噎膈系指吞咽梗阻，飲食難下，納而反出的一類疾病。分別言之，噎指吞咽之時，梗噎不順；膈為胸膈阻塞，飲食不下，或食入即吐。根據(jù)臨床所見，噎證常為膈證的前驅(qū)現(xiàn)象，膈證多屬噎證的嚴重后果，或噎與膈同時并見；因此，合稱噎膈。正如張石頑《千金方衍義》所說：“噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成”
噎膈的形成，《內(nèi)經(jīng)》首先指出與人身之津液有關(guān)，如《素問?陰陽別論】說：“三陽結(jié)謂之膈?！庇终J為與精神因素有關(guān)，如《素問?通評虛實論》說：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”繼后《濟生方·噎膈》又提出“飲食乖度”；《景岳全書》則謂“飲酒過度”，“少年少見此癥”，等等。這些看法迄今仍有一定參考價值。
病因病理
1、憂思惱怒 憂思傷牌，脾傷則氣結(jié)，氣結(jié)則津液不能輸布，反聚成痰。惱怒傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血液不能暢行，積而為瘀。乃致痰氣交阻，瘀結(jié)食道，阻塞胃脘，以致飲食難以下行，水精不能布散，久則化源不足，津液干枯，上下不得通利?！杜R證指南醫(yī)案?噎膈反胃》說：“噎膈之證必有瘀血、頑痰、逆氣阻膈胃氣?！?/p>
2、酒食所傷 酒食助濕生熱。若嗜酒無度，又多進食肥甘之品則易釀成痰濁；若恣食辛香燥熱等物，則易致律傷血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干澀，均能妨礙咽食而發(fā)生噎膈?！杜R證指南醫(yī)案?噎膈反胃》謂：“酒濕厚味，釀痰阻氣?！薄夺t(yī)碥?反胃噎隔》說：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！奔窗松鲜鰞蓚€方面。
3、其他因素 胃病日久，遷延不愈，或氣滯血瘀互結(jié)，或熱傷胃陰，痰瘀阻滯以及年老體衰，氣血虧損，胃氣不充，痰瘀氣阻，亦可釀成本病。
本證的病位在于食道，屬胃氣所主?！豆沤襻t(yī)案按》引葉天士“食管窄隘使然”之說，即明確指出噎膈的基本病理改變?yōu)槭车廓M窄，本病初期，多屬邪實，因氣滯、痰阻、血瘀三者交互搏結(jié)于食道、胃脘，阻塞了通降之道，而致上下膈塞不通，久則氣郁化火，津反成痰，津液虧損，陰血耗竭，氣血生化乏源，故后期則由實轉(zhuǎn)虛，由于陰津日益枯槁，以致胃府失于濡養(yǎng)，若病情繼續(xù)發(fā)展，陰損及陽，胃氣虛敗，脾陽不振，可表現(xiàn)氣虛陽微的危重衰竭現(xiàn)象。
診查要點
1、凡中年以上的患者，臨床表現(xiàn)吞咽梗阻不順，飲食難下，甚或食入吐出的，即應(yīng)考慮為本病。若病情發(fā)展，表現(xiàn)為消瘦衰竭，滴水不進時則病情已經(jīng)嚴重。但在本病早期。往往易于疏忽，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性的吞咽異物感?；蜻M食時胸骨后及某一部有停滯不適感，或上腹飽脹。持續(xù)隱痛，或食欲減退，輕度嘔惡者，即應(yīng)提高警惕，進行必要的檢查，盡早明確診斷。
2、噎膈與反胃均有食入吐出的癥狀，但噎膈多系陰虛有熱，其特點為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，其特點為進食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐或暮食朝吐。
3、噎膈與梅核氣均有咽中梗塞不舒的癥狀。但噎膈系有形之物瘀阻于咽喉、食道，吞咽困難；梅核氣則系痰氣交阻，為無形之邪，無吞咽困難，飲食不下的癥狀。
辨證施治
本病初起為吞咽困難，尤其固體食物，雖然勉強入咽，亦必阻塞難下，隨食隨吐，甚則吐出物如赤豆汁，逐漸發(fā)展，則胸膈疼痛、消瘦、面容憔悴，精神衰憊。
在辨證方面，首先應(yīng)察其虛實。實者系氣血痰三者互結(jié)食道，虛者系津血日漸枯槁。本病往往由實轉(zhuǎn)虛，由氣及血，而治法亦當(dāng)權(quán)衡其實之程度，氣、血、痰郁之微甚，適當(dāng)加以處理。初期以標實為主，根據(jù)氣結(jié)、痰阻、血瘀的不同，分別進行治療，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品；后期以本虛為主，應(yīng)根據(jù)津血枯涸及陽氣衰弱的程度給予不同的治療。
1、痰氣交阻
癥狀：臨床表現(xiàn)吞食時自覺食道梗塞不舒，胸膈痞脹隱痛，情志舒暢時可稍減輕，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦細。
治法：治宜理氣開郁，化痰潤燥。方以啟膈散加減：丹參15克、郁金12克、砂仁殼15克、沙參12克、川貝10克、茯苓15克、荷葉梗20克、丁香8克、瓜萎12克、陳皮12克，水煎服，1日1劑，連服3天。
方析：方中丹參、郁金、砂仁殼化瘀利氣以開郁，沙參、川貝、茯苓潤燥化痰以散結(jié)，荷葉梗、丁香化濁和胃以降逆，再加瓜萎、陳皮增加化痰之力。如津傷便結(jié)，可配增液湯加白蜜以助生津潤燥之力。
2、津虧熱結(jié)
癥狀：臨床表現(xiàn)吞咽梗澀而痛，固體食物難進，湯水可下，形體逐漸消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅干，或帶裂紋，脈弦細數(shù)。
治法：治宜滋養(yǎng)津液，清熱散結(jié)。方以五汁安中飲加味：梨汁30克、藕汁30克、牛乳30克、生姜汁20克、韭菜汁20克，混合后宜少量多次，頻頻呷服，不可操之過急，以免泥胃不化?；蛴蒙?5克、熟地15克、沙參12克、石斛20克，水煎三次混合取汁，兌入五汁飲混服。如腸中燥結(jié)，大便不通者可酌用大黃甘草湯，但應(yīng)中病即止，以免重傷津液。另可用沙參、麥冬、絞股藍、丹參水煎頻服，以滋陰清熱散結(jié)。
方析：方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津，生姜汁和胃降逆，韭菜汁活血行瘀，并加生地、熟地、沙參、石斛雙補胃腎之陰，以增加療效。
3、瘀血內(nèi)結(jié)
癥狀：臨床表現(xiàn)為胸膈疼痛，食不得下而復(fù)吐出，甚至水飲難下，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆社，面色晦滯，形體更為消瘦，肌膚枯燥，舌紅少津或帶青紫，脈細澀。
治法：治宜滋陰養(yǎng)血，散結(jié)化瘀；方以通幽湯加減：生地15克、當(dāng)歸12克、桃仁10克、紅花8克、三七10克、乳香12克、沒藥12克、丹參15克、赤芍12克、五靈脂15克、海藻20克、昆布20克、貝母20克，水煎服，1日1劑，連服3天。
方析：方中以生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，桃仁、紅花散結(jié)化瘀，三七、乳香、沒藥、丹參、赤芍、五靈脂祛瘀通絡(luò)，海藻、昆布、貝母以軟堅化痰，如服藥即吐，難以下咽?？上确駱械?；或用煙斗盛藥，點燃吸入，以開膈降逆，隨后再服湯藥。
4、氣虛陽微
癥狀：臨床表現(xiàn)為長期飲食不下，面色恍白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐清涎，面浮足腫，脘腹脹滿，舌淡苔白，脈細弱。
治法：治宜溫補脾腎，溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。前方：人參12克、白術(shù)15克、茯苓12克、半夏10克、陳皮12克、生姜10克、旋覆花20克、代赭石30克（先煎），水煎服，1日1劑，連服3天。后方：熟地15克、山茱萸12克、當(dāng)歸12克、枸杞15克、鹿角膠20克、肉桂10克、附子10克、杜仲12克，水煎服，1日1劑，連服3天。
方析：前方人參、白術(shù)、茯苓補脾益氣，半夏、陳皮、生姜和胃降逆，再加旋覆花、代赭石以增強降逆止嘔之カ。后方熟地、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞以滋腎陰，鹿角膠、肉桂、附子、杜仲溫腎陽，為陰中養(yǎng)陽法，噎膈至脾腎俱敗階段，一般宜先行溫脾益氣之劑，以救后天生化之源，待稍能進飲食與藥物，再以暖脾溫腎之方，湯丸并進，或兩方交替服用。
秘驗單方
1、生韭菜汁、牛奶各100毫升，加鮮鵝血50毫升，混勻后溫服，宜連續(xù)服用7天。
2、威靈仙15克、螻蛄20克、白蜜臘30克，水煎服，每日1劑，分早晚服7天。
3、壁虎（即守宮）1只，去腹內(nèi)物搗爛，雞蛋1個，將雞蛋一頭打開，裝入壁虎，仍封固蒸熟，每日服1個，如見癥狀減輕可再服1-2次。
4、雪梨1個、丁香50粒；雪梨去核挖洞，放入丁香，外用紙包好煨熟吃，1日1次。
5、天仙膠囊(成藥)，每次2～4粒，每日3次，飯后半小時用蜂蜜水或溫開水送下(吞咽困難可將膠囊藥粉倒出服用)，有清熱解毒、散結(jié)止痛、補氣養(yǎng)血之功效；此方適用于食管癌、胃癌。
6、冰片9克、丁香9克、礞石20克、硼砂20克、硇砂20克，共為細末，加冰糖制成膏狀，冷卻作片劑，每日3～4次，每次1克，含化。用于食管癌、胃癌。
感悟結(jié)語
噎膈為胃與食道的病變，屬于本虛標實之證。病標常有氣郁、痰阻、血瘀等方面，三者每多兼雜互見，有時難以區(qū)分。病本有津虧、血耗、陰損及陽等階段。治以開郁理氣、滋陰潤燥為原則。如理氣化痰，散結(jié)行瘀、滋陰養(yǎng)血、補脾益腎等法，亦每需根據(jù)具體病情，有所側(cè)重地結(jié)合運用。胃為陽土，喜潤惡燥，既忌溫燥之品劫胃陰，又忌苦寒之屬傷胃陰，還忌滋膩之劑阻滯胃氣，投藥當(dāng)以清潤和降為順，步步應(yīng)以“顧胃氣”為主。胄氣一振，則化源充足，諸臟皆得其養(yǎng)，于是重病可以轉(zhuǎn)輕，危病可以轉(zhuǎn)安，甚至向意。若胃氣一絕，則藥無效，勢必不救，醫(yī)者慎之。
此外，本病多與飲食、情志有關(guān)，精神的安慰與飲食的調(diào)攝，對于配合冶療、提高療效，很有必要，臨床亦不可忽視。
