
此外，在藥物治療的同時應(yīng)詳細(xì)交待家長患兒的生活飲食注意事項，重視預(yù)防，注意氣候影響，適當(dāng)增減衣物，防止外邪誘發(fā)；避免接觸刺激性氣體、灰塵；飲食忌生冷、肥膩、辛辣等物，以杜生痰之源；防止過度疲勞和情志刺激；幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而使哮喘的治療取得良效。
綜上所述，其認(rèn)為哮喘發(fā)生與夙痰伏肺，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，治當(dāng)培元以固本，消除痰飲之夙根，也應(yīng)酌情疏肝，并輔以理氣活血。
