雜氣致病，理論創(chuàng)新；透達膜原，切合實用
肖永華 劉寧 趙進喜 賈海忠 張立山 戴雁彥 余秋平 王宣權(quán)
【摘要】吳又可是溫病學派的一位代表性人物，具有崇高的學術(shù)成就和地位，名著《溫疫論》在溫病學術(shù)發(fā)展中，具有承前啟后的作用，其理論創(chuàng)新精神非常值得學習。邪伏膜原理論及達原飲對臨床具有指導作用。深刻領(lǐng)會《溫疫論》學術(shù)思想有利于臨床療效提高。
【關(guān)鍵字】吳又可；溫疫論；伏邪；達原飲；邪伏膜原
【中圖分類號】 【文獻標示碼】
吳又可是明末清初的著名醫(yī)家，親眼目睹瘟疫流行對百姓帶來的痛苦，有感于用傳統(tǒng)方式治療瘟疫不能取效，提出了雜氣致病的理論和邪伏膜原學說，從而奠定了在溫病學術(shù)發(fā)展史上的地位。如何認識吳又可《溫疫論》的學術(shù)思想，深刻領(lǐng)會邪伏膜原的理論科學內(nèi)涵，以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家，對此展開了熱烈討論?，F(xiàn)總結(jié)如下：
1.吳又可《溫疫論》的成就及學術(shù)地位
劉寧副主任醫(yī)師：吳又可，清初明末的傳染病學家，也是溫病學派開宗立派的人物，依據(jù)治驗所得，撰成《溫疫論》一書，提出了“邪伏膜原”的學說，從膜原部位、病因病機、證候、傳變特點，從宏觀和微觀，對膜原進行了論述，為后世溫病學的病理學奠定基礎(chǔ)。并直接影響后世三焦辨證理論，對溫病學派的形成，功不可沒。其雜氣及疫氣學說，是繼承巢元方《諸病源候論》疫氣致病之說，這種見解和近代生物學的種族免疫性相吻合，而且在世界傳染病學史上，也是非常領(lǐng)先的，開創(chuàng)我國傳染病學研究的先河，贏得后人尊重。
趙進喜教授：雜氣致病的理論創(chuàng)新，在中醫(yī)學術(shù)發(fā)展史上具有重要的地位。尤其是西醫(yī)傳入中國之后，證明瘟疫的病因是存在病原微生物，使吳又可的理論更顯正確。過去古人都認為外感病都是什么風、寒、暑、濕、燥、火，到了吳又可的時候，非寒，非熱，非濕，非暑，天地間別有一種邪氣，可以理解為對外感致病學說的一種顛覆。
張立山教授：吳又可的貢獻在于他起到了承上啟下的作用，源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》以及金元四大家，對后世包括葉天士、吳鞠通等有很大的影響。《溫疫論》應用清熱透達的白虎法等就是用了《傷寒》的方子。
2.吳又可的理論創(chuàng)新精神
劉寧醫(yī)師：一般認為傷寒感人，不傳染，且遵照六經(jīng)辨證，從毛竅而入，時疫能傳染人的，疫邪從口鼻而入，也就是說傳變的途徑是不一樣的；傷寒感而即發(fā)，時疫感久而后發(fā)。傷寒汗解在前，時疫汗解在后，也就是說，傷寒是得汗而解，時疫是汗出不一定病解，傷寒初起以發(fā)表為先，時疫初起以疏利為主。從宋金元到明清，是具有理論創(chuàng)新精神的吳又可把瘟疫的治法逐漸從傷寒中獨立出來。
吳又可也是溫病伏邪病因理論的重要倡導者。基于取象比類的思路首先提出了邪伏膜原致病學說。他把傷寒邪氣看作行邪，“行人經(jīng)由某地，本無根蒂，因其漂浮之勢，病形雖重，若果在經(jīng)，一汗而解，若果傳胃，一下而愈，藥到便能獲效”。而溫疫邪氣是伏邪，“伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之”。
賈海忠教授：就瘟疫發(fā)病而言，大膽推測病邪，從臨床上觀察進入人體以后不是立即發(fā)病的，提出了一個邪伏膜原。膜原在哪?書里講的很清楚，胃后邊，脊柱前邊，實際究竟在何處，各人理解不同。大膽創(chuàng)新的精神值得提倡。
肖永華教授：當時沒有顯微鏡，沒有辦法看到病原微生物，但吳又可通過對患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)病過程，預后轉(zhuǎn)歸，細致的觀察，發(fā)現(xiàn)這批病人與“傷寒”不同，可能存在雜氣、疫戾之氣，或是一種特殊的致病因素。中醫(yī)看人看物看事情，并不一定有具體、微觀的“實質(zhì)”。通過觀察也可發(fā)現(xiàn)其規(guī)律。
張立山教授：邪伏膜原，確實是一個理論創(chuàng)新，源于《內(nèi)經(jīng)》里面這個膜原的概念，原指的是組織間隙，外接腠理，內(nèi)接胃腑，為三焦之關(guān)鍵，稱之為半表半里，即《傷寒》柴胡劑的適應證。其實，個人理解，除了半表半里還有半上半下，也就是說在橫膈這個位置，既在半表半里，又在半上半下，這個位置有邪氣伏藏，就非常難解決。
3、邪伏膜原理論與達原飲的臨床價值
劉寧醫(yī)師：“方其浸淫之際，邪毒尚在膜原”，吳又可認為伏于膜原為半表半里，現(xiàn)有解釋說筋膜的，有解釋說大網(wǎng)膜的，其實是一個比較籠統(tǒng)的概念。針對邪伏膜原，吳又可創(chuàng)立了達原飲。達原飲由檳榔、厚樸、草果、知母、白芍、黃芩、甘草以上藥味組成，全方合用，可透達膜原，疏利氣機，使穢濁之邪得以化解，熱邪得清，陰津得復，邪氣潰散，其實也是扶正祛邪的一個思路。該方注重疏導，一是從膜原向上透達，一是給邪氣從下，注重下法，以邪通則胃氣通，一竅通著諸竅皆通。
趙進喜教授：吳又可重視雜氣致病，但并不是說針對雜氣有什么特效藥物，臨床上還是要根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證用藥。針對瘟疫邪伏膜原的病機，吳又可創(chuàng)立了達原飲，但具體加減應用，出表怎么治，入里怎么治，邪伏膜原怎么治，與傷寒理論并不矛盾。達原飲臨床上，用之得宜，確有療效。對此后世無論是溫病學派的薛生白，還是傷寒學派的俞根初等，都很認可。其理法方藥都曾受到邪伏膜原及達原飲的影響。實際上，傷寒學派與溫病學派的論爭，傷寒學派中心人物就是陸九芝、俞根初，以及后世的何廉臣等，被稱為通俗傷寒派。那時溫病學家認為溫病應獨立于傷寒之外，和傷寒不一樣，不能使用《傷寒》的理論體系來治療溫病。但是陸九芝等人認為陽明為“成溫之藪”，溫病就是陽明病，不外乎承氣湯、白虎湯之類。而傷寒名家俞根初的《通俗傷寒論》卻非常認可達原飲此方，而且更創(chuàng)立柴胡達原飲，臨床常有良好療效。
張立山教授：成年人的哮喘，中醫(yī)稱為“哮病”。一般認為主要是痰飲為其宿根，其源頭在仲景《金匱要略》“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲”。而膈間之飲，實居于半表半里，所以難以祛除。若是濕熱邪氣，膠結(jié)不解，又在半表半里，半上半下，當然更難以解決。吳又可達原飲恰好可以解決這方面的問題。
賈海忠教授：吳又可在使用達原飲時，最強調(diào)的是舌象，即舌苔白如積粉。但如果舌苔變黃，就應瀉下。至于如何判斷有效沒效，關(guān)鍵看是否脈靜身涼，神識清楚。如果說熱退下來了，脈還跳的特別快，或舌苔還沒退，那肯定沒好。又如用瀉下時，舌有芒刺，芒刺軟了就說明好轉(zhuǎn)，最后沒芒刺了，說明病邪徹底解決了。非常實用。
4、深刻領(lǐng)會《溫疫論》學術(shù)思想，服務現(xiàn)代臨床
趙進喜教授：雖然《溫疫論》認為瘟疫與傷寒有“霄壤之別”，但溫病學確實是在傷寒學說的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，包括邪伏膜原，《傷寒論》雖未提及，但半表半里這個概念，對后世溫病學邪伏膜原的提出，起到重要的作用。雖然吳又可認為“溫病”與“傷寒”不同，但達原飲之外，所用的方子如白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯，都是傳承《傷寒論》的方劑。實際上是在繼承《傷寒》的基礎(chǔ)上又有創(chuàng)新。張仲景時期治黃疸強調(diào)脾胃而非肝膽，所謂“瘀血以行，脾色必黃”。《傷寒》大黃用量最小是二兩，而茵陳蒿湯中大黃用量即是二兩，在此強調(diào)利小便，而非通大便。正如《傷寒論》所謂“小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略》所謂“治黃不利小便，非其治也”，強調(diào)利小便。而《溫疫論》提到茵陳蒿湯治黃疸，其方與《傷寒論》茵陳蒿湯方藥組成相同，但大黃的用量大，實際是強調(diào)下法。大黃能瀉下、涼血、解毒。實踐證明治療黃疸性肝炎，大黃用量大，效果最好。其在繼承《傷寒論》的理論基礎(chǔ)上有發(fā)展，且更切合臨床實際。
邯鄲市中醫(yī)院老中醫(yī)曹林伍，擅于用柴胡達原飲治療肝病，尤其擅治乙肝。在治療膽囊炎時也常用此方。柴胡達原飲中有芍藥。芍藥對于治療肝病是重要的一味藥。臨床上經(jīng)常用此方治療發(fā)熱疾病，包括乙型腦炎、SARS等傳染病，只要見到舌苔白如積粉，投用此方，往往可以取得良好療效。
張立山教授：曾治療一位老先生，長期發(fā)熱不退，舌苔白厚如積粉，舌質(zhì)偏紅，為濕遏熱伏的征象，選方用柴胡達原飲，濕熱很快就退了。另外一位腫瘤患者，服用達原飲后，舌苔逐漸退去。在治療腫瘤、乳腺癌的病人，所謂膠著性的疾病，有三焦?jié)駸岬膯栴}，用達原飲效果也很好。
戴雁彥教授：約30年前，春節(jié)前夕，心內(nèi)科病房收了一例原發(fā)性高血壓伴有發(fā)熱的患者，癥狀有胸悶，納呆，是白厚膩的舌苔，厚如積粉，當時請張立山大夫會診，處方就是柴胡達原飲，藥盡熱退，印象深刻。
肖永華教授：曾治一例60歲的男性患者，原發(fā)病為輸尿管結(jié)石引起的輸尿管擴張積水，因為腎衰在朝陽醫(yī)院治療后，間斷發(fā)熱半年，服用抗生素無效。就診時面如黃紙、惡心、納呆、便溏稀，舌苔特別厚，典型的濕熱證表現(xiàn)，方用達原飲合藿香正氣散，服藥后很快就不燒了，隨訪兩到三年未曾復發(fā)。還有一例膀胱癌術(shù)后，腹壁上做了兩個造瘺口的男性患者，70多歲，術(shù)后反復發(fā)熱3個月，服用抗生素后仍然發(fā)熱，就診時氣若游絲、惡心、嘔吐、納差、稀飯都喝不下去，舌苔黃厚膩，同樣思路，用達原飲7劑，癥狀好轉(zhuǎn)，未曾復發(fā)。
賈海忠教授：吳又可提出疫氣，特別強調(diào)專方來治療專病。溫病有專方，與其他內(nèi)科雜病不同，內(nèi)科雜病是調(diào)理臟腑功能。而自然界的一種疫癘之氣，需以祛邪為主，才能調(diào)整臟腑功能，使其恢復正常。如果疫病和舊病同時存在，應該先治疫病。很多人講辨證論治，實際上就是為了更針對性的治療疾病，病邪辨清楚，選擇有效的方子，就是辨證論治的精神。尤其在溫病治療上更是如此，專方專藥是辨證論治的最高境界。
余秋平教授：達原飲在臨床上用得機會很多。分享一個病例，患者顧某，女性，年初在上海某醫(yī)院住院，腦腫瘤患者，有糖尿病病史，住院7個月，體重掉了20公斤，極其干瘦，頭痛，高燒不退，納差，舌紅苔白厚膩，就是用了達原飲加味。此方只要抓住舌底偏紅即可，舌苔白厚膩或苔黃厚膩，都有很好的效果。濕溫病的治療，常用方有三仁湯、厚樸夏苓湯、藿香正氣、甘露消毒飲、連樸飲及達原飲等。
結(jié)語：吳又可提出了雜氣致病和邪伏膜原的理論，在中醫(yī)外感病學術(shù)史上，具有承上啟下的作用。學習吳又可的理論創(chuàng)新精神，深刻理解《溫疫論》學術(shù)思想，尤其是邪伏膜原理論與達原飲的臨床應用，必有助于提高療效，以服務現(xiàn)代臨床。
肖永華副教授簡介：
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生研究生導師，醫(yī)學博士，師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。
劉寧副主任醫(yī)師簡介:
中醫(yī)內(nèi)科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。
趙進喜教授簡介:
博士研究生導師，博士后工作站指導老師，師從中醫(yī)內(nèi)科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人，國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術(shù)繼承人。
賈海忠教授簡介
慈方中醫(yī)館館長，原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術(shù)繼承人
張立山教授簡介：
張立山，博士，主任醫(yī)師，教授，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科主任。善于運用中西醫(yī)結(jié)合治療肺間質(zhì)纖維化等間質(zhì)性肺病，支氣管炎、慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、肺癌以及其他內(nèi)科雜病。
