高血壓會(huì)導(dǎo)致腎損傷，早診早治早預(yù)防是關(guān)鍵！
高血壓常與腎病緊密聯(lián)系在一起，高血壓患者中，慢性腎臟病（CKD）屢見不鮮。為什么高血壓會(huì)傷腎？怎樣預(yù)防高血壓所致腎損傷？
不久前的第二屆心血管代謝綜合征大會(huì)暨第一屆中國預(yù)防心臟病學(xué)大會(huì)上，北京大學(xué)人民醫(yī)院王鴻懿教授把這些問題都講明白了~
王鴻懿教授
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高血壓是怎樣傷腎的？
高血壓是腎臟損傷的罪魁禍?zhǔn)字弧８哐獕簳?huì)造成腎小球損傷，導(dǎo)致蛋白尿出現(xiàn)，而蛋白尿又會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降。
腎臟損傷還會(huì)引起自身腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，造成血壓升高。因此，高血壓和腎損傷互為因果，形成惡性循環(huán)，最終甚至?xí)l(fā)展為腎衰竭。
高血壓與腎損害的關(guān)系
高血壓導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制主要有兩方面，一是腎小球?yàn)V過屏障損傷，導(dǎo)致蛋白濾出過多；二是腎小管重吸收障礙，使濾過的蛋白無法吸收。
腎性蛋白尿的形成
腎小球“高灌注、高濾過”是高血壓傷腎最核心的病理生理機(jī)制。高血壓早期階段GFR尚屬正常；出現(xiàn)腎損傷后GFR增高，處于“高灌注、高濾過”狀態(tài)；隨著病情進(jìn)展，腎小球結(jié)構(gòu)改變、GFR下降，腎損傷進(jìn)入不可逆階段。
白蛋白尿是腎臟損傷的早期標(biāo)志，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志，持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致冠心病、卒中和終末期腎病等疾病發(fā)生。因此，高血壓患者必須及早預(yù)防和控制白蛋白尿，以達(dá)到改善預(yù)后、避免靶器官損害的目的。
高血壓的病程進(jìn)展
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尿白蛋白怎么測，降壓目標(biāo)是多少？
看看指南怎么說
2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南指出：
所有高血壓患者均應(yīng)測定血清肌酐，并計(jì)算GFR（I,B）；
所有高血壓患者均應(yīng)使用試紙法測定尿蛋白（I,B）；
推薦使用點(diǎn)尿法測定尿微量白蛋白/肌酐比（I,B）。
王鴻懿教授介紹，尿微量白蛋白的測定主要有以下4種方法：
24h尿白蛋白測定；
放免法晨尿白蛋白測定
試紙法晨尿白蛋白測定；
隨機(jī)尿白蛋白/肌酐。
研究顯示，尿白蛋白/肌酐可代替24h尿白蛋白評估腎臟早期損害。部分基層醫(yī)院若無法檢測尿白蛋白/肌酐，可使用試紙法判斷腎臟損傷情況（標(biāo)準(zhǔn)為晨尿白蛋白≥20 mg/dl），但需要多次檢測，以避免誤差。
除了尿白蛋白數(shù)值，GFR也是評估腎功能、判斷CKD分期的重要指標(biāo)。血肌酐的測定方法有苦味酸法、酶法等，目前認(rèn)為酶法測定血肌酐，使用CKD-EPI公式估算GFR是最適合我國居民的GFR評估方法。
2012年KDIGO指南結(jié)合了GFR和白蛋白尿兩個(gè)指標(biāo)來評估腎功能及CKD分期，此方法對患者階段性治療及預(yù)后評判有更好的指導(dǎo)意義。
CKD定義及分期
研究顯示，嚴(yán)格控制血壓可以明顯延緩腎損傷進(jìn)展。血壓控制得越好，腎功能損傷進(jìn)展也就越慢。王鴻懿教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，使用藥物控制血壓，尿蛋白水平會(huì)顯著下降；降壓達(dá)標(biāo)比起未達(dá)標(biāo)能夠進(jìn)一步降低尿蛋白水平。可見，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。
至于降壓藥物的選用，含有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）的治療方案減少尿蛋白作用更強(qiáng)，推薦高血壓蛋白尿患者使用RASI，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
2018年中國高血壓指南指出：
CKD患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為＜140/90 mmHg（I, A），有白蛋白尿者為＜130/80 mmHg（IIa, B）；
建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在血壓≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（I, A）；
CKD合并高血壓患者的初始降壓治療藥物應(yīng)包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I, A）。
03
3個(gè)病例，掌握
高血壓腎病的治療
不同階段的高血壓腎病有不同的治療目標(biāo)，王鴻懿教授通過3個(gè)真實(shí)病例為我們展示了高血壓腎病患者的臨床診療策略。
病例1
病例概況：46歲男性患者，高血壓病史12年，血壓150/92 mmHg（1級高血壓），eGFR正常，尿白蛋白/肌酐為33mg/g（輕度白蛋白尿）。
治療目標(biāo)：更好地控制血壓（目標(biāo)血壓＜130/80mmHg），逆轉(zhuǎn)腎損害。
治療策略：降低系統(tǒng)血壓，減少腎臟高灌注、高濾過。
治療方案：使用大劑量RASI，聯(lián)用鈣離子拮抗劑（CCB）/利尿劑。
病例2
病例概況：24歲男性患者，發(fā)現(xiàn)高血壓6年，血壓200/136mmHg（3級高血壓）?；颊弑M管年輕，但已出現(xiàn)嚴(yán)重心腎損害：心界擴(kuò)大；血紅蛋白110g/L，尿常規(guī)蛋白++++，血肌酐354μmol/L，eGFR僅19ml/min，24h尿蛋白高達(dá)4.72g；B超示腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。
治療目標(biāo)：延緩心腎損傷，預(yù)防心腦不良事件。
治療策略：緩慢降低系統(tǒng)血壓，同時(shí)需保證器官灌注。
治療方案：CCB+β受體拮抗劑+利尿劑。
病例3
病例概況：66歲男性患者，血壓180/90 mmHg（3級高血壓），血肌酐826μmol/L，尿蛋白3.3 g/d，已開始血液透析。
治療目標(biāo)：預(yù)防心腦不良事件發(fā)生，減少致殘、致死。
治療策略：不再考慮腎功能保護(hù)，主要保護(hù)心腦等重要臟器。
治療方案：限鹽、控制干體重；所有降壓藥物皆可用，如ARB或ACEI；CCB+β受體拮抗劑+α受體拮抗劑。
小 結(jié)
高血壓是CKD最重要的危險(xiǎn)因素之一，高血壓與腎損傷互為因果；
所有高血壓患者都應(yīng)評估eGFR和尿微量白蛋白；
早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，是逆轉(zhuǎn)、延緩高血壓腎損害的關(guān)鍵；
初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，可單獨(dú)使用或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
審稿專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院 王鴻懿教授
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