終末期心衰又稱頑固性心衰，是指經(jīng)過(guò)各種常規(guī)治療（利尿、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥）1~2周后，病情仍然不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展的患者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善。在第29屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曲鵬教授向與會(huì)者分享了終末期心衰治療的策略選擇。
一. 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)與原則
1. 四個(gè)'明確'
明確患者是否患有心衰；
明確心衰的病因；
明確心衰的誘因；
明確心衰的治療方案。
2. 十四個(gè)'有無(wú)'
患者有無(wú)手術(shù)可以糾正的心臟疾??；患者有無(wú)過(guò)度利尿；患者有無(wú)洋地黃中毒；患者有無(wú)使用負(fù)性肌力藥；患者有無(wú)飲酒或飲茶；患者有無(wú)甲亢或甲低；患者有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)；患者有無(wú)肺梗死；患者有無(wú)肺感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE）；患者有無(wú)不易控制的心律失常；患者有無(wú)貧血；患者有無(wú)肝腎功能減退；患者有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足；患者有無(wú)酸堿中毒或電解質(zhì)紊亂。
3. 六個(gè)'是否'
利尿劑是否充分發(fā)揮作用；
患者是否得到充分休息；
血管擴(kuò)張劑應(yīng)用是否妥當(dāng)；
體內(nèi)液體潴留是否過(guò)多；
神經(jīng)體液失衡是否糾正。
二. 臨床評(píng)估
臨床需要從三個(gè)方面評(píng)估難治性心衰，包括①判斷心衰程度；②評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)；③評(píng)估預(yù)后。
1. 心功能級(jí)別判定
（1）NYHA分級(jí)
NYHA分級(jí)適用于收縮性心衰（SHF）、左心衰，不適用于失代償性心衰（DHF）、右心衰。
表1. NYHA分級(jí)
（2）WEBER運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí)
WEBER運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí)觀察指標(biāo)主要包括運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝入量（VO2 max）和無(wú)氧代謝閾（AT）。其中VO2 max正常值為＞20 ml/min/kg、AT＞14 ml/min/kg。
學(xué)者Weber根據(jù)VO2 max及AT數(shù)值將心功能分為A、B、C、D四級(jí)（表3），可以客觀地反映心臟儲(chǔ)備功能，又可定量分級(jí)。
表2. Weber運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí)
（3）6分鐘步行試驗(yàn)
六分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)，不僅可以評(píng)定心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)可以預(yù)測(cè)預(yù)后。
（4）Forresfer泵衰竭分型
Forrester分級(jí)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。
表3. Forresfer泵衰竭分型
（5）Killp分級(jí)
Killip分級(jí)僅適用于急性心?；颊撸饕罁?jù)臨床表現(xiàn)和胸部X片結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。
表4. Killip分級(jí)
2. 心衰的分期
表5. 心衰患者的分期
三. 心衰的治療
圖1. 慢性心衰的治療原則
圖2. 終末期心衰治療的流程
1. 藥物治療
心衰患者的藥物治療包括①利尿劑；②ACEI/ ARB；③β受體阻滯劑；④醛固酮受體拮抗劑；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用；⑧有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不肯定的藥物。
（1）終末期心衰的治療
根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將頑固性心衰分為有無(wú)液體潴留（干/濕）和有無(wú)低灌注征象（暖/冷）。
濕暖型
聯(lián)合應(yīng)用泮利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，且不需要應(yīng)用正性肌力藥。
濕冷型
采用血管擴(kuò)張藥改善臨床癥狀。靜脈應(yīng)用硝普鈉時(shí)，在有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯噠嗪+硝酸酯。
干冷型
干冷型患者臨床較為穩(wěn)定，但癥狀加重時(shí)，口服藥物通常無(wú)效。
（2）頑固性水腫的治療
頑固性水腫的治療關(guān)鍵在于識(shí)別和控制液體潴留。
稀釋性低鈉血癥
該類患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，且甘露醇優(yōu)于其他利尿劑。值得注意的是，腦水腫時(shí)需快速輸注，心衰時(shí)需緩慢靜滴，靜滴的速度為100~200 ml/2~3小時(shí)，在輸注一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥西地蘭，10~20分鐘后根據(jù)情況靜脈注射呋塞100~200 mg，加用小劑量多巴胺2~3 μg/min/kg，會(huì)使利尿效果更好。
真性低鈉血癥
使用大劑量泮利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果較好。用藥方案為呋塞米500~1000 mg，同時(shí)在30分鐘內(nèi)快速輸入1.4%~4.6%高滲鹽水100 ml，一日兩次。
若患者的血鈉濃度<125 mmol/L時(shí)，使用4.6%的高滲鹽水；若患者的血鈉濃度在126~135 mmol/L時(shí)，使用3.5%的高滲鹽水；若患者的血鈉濃度>135 mmol/L時(shí)，使用1.4%~2.4%的高滲鹽水。且所有患者都應(yīng)靜脈給予氯化鉀20~40 mg/d，以預(yù)防低鉀血癥，同時(shí)患者每天鈉的攝入量為120 mmol，入液量為1000 ml。原則是大利小補(bǔ)，先利后補(bǔ)。
（3）心梗后的心衰治療
肺充血型
心排血指數(shù)>2.2 L/min/m2、肺毛細(xì)血管楔壓>18 mmHg且無(wú)組織灌注不足的患者應(yīng)選用硝酸鹽制劑，如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯加利尿劑。
低排高阻型
心排血指數(shù)<2.2 L/min/m2、肺毛細(xì)血管楔壓<18 mmHg且血壓升高的患者應(yīng)選擇酚妥拉明、烏拉地爾聯(lián)合多巴酚丁胺或米力農(nóng)。
肺充血型伴低排高阻型（混合型）
心排血指數(shù)≤2.2 L/min/m2、肺毛細(xì)血管楔壓>18 mmHg的患者應(yīng)選擇米力農(nóng)或多巴酚丁胺聯(lián)合硝普鈉治療。
低排低阻型
心排血指數(shù)<2.2 L/min/m2、血壓降低的患者應(yīng)選擇多巴酚丁胺聯(lián)合多巴胺治療。
2. 機(jī)械輔助循環(huán)裝置及其他治療
機(jī)械輔助循環(huán)裝置及其他治療包括①體外膜式氧合器；②心臟再同步化治療；③左心循環(huán)輔助裝置；④運(yùn)動(dòng)性心肌成形術(shù)；⑤左心室減容術(shù)；⑥基因和細(xì)胞治療；⑦心臟移植術(shù)；⑧全人工心臟。
最后，曲鵬教授總結(jié)稱，臨床醫(yī)生應(yīng)重視終末期心衰的診斷、功能及預(yù)后評(píng)估；治療終末期心衰的關(guān)鍵在于改善原發(fā)疾病、去除誘因。此外，心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗，可通過(guò)改變用藥途徑、劑量或聯(lián)合小劑量多巴胺改善腎血流，提高利尿效果；注意洋地黃和非洋地黃類正性肌力藥的使用。另外，非藥物治療是難治性心衰的重要治療方法，加強(qiáng)心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估和綜合的康復(fù)心理關(guān)懷干預(yù)。
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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉
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