喘證
喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。
要點(diǎn)一 概述
喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》篇：“肺高則上氣，肩息咳?！碧岢龇螢橹鞑≈K，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。
明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》提出：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。
喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中，所涉及的范圍很廣，不僅多見于肺系疾病，且可因其他臟腑病變影響于肺所致，因此應(yīng)結(jié)合辨病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中如喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發(fā)生以呼吸困難為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證施治。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
（一）喘證的病因
1.外邪侵襲
2.飲食不當(dāng)
3.情志所傷
4.勞欲久病
?。ǘ┐C的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
喘證的發(fā)病主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。
喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。
要點(diǎn)三 診斷和類證鑒別
?。ㄒ唬┐C的診斷要點(diǎn)
1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。
?。ǘ╊愖C鑒別
1.喘證與氣短
兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補(bǔ)·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。
2.喘證與哮病
喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘?！贝幢丶嫦?，而哮必兼喘。
要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別
（一）診斷
慢性阻塞性肺病
1.癥狀
原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的喘息、呼吸困難。初起僅在勞動(dòng)、上樓或登山爬坡時(shí)有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí)，甚至在靜息時(shí)也感氣促。慢性阻塞性肺病急性感染時(shí)，氣道阻塞加重，胸悶、氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，重者出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的癥狀。
2.體征
胸部過度膨隆，呈桶狀胸，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢査
?。?）X線檢查：胸片顯示胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺野血管紋理減少。
?。?）胸部檢査：胸部CT可以很好顯示小葉肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量，估計(jì)肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度。
（3）肺功能檢查：FEV1/FVC<70%，而FEV1 %預(yù)計(jì)值<80%，可明確診斷為COPD。
同時(shí)根據(jù)FEV1 %預(yù)計(jì)值下降的幅度還可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：
Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV1 /FVC<70%，而預(yù)計(jì)值FEV1 %≥80%。
?、蚣?jí)（中度）：80%> FEV1 %預(yù)計(jì)值≥50%。
?、蠹?jí)（重度）：50%> FEV1 %預(yù)計(jì)值≥30%。
?、艏?jí)（極重度）：30%> FEV1 %預(yù)計(jì)值，或50%> FEV1 %預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭。
?。?）動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙诳梢娸p度至中度的低氧血癥，晚期可同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。
（二）鑒別診斷
1.慢性阻塞性肺病與喘息型支氣管炎
慢性喘息型支氣管炎一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要表現(xiàn)，喘息、肺部哮鳴音在感染控制后多可緩解。慢性阻塞性肺病是慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的肺小氣道不可逆阻塞，喘息、肺部哮鳴音在感染控制后仍可以存在，以氣喘活動(dòng)加重為特點(diǎn)。慢性喘息型支氣管炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可以并發(fā)慢性阻塞性肺病。
2.慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘
支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過敏史，發(fā)病的季節(jié)性強(qiáng)，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨床上以發(fā)作性喘息為特征，兩肺滿布哮鳴音。哮喘緩解后可以無喘息。而慢性阻塞性肺病，多見于老年人，是慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的肺小氣道不可逆阻塞，咳嗽氣喘持續(xù)，以在平地活動(dòng)時(shí)感到氣喘為特點(diǎn)，肺功能檢查支氣管可逆試驗(yàn)陰性。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作患者可以導(dǎo)致肺小氣道不可逆阻塞，并發(fā)慢性阻塞性肺病。
要點(diǎn)五 辨證論治
?。ㄒ唬┐C的辨證要點(diǎn)
喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢(shì)多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。
實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。虛喘應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘，動(dòng)則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時(shí)，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。
?。ǘ┐C的治療原則
喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。
（三）喘證的分證論治
1.實(shí)喘
?。?）風(fēng)寒壅肺證
喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。
治法：宣肺散寒。
代表方：麻黃湯合華蓋散加減。
常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。
加減：如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。
?。?）表寒肺熱證
喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。
治法：解表清里，化痰平喘。
代表方：麻杏石甘湯加減。
常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。
?。?）痰熱郁肺證
喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱化痰，宣肺平喘。
代表方：桑白皮湯加減。
常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。
（4）痰濁阻肺證
喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。
常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
（5）肺氣郁痹證
每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。
治法：開郁降氣平喘。
代表方：五磨飲子加減。
常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。
2.虛喘
?。?）肺氣虛耗證
喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。
代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。
常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。
加減：兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。
?。?）腎虛不納證
喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)腎納氣。
代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。
常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。
加減：腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當(dāng)歸、五味子、訶子等。
（3）正虛喘脫證
喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。
治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。
代表方：參附湯送服黑錫丹、蛤蚧粉。
常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療
慢性阻塞性肺病
1. 一般治療
戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。
2.抗生素
急性加重與感染關(guān)系密切，應(yīng)使用合適的抗菌藥物，輕者口服，重者采用靜脈滴注。一般社區(qū)獲得性感染革蘭陽性菌占50%以上，而醫(yī)院內(nèi)感染革蘭陰性菌占60%～80%。常用頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗菌藥物。
3.支氣管擴(kuò)張劑
支氣管擴(kuò)張劑能松弛支氣管平滑肌，使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀。主要包括受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物以及茶堿類藥物等。β受體激動(dòng)劑常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制喘息急性發(fā)作；抗膽堿能藥物常用異丙托溴銨氣霧劑吸入或霧化；茶堿緩釋片或控釋片口服，急性發(fā)作時(shí)可以緩慢靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。
4.祛痰藥
祛痰藥能抑制氣道黏液分泌，防止繼發(fā)感染，通暢氣道。常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時(shí)可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。
5.氧療
糾正缺氧可以提高肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長(zhǎng)期家庭氧療。
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