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后世多認(rèn)為五神湯能清熱解毒，分利濕熱，可廣泛用于內(nèi)外婦多科疾病，由于早期文獻(xiàn)對(duì)本方?jīng)]有太具體的論述，因此后世暫時(shí)也沒(méi)有關(guān)于本方的系統(tǒng)闡述。世醫(yī)皆知“懂方才能用方”，筆者有幸跟隨首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授出診，見(jiàn)其對(duì)組織間隙的熱毒證常用本方治療，療效顯著。因此，筆者從原書出發(fā)，對(duì)本方的理論基礎(chǔ)進(jìn)行整理，并闡述劉清泉對(duì)本方的認(rèn)識(shí)及應(yīng)用，以供臨床參考。
源 流
本方在清代陳士鐸的《洞天奧旨·骨癰》篇中用于治療濕熱蘊(yùn)蒸導(dǎo)致的多骨癰，《辨證錄·卷十三·多骨癰門一則》中也出現(xiàn)本方。由于兩書都是陳士鐸所著，書中所列藥物組成、用法及劑量皆相同： 茯苓（一兩），車前子（一兩），金銀花（三兩），牛膝（五錢），紫花地?。ㄒ粌桑?，水煎服。清·鄒岳所著的《外科真詮·委中毒》也提到本方，治療濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的委中毒（多指腘窩委中穴的癰疽），??藥物組成與前書相同，但未列出藥物劑量及煎服法。后世對(duì)本方的出處看法較為統(tǒng)一，皆遵從陳士鐸《洞天奧旨·骨癰》篇的論述。
病因及治則
《洞天奧旨》闡述本方所治病的病因是由于過(guò)食生冷寒涼之物損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，日久蘊(yùn)而化熱，濕熱熏蒸，蘊(yùn)結(jié)成毒，毒火流竄，蘊(yùn)膿腐骨而成骨癰，總為本虛標(biāo)實(shí)之證，以五神湯“利其濕熱而不傷耗氣血”。
《辨證錄》中講本證是由于濕熱之證失治誤治后導(dǎo)致“濕壅而添熱，熱盛而化骨，日久遷延臥床而不能起”，治當(dāng)“利其濕，清其熱，而主用補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥，不必消骨而骨自消”?！锻饪普嬖彙肥霰痉剿巫C的病因是“膽經(jīng)積熱流入膀胱壅遏不行”而成“濕熱凝結(jié)”之證，可以看出本方是以清熱解毒，分解濕熱為主，兼以顧護(hù)氣血。書中的“多骨癰”在后世鮮為論述，根據(jù)原書描述的癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，常將本病歸于附骨疽、委中毒等范疇。《中醫(yī)外科學(xué)·無(wú)頭疽》講述附骨疽病因?yàn)闊岵『笃谟嘈拔幢M，深竄入里，留于筋骨，氣血不和而發(fā)，或外傷后凝血壅滯，復(fù)感毒邪，或體虛寒濕內(nèi)侵，郁而化熱釀膿。其初期濕熱瘀阻為主時(shí)用本方清熱利濕，行瘀通絡(luò)。由此可見(jiàn)，本方所治證以濕熱蘊(yùn)毒為主，氣血不足為本，治療主在利濕熱、解瘀毒。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，可知本方適用于附骨疽、委中毒的急性發(fā)作期，初期以祛濕熱瘀阻為主，后期當(dāng)兼以益氣生血。
方 解
本方主要用于治療濕熱蘊(yùn)毒之證，清利濕熱，兼益氣血為其主要立方之意?！抖刺鞀W旨》記載：“五神湯，統(tǒng)治多骨癰。茯苓一兩，車前子一兩，金銀花三兩，牛膝五錢，紫花地丁一兩，水煎服，六劑骨消，再服十劑愈?！狈胶鬀](méi)有具體的立方解析?！侗孀C錄》對(duì)本方進(jìn)行了簡(jiǎn)單解讀：“此方用茯苓、車前以利水，紫花地丁以清熱，又用金銀花、牛膝補(bǔ)中散毒?！薄抖刺鞀W旨·卷四·瘡瘍用金銀花論》中對(duì)金銀花的使用進(jìn)行了特別論述：“其毒之至者，皆火熱之極也。金銀花最能消火熱之毒，而又不耗氣血，故消火毒之藥，必用金銀花也?！庇衷疲骸吧w此藥為純補(bǔ)之味，而又善消火毒?！币虼?，陳士鐸在很多內(nèi)毒證之中皆使用大劑量金銀花，原方中金銀花劑量也為最大?！侗静輦渌帯吩疲骸敖疸y花散熱、補(bǔ)虛、療風(fēng)、養(yǎng)血止渴?！睆堣础侗窘?jīng)逢原》云：“金銀花芳香而甘……解毒去膿，瀉中有補(bǔ)，癰疽潰后之圣藥?！薄吨兴帉W(xué)》中列本藥為清熱解毒第一藥，其性寒，味甘，入肺、心、胃經(jīng)，后世有“瘡家圣藥”之美譽(yù)。
劉清泉認(rèn)為，原方是以金銀花清熱解毒透邪為君，方中金銀花用量最大，約合現(xiàn)代劑量90克，突出解毒透熱之效，根據(jù)熱毒程度，臨床常選用15～120克。紫花地丁性寒，味苦、辛，助其清熱解毒，涼血消腫為臣，常用劑量為30克。茯苓健脾利濕，車前子清利下焦?jié)駸?，共為佐使之藥，常用劑?0克。牛膝苦、甘、酸、平，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨及逐瘀通經(jīng)之效，增強(qiáng)全方補(bǔ)益之力，為使藥，常用劑量15克。全方補(bǔ)瀉兼施，以瀉為主，清透與滲下同施，共收熱毒清、濕熱去之效。本證多見(jiàn)舌紅絳或暗紅，苔厚膩或黃膩，脈象弦緩或滑，亦可沉。若是舌質(zhì)紅絳明顯，熱毒較重，可適當(dāng)加大清熱解毒之力，既可以藥量上調(diào)整，也可以合并使用五味消毒飲、仙方活命飲。苔厚膩，可適當(dāng)加用運(yùn)脾之枳術(shù)丸、化痰濕之二陳湯等。若是熱毒耗氣而出現(xiàn)乏力、傷口不愈合等氣血不足之象，可適當(dāng)加用益氣養(yǎng)血之品。生黃芪有很好的托毒外出之效，或可選用透膿散、補(bǔ)中益氣湯等增強(qiáng)益氣透邪之力。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，以上諸藥具有較好的抗炎解熱、抗病毒作用。紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、殺菌作用，且對(duì)肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用，還能抑制腫瘤活性，其內(nèi)含有的微量元素還能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能；金銀花是常用的傳統(tǒng)中藥，含有揮發(fā)油、有機(jī)酸、黃酮、環(huán)烯醚萜等多種類型化學(xué)成分，抗炎、抗菌、抗病毒作用強(qiáng)，還有保肝利膽降血脂，調(diào)節(jié)免疫等功能；車前子味甘、性寒、無(wú)毒，入肝、腎、肺、小腸經(jīng)，具有清熱利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰的功效，還可促進(jìn)傷口愈合；牛膝能增強(qiáng)骨質(zhì)，降低血漿黏度，改善血液微循環(huán)；茯苓在提高機(jī)體免疫力及抗腫瘤方面作用顯著。五藥合用，使?jié)駸崆?，毒邪祛，?jīng)絡(luò)通，癰腫退，從而達(dá)到治愈本病的目的。
主 治
《洞天奧旨》指出，本方治多骨癰，癥可見(jiàn)“癰生之后，其口不收，腐爛之中，忽長(zhǎng)一骨，疼痛難熬”。《辨證錄》指出，主治“人有大腿旁邊，長(zhǎng)強(qiáng)穴間，忽然疼痛高腫，變成癰疽之毒，久則肉中生骨，以鐵鑷取出，已而又生”?！锻饪普嬖彙分赋?，主治療濕熱蘊(yùn)結(jié)而成的委中毒。因此，后世常將本方用于治療附骨疽、委中毒的濕熱瘀阻證。本方主以清熱解毒、分解濕熱為法，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“異病同治”之理，常將本方用于治療淋證、痹證、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等濕熱化毒病癥。
熱淋病和濕熱淋病皆以濕熱毒邪客于膀胱，氣化失司，水道不利為主要病機(jī)。本方中金銀花清熱解毒，配紫花地丁分利濕熱，車前子、茯苓兼以分利濕熱，利尿通淋，牛膝引藥下行，后世常對(duì)癥選用。有人認(rèn)為，“五淋”的總病機(jī)為濕熱之邪下注膀胱導(dǎo)致膀胱氣化不利，臨床通過(guò)本方加減可通治諸淋。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本方治療急性尿路感染療效顯著。
膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，有人認(rèn)為，本病以濕熱相搏、血不行經(jīng)為主，治以活血化瘀、清熱利水、祛風(fēng)燥濕為主。五神湯中牛膝清利下焦，金銀花、紫花地丁清熱解毒，茯苓、車前子利水滲濕，通過(guò)不同加減治療急慢性滑膜炎，臨床療效顯著。
丹毒是由火邪侵襲血分，濕熱毒邪留注皮膚，熱盛血瘀肉腐而成?！妒?jì)總錄》指出，丹毒是“熱毒之氣，爆發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”。后世常以本方加減治療本病。有人運(yùn)用本方加減治療下肢丹毒，取得滿意療效。有人以本方配合黃連膏外敷治療丹毒合并皮膚壞死，療效滿意?？梢?jiàn)，本方在丹毒治療方面具有顯著療效。此外，結(jié)節(jié)性紅斑屬于濕熱型者也常選用本方加減治療，療效顯著。
慢性盆腔炎是女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎性病變，大部分是由急性盆腔炎失治、誤治而成。本病多由經(jīng)行，正氣未復(fù)，濕熱毒邪乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)下焦致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯所致。久病則正氣漸虛，邪毒漸甚，成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。治療本病當(dāng)以清利下焦?jié)駸釣橹?，故五神湯亦可選用。有人對(duì)68例慢性盆腔炎患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，以本方加四妙散治療該病，療效顯著。
根據(jù)本方的立方之旨，臨床還可以用于治療股腫、青蛇毒、流火、瓜藤纏、委中毒、竇道等濕熱下注之癥。有人用本方配合西藥治療骨科術(shù)后感染，療效滿意。有人對(duì)本方治療慢性骨髓炎進(jìn)行臨床療效分析發(fā)現(xiàn)：觀察組的總有效率為91.43%，復(fù)發(fā)率為18.18%；對(duì)照組的總有效率為85.71%，復(fù)發(fā)率為36.67%。
現(xiàn)將劉清泉使用本方治療術(shù)后腹壁感染性竇道驗(yàn)案一則，記錄于下，供同道參考：
李某某，女，53歲，2015年1月13日初診。患者因腹壁感染性竇道住院治療，因療效不佳，故來(lái)門診尋求中藥治療?；颊?009年因腎功能衰竭于301醫(yī)院行右腎移植，2013年8月27日于301醫(yī)院行右腎輸尿管移行性細(xì)胞癌切除術(shù)?，F(xiàn)長(zhǎng)期服用環(huán)孢素軟膠囊、嗎替麥考酚酯膠囊、甲潑尼龍片?；颊咭蚋共糠磸?fù)感染，出現(xiàn)感染性竇道?？淘\：面色晦黃無(wú)澤，腹壁竇道可見(jiàn)滲液，納眠可，二便調(diào)，舌紫暗，苔白膩，脈弦。診斷為術(shù)后腹壁感染性竇道，辨證為氣血虧虛、濕熱蘊(yùn)毒，治以益氣利濕、清熱解毒，選黃芪五神湯加減，具體方藥如下：生黃芪100克，金銀花90克，茯苓30克，當(dāng)歸30克，懷牛膝30克，車前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，14劑水煎服。
黃芪、當(dāng)歸針對(duì)病人全身狀態(tài)，患者面色萎黃無(wú)華，瘡口久不愈合，中醫(yī)外科認(rèn)為屬氣虛血弱者，黃芪為最佳藥物。從《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)黃芪的記載來(lái)看，黃芪善于治療久敗瘡。五神湯針對(duì)局部感染竇道，加入天花粉、皂角刺即合入了外科透膿散。2015年1月27日二診，患者腹壁竇道逐漸愈合，局部血運(yùn)良好，納眠可，大便稀溏，日3次，小便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄膩略黃，脈弦。前方見(jiàn)效，以原方加羌活6克，防風(fēng)10克，增強(qiáng)其透邪通絡(luò)之效，處方：生黃芪100克，金銀花90克，茯苓30克，當(dāng)歸30克，懷牛膝30克，車前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，羌活6克，防風(fēng)10克，14劑水煎服?；颊吖卜?8劑，待三診時(shí)，腹壁竇道已完全愈合。
五神湯以清熱解毒、分利濕熱為主，且無(wú)耗傷氣血之弊，臨床廣泛用于內(nèi)外婦科，對(duì)于濕熱蘊(yùn)毒之證皆可選用，氣血虧虛較甚者可適當(dāng)加以黃芪、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品。臨床對(duì)本方的治療應(yīng)進(jìn)一步推廣。
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