肺癆
肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見(jiàn)。
要點(diǎn)一 概述
對(duì)于本病的名稱(chēng)，歷代變遷不一，歸納而言，大致有兩大類(lèi)：一類(lèi)是以其具有傳染性而定名的，如尸注、蟲(chóng)疰、傳尸、鬼疰等；一類(lèi)是以其癥狀特點(diǎn)而定名的，如癆瘵骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏連、急癆等。
元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)，確立了滋陰降火的治療大法。
元·葛可久《十藥神書(shū)》收載十方，為治療肺癆我國(guó)現(xiàn)存的第一部專(zhuān)著。
明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》則提出“殺蟲(chóng)”和“補(bǔ)虛”的兩大治療原則。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
（一）肺癆的病因
1.感染“癆蟲(chóng)”
2.正氣虛弱
?。ǘ┓伟A的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
癆蟲(chóng)蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽(yáng)。
從“瘵蟲(chóng)”侵犯的病變部位而言，主要在肺。
要點(diǎn)三 診斷和類(lèi)證鑒別
?。ㄒ唬┓伟A的診斷要點(diǎn)
1.有與肺癆病人的長(zhǎng)期密切接觸史。
2.以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。
3.初期病人僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消痩。
?。ǘ╊?lèi)證鑒別
1.肺癆與虛勞
《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆（癆瘵）歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發(fā)展每可導(dǎo)致患者身體日益消痩，體虛不復(fù)，形成勞損。及至唐宋，因認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，乃進(jìn)一步與虛勞明確區(qū)分開(kāi)來(lái)，明清醫(yī)籍有時(shí)將癆瘵附于虛勞之后論述，既認(rèn)為兩者有一定的聯(lián)系，也說(shuō)明又有不同之處。對(duì)比言之，肺癆具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律；虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱(chēng)。肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽(yáng)并重。
2.肺癆與肺痿
肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫(yī)鏡·虛勞》所說(shuō)：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也。”《外臺(tái)秘要·傳尸方》即曾指出：“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿疾?！碧崾痉伟A后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。
要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別
?。ㄒ唬┰\斷
肺結(jié)核
肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，以低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、婦女月經(jīng)失調(diào)等為主。由于病情及體征表現(xiàn)多樣，以下以四類(lèi)肺結(jié)核分述：
1.原發(fā)型肺結(jié)核
原發(fā)型肺結(jié)核是指初次感染而發(fā)病的肺結(jié)核，肺部的原發(fā)病灶多發(fā)生于通氣良好的肺部如上葉底部、下葉上部，與隨后引起的淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱(chēng)為原發(fā)綜合征，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺部原發(fā)灶，相應(yīng)的淋巴管增粗和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。
2.血行播散型肺結(jié)核
血行播散型肺結(jié)核為干酪病灶液化潰入肺血管內(nèi)后，結(jié)核菌肺內(nèi)廣泛播散所致，多為原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)。急性粟粒型肺結(jié)核：此型肺結(jié)核是大量結(jié)核菌一次或在短時(shí)間內(nèi)侵入血循環(huán)引起的，常急驟起病，可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎；早期病灶在X線(xiàn)下不明顯，常致誤診，通常在起病3～4周后，胸片顯示雙肺滿(mǎn)布邊緣整齊、大小在1～3mm的粟粒樣致密陰影。亞急性血行播散型肺結(jié)核：是少量結(jié)核菌間歇多次進(jìn)入血液循環(huán)所引起，病情進(jìn)展緩慢，具有反復(fù)性和階段性特點(diǎn)；X線(xiàn)顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。
3.繼發(fā)型肺結(jié)核
多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，病灶可形成干酪樣壞死、液化，可演變?yōu)榭斩春椭夤懿ド?，同時(shí)又多出現(xiàn)病變周?chē)w維組織增生，使病變局限化和癥痕形成。X線(xiàn)表現(xiàn)為多態(tài)性，可見(jiàn)滲出浸潤(rùn)型肺結(jié)核、纖維干酪型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。
4.結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)所致，臨床上分為干性及滲出性?xún)煞N。干性胸膜炎病變側(cè)胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛；聽(tīng)診時(shí)有胸膜摩擦音，X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常。滲出性胸膜炎胸膜內(nèi)有不同程度的滲出液，發(fā)病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促，體征有患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語(yǔ)音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音減弱或消失；X線(xiàn)顯示患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。
5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢査
?。?）結(jié)核菌檢查：痰找結(jié)核菌是確診肺結(jié)核最特異的方法。
?。?）影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。胸部有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽區(qū)病變及孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。肺結(jié)核的常見(jiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)有：滲出性病灶表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊；干酪性病灶表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，邊緣清晰；空洞病灶表現(xiàn)為環(huán)形邊界的透光區(qū)；纖維病變、鈣化、硬結(jié)病灶表現(xiàn)為斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰。
（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)：此試驗(yàn)是診斷有無(wú)結(jié)核感染的參考指標(biāo)，卡介菌純蛋白衍化物（PPD）皮內(nèi)注射0.1ml（5U）,硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。
（二）鑒別診斷
1.肺結(jié)核與肺癌
肺癌多見(jiàn)于40歲以上患者，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無(wú)毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消痩。X線(xiàn)可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以及活組織檢查有助于鑒別診斷。
2.肺結(jié)核與慢性支氣管炎
慢性支氣管炎發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰檢無(wú)結(jié)核菌，X線(xiàn)僅見(jiàn)肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結(jié)核患者常與之共存，應(yīng)注意鑒別。
3.肺結(jié)核與肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎發(fā)病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線(xiàn)可見(jiàn)某一肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。
4.肺結(jié)核與支氣管擴(kuò)張
支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，X線(xiàn)胸片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或僅見(jiàn)肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，胸部CT可以確診。
要點(diǎn)五 辨證論治
（一）肺癆的辨證要點(diǎn)
對(duì)于本病的辨證，當(dāng)辨病變臟器及病理性質(zhì)。其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現(xiàn)陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽(yáng)虛，表現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之候。同時(shí)注意四大主癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結(jié)合其他兼癥，辨其證候所屬。
?。ǘ┓伟A的治療原則
治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和抗癆殺蟲(chóng)為原則，根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次，但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)證者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲(chóng)主要是針對(duì)病因治療?！夺t(yī)學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。
?。ㄈ┓伟A的分證論治
1.肺陰虧損證
干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺(jué)手足心熱，或見(jiàn)少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌苔薄白，邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潤(rùn)肺。
代表方：月華丸加減。
常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
2.虛火灼肺證
嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火。
代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。
常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲(chóng)夏草等。
3.氣陰耗傷證
咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見(jiàn)，納少神疲，便溏，面色白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰。
代表方：保真湯或參苓白術(shù)散加減。
常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、冬蟲(chóng)夏草、白及、百合、紫菀、冬花、蘇子等。
4.陰陽(yáng)虛損證
咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽(yáng)痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無(wú)力。
治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
代表方：補(bǔ)天大造丸加減。
常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車(chē)等。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療
肺結(jié)核
1.化學(xué)治療
早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，一般聯(lián)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3個(gè)以上殺菌劑，療程6～12個(gè)月。臨床癥狀在系統(tǒng)治療數(shù)周后即可消失，不能作判定療效的決定指標(biāo)。療效判定以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)，X線(xiàn)檢查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。
2.對(duì)癥治療
發(fā)熱、盜汗應(yīng)以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主，不需特殊處理，但高熱時(shí)可給小量退熱藥口服或物理降溫等；咳嗽、咳痰可不必用藥，但劇烈干咳時(shí)可服可待因等鎮(zhèn)咳，痰多黏稠者可用化痰藥。
3.咯血的緊急處理
立即吸氧，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。在搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快吸引或挖出口、咽、喉、鼻部血塊。止血藥物的應(yīng)用：垂體后葉素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜脈推注有效，或用12～18U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。也可選用氨基己酸、氨甲苯酸靜脈點(diǎn)滴等。若咯血過(guò)多者，根據(jù)血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予少量輸血。大量咯血不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定出血部位，用浸有稀釋的腎上腺素止血海綿壓迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理鹽水灌洗，或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制止血。
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