編者按：心血管疾病防治是健康中國行動的主要內(nèi)容之一。近年來，我國心血管疾病的防治取得顯著成果，但仍存在一些亟待解決的問題。在第三十屆長城國際心臟病學(xué)會議（GW-ICC2019）上來自新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心的湯寶鵬教授就當(dāng)前心房顫動合并心力衰竭患者的治療問題發(fā)表主題報告。
新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湯寶鵬教授
心房顫動與心力衰竭的流行病學(xué)
心房顫動和心力衰竭是二十一世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域兩種新的流行病。既往統(tǒng)計學(xué)研究結(jié)果表明，NYHA II~III級心力衰竭患者的房顫發(fā)病率為10%~25%，這個數(shù)字在NYHA Ⅳ級患者中為50%。心房顫動與心力衰竭相互影響，是一對難兄難弟。
以色列心力衰竭住院患者心房顫動對預(yù)后影響的研究（HFSIS）前瞻性收集以色列公立醫(yī)院住院2003年3月至4月心力衰竭患者4102例。其中，心房顫動患者1360例（33.2%），分別為陣發(fā)性心房顫動600例（44.1%）和慢性心房顫動562例（41.3%）。從住院期間至4年隨訪結(jié)束，心房顫動患者的死亡率逐漸升高，慢性心房顫動人群尤為顯著，在調(diào)整協(xié)變量后，心房顫動人群的相對死亡風(fēng)險為非心房顫動人群的1.19倍。HFSIS研究結(jié)果證實，合并慢性心房顫動患者的預(yù)后更差。
AFFIRM亞組分系結(jié)果顯示，與心率控制相比，節(jié)律控制下的患者心力衰竭癥狀更少見。同時，基于真正的節(jié)律，維持竇率心功能及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）最優(yōu)，其次為心率控制，最差為兩種方式之間頻繁轉(zhuǎn)換。相同心功能分級者，心房顫動患者較SNR患者的血漿BNP水平更高、6分鐘步行時間更短、生活質(zhì)量差且住院率高。此外，相同性別、年齡、LVEF的患者，與SNR患者相比，心房顫動發(fā)展成為心功能Ⅲ~Ⅳ級的風(fēng)險更高。
心房顫動合并心力衰竭：導(dǎo)管消融術(shù)
2004年的一項研究結(jié)果顯示。將癥狀性、藥物治療無效行導(dǎo)管消融術(shù)的心房顫動患者納入進行前瞻性、病例對照研究，一組為心力衰竭（NYHA II或III級）、LVEF≤40%患者（58例），一組為無心力衰竭且年齡、性別、心房顫動類型匹配人群（58例）。在第1、3、6和12個月時進行隨訪，評估其LVEF、LV直徑、癥狀改善情況、運動能力和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，即使合并器質(zhì)性心臟病，導(dǎo)管消融術(shù)后患者的LV功能仍獲改善，術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇率。
CASTLE-AF研究納入NYHA II、III或IV級且LVEF≤35%并植入除顫器的人群，篩選其中對抗心律失常藥物無反應(yīng)的有癥狀陣發(fā)性心房顫動或持續(xù)性心房顫動患者，對其中179例患者行導(dǎo)管消融術(shù)，184例患者行藥物治療（頻率或節(jié)律控制），研究設(shè)定的主要終點為全因死亡或因心力衰竭惡化住院。研究采用臨床用以評價有癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動或射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭（LVEF≤35%）患者的死亡及心力衰竭住院作為硬終點。針對CASTLE-AF研究主要終點亞組分系的結(jié)果顯示，LVEF與一級終點顯著相關(guān)，相較于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于導(dǎo)管消融術(shù)的可能性更小。60個月隨訪時，導(dǎo)管消融組63%的患者為竇率，而藥物治療組為22%。綜合評估主要終點和次要終點的情況，對于心房顫動合并心力衰竭的患者，相較于藥物治療，導(dǎo)管消融術(shù)顯著降低全因死亡率及心力衰竭惡化住院率。
比較心房顫動合并心力衰竭患者行導(dǎo)管消融術(shù)與常規(guī)治療對全因死亡率和心房顫動復(fù)發(fā)率的治療效果，納入7項研究共856例患者進行薈萃分析。結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融術(shù)可將心房顫動合并射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭患者的死亡率降低50%，并改善LVEF、生活質(zhì)量及功能容量。尤其重要的是，與傳統(tǒng)治療組相比，導(dǎo)管消融術(shù)治療的患者累積并發(fā)癥風(fēng)險并未增加。因此，可以認(rèn)為，與傳統(tǒng)治療相比，心房顫動合并射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭患者行導(dǎo)管消融治療的預(yù)后和安全性都更好。
此外，為達到維持竇率的目的，射頻消融治療是所有策略中的最佳選擇，藥物治療并不能完全控制節(jié)律，不良反應(yīng)抵消其獲益。
2019年AHA心房顫動指南將導(dǎo)管消融術(shù)的推薦等級從2014年和2017年的（IIa，B）調(diào)整為（IIb，B）。
（未完待續(xù)）
