一文全知道：控制慢性腎臟病進(jìn)展、延緩腎功能下降治療措施大盤點
天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青
一般來說，慢性腎臟病是不可逆的，醫(yī)生積極治療的目的是中止或者延緩腎病的進(jìn)展。目前公認(rèn)的具有“保腎”作用的藥物或者措施，也只是延緩腎損害，而不是根治或者逆轉(zhuǎn)。
那控制慢性腎臟病進(jìn)展、延緩腎功能下降的藥物或者措施具體有哪些呢？
首先說明，我今天盤點的是慢性腎臟病的治療措施。
各種急性腎損傷，比如腎臟缺血引起的腎灌注不足、某些藥物導(dǎo)致急性腎小管間質(zhì)損傷、尿路梗阻引起的急性梗阻性腎病等，這些情況當(dāng)急性因素消除后，腎功能會部分甚至完全恢復(fù)正常。
這些急性腎損傷不是我今天要說的內(nèi)容。
一、針對病因治療
控制病因，治療原發(fā)病，才能從根本上控制慢性腎臟病的進(jìn)展。
慢性腎臟病不是一個病，而是各種原因引起腎損害的統(tǒng)稱。腎臟病治療前，明確病因非常重要。
目前我國慢性腎臟病的三大病因是糖尿病、原發(fā)性腎小球腎炎和高血壓，而歐美國家和日本的三大病因是糖尿病、高血壓和原發(fā)性腎小球腎炎。
糖尿病腎病的根本原因是高血糖，所以要嚴(yán)格控制血糖，首選具有腎臟保護(hù)作用的降糖藥SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）和GLP-1受體激動劑（肽類降糖藥），這兩類藥稍后介紹。在二者的基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合其他類型的降糖藥。
原發(fā)性腎小球腎炎，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性小血管炎腎炎、紫癜性腎炎等，都是自身免疫損傷參與了發(fā)病過程，所以對符合條件者一般要抑制免疫治療，包括使用糖皮質(zhì)激素，或者聯(lián)合使用免疫抑制劑等。
高血壓性腎臟病的根本原因是高血壓，所以需要降壓，首選具有腎臟保護(hù)作用的ARB（沙坦類降壓藥）或者ACEI（普利類降壓藥）以及新上市的ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），對這三類藥稍后介紹。在此基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合其他類型的降壓藥。
痛風(fēng)性腎病應(yīng)該降尿酸、肥胖相關(guān)性腎病應(yīng)該減肥、藥物性腎病應(yīng)該停用致病藥物等。
二、ARB（沙坦類降壓藥）或者ACEI（普利類降壓藥）以及ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）
ARB和ACEI都是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，都是針對血管緊張素Ⅱ發(fā)揮作用，ARB阻斷其受體，ACEI減少其生成。
二者本都屬于降壓藥，但20年前臨床就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，二者在降壓的同時還有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。
比如，2001年RENAAL研究和IDNT研究就已經(jīng)分別證實了氯沙坦和厄貝沙坦可以使腎臟硬終點獲益，延緩腎功能下降，減少尿毒癥和腎臟病死亡的發(fā)生率，見圖。
ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）是腦啡肽酶抑制劑與ARB的共晶體藥物，大型臨床研究已經(jīng)證實，沙庫巴曲纈沙坦對腎臟的保護(hù)作用比經(jīng)典的腎臟保護(hù)藥物依那普利更勝一籌，見圖。
ACEI、ARB和ARNI是目前各種慢性腎臟病的核心治療藥物，無論什么原因的慢性腎臟病，只要沒有禁忌癥應(yīng)盡量使用，而且應(yīng)貫穿于慢性腎臟病治療的始終。
ACEI與其他兩類藥物不建議聯(lián)合使用。
為了控制血壓，三者可以使用常規(guī)劑量，而為了降低蛋白尿，常常需要2～4倍的劑量。
高血壓和蛋白尿是慢性腎臟病進(jìn)展的主要危險因素，而控制血壓和尿蛋白達(dá)標(biāo)可延緩腎病進(jìn)展。慢性腎臟病，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。但血壓不耐受，比如收縮壓低于110mmHg或者明顯的體位性低血壓，可考慮減量或者停藥。
慢性腎臟病，尿蛋白定量最好控制在0.3g/d以下。
三、SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）
SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）是一類新上市的降糖藥。在上市前必須完成的心血管安全性研究（比如卡格列凈的CANVAS研究、達(dá)格列凈的DECLARE研究和恩格列凈的EMPA-RGE研究）中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，SGLT2抑制劑除了降糖之外，還有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。
卡格列凈因此重啟了一個研究CREDENCE研究，以糖尿病合并慢性腎臟病為觀察對象，以腎臟硬終點比如血肌酐倍增、進(jìn)展至終末期腎病和腎性或心血管死亡為主要觀察指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卡格列凈顯著降低腎臟復(fù)合硬終點的發(fā)生風(fēng)險達(dá)30%，見圖。
卡格列凈還可以顯著降低糖尿病合并慢性腎臟病患者的蛋白尿，見圖，并大大延緩糖尿病合并慢性腎臟病患者腎功能的下降速度，見圖。
達(dá)格列凈更是開展了一個針對各種慢性腎臟?。òㄌ悄虿∧I病和非糖尿病腎?。┑拇笮团R床研究DAPA-CKD研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈可以顯著降低慢性腎臟病腎臟復(fù)合硬終點（終末期腎病、血肌酐倍增、腎性或心血管死亡）的發(fā)生風(fēng)險達(dá)39%，見圖。
目前，SGLT2抑制劑因其降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，除了被推薦為糖尿病合并慢性腎臟病的首選用藥外，也已經(jīng)被批準(zhǔn)用于有蛋白尿的非糖尿病腎病，比如IgA腎病、膜性腎病等適應(yīng)癥。
目前認(rèn)為，沙坦類降壓藥和列凈類降糖藥，是各種慢性腎臟病包括糖尿病腎病和以蛋白尿為主的非糖尿病腎病的最佳治療組合。
四、第三代醛固酮拮抗劑
2020年10月，F(xiàn)IDELIO-DKD研究結(jié)果揭曉，結(jié)果顯示，醛固酮拮抗劑Finerenone（暫譯名為“非奈利酮”）能夠顯著減少慢性腎臟病合并2型糖尿病患者的腎臟復(fù)合終點事件達(dá)18%，延緩慢性腎病進(jìn)展，對心血管和腎臟都有保護(hù)作用，見圖。這為慢性腎臟病的治療又提供了一個新希望。
Finerenone是第三代醛固酮受體拮抗劑，與第一代的螺內(nèi)酯和第二代的依普利酮相比，對醛固酮受體具有更高的選擇性和更強(qiáng)的親和力，治療效果更好，副作用更小，對心、腎特別是對于腎功能受損的患者具有更好的保護(hù)作用。
FIDELIO-DKD的研究結(jié)果是否也預(yù)示著第一代的螺內(nèi)酯和第二代的依普利酮對慢性腎臟病合并糖尿病人也有心、腎保護(hù)作用，目前還不得而知。
五、GLP-1受體激動劑
這也是一類降糖藥，目前已經(jīng)證實具有心、腎獲益的GLP-1受體激動劑有利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽（原譯名為索馬魯肽）等，其中利拉魯肽是日制劑，每天皮下注射一次；度拉糖肽和司美格魯肽是周制劑，每周皮下注射一次。
利拉魯肽的LEADER研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽可使復(fù)合腎臟事件風(fēng)險顯著降低22%，見圖；度拉糖肽的REWIND研究顯示度拉糖肽能降低復(fù)合腎臟事件風(fēng)險15%，見圖；司美格魯肽可以顯著降低復(fù)合腎臟事件風(fēng)險達(dá)36%，見圖。
但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，三者對腎臟事件的療效主要來自于降尿蛋白作用，而對上述的腎臟復(fù)合硬終點（終末期腎病、血肌酐倍增、腎性或心血管死亡）沒有顯著性改善。
六、控制飲食 開同（復(fù)方α酮酸）
鈉攝入過多，血壓越高，而且腎臟的負(fù)擔(dān)越重。所以，慢性腎臟病，無論腎功能如何，首先要控制鹽的攝入量，推薦每天5g鹽（或者2.5g鈉）以下或者更低。
腎小球濾過率60ml/min以上者，除了控制鈉的攝入外，飲食上沒有什么特殊要求。當(dāng)然，如果是糖尿病腎病，還要按照糖尿病的飲食要求去控制飲食。
腎小球濾過率60ml/min以下者，也就是慢性腎臟病3期及以后的病人，飲食就應(yīng)該嚴(yán)格控制了，總的飲食要求是低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
推薦蛋白質(zhì)的攝入量控制在0.6～0.8g/日/kg體重以下。
關(guān)于慢性腎衰竭病人蛋白質(zhì)的控制，似乎存在著一個矛盾。一是人體代謝需要蛋白質(zhì)，另一個是還要控制蛋白質(zhì)的攝入量，為了滿足這兩個方面的要求，可在極低蛋白飲食的前提下，補(bǔ)充必需氨基酸藥物比如開同（α-酮酸）等。
研究發(fā)現(xiàn)，開同加低蛋白飲食能有效延緩慢性腎臟病的疾病進(jìn)展。2016年的一項研究顯示，對CKD（慢性腎臟?。?～5期，也就是腎小球濾過率30ml/min以下的患者，開同加低蛋白飲食組比單純低蛋白飲食組，腎小球濾過率平均每年減緩下降3.2ml/min；2009年的一項研究顯示，對CKD（慢性腎臟?。?～4期，也就是腎小球濾過率60ml/min以下的患者，與低蛋白飲食組相比，接受開同治療6個月后能減緩患者腎小球濾過率下降64%。無疑，開同加低蛋白飲食在改善腎功能，延緩疾病進(jìn)展方面，具有重要作用。
七、不亂用藥
這是一個很難表述的內(nèi)容。
市面上有大量藥名中帶有“保腎、益腎、護(hù)腎、強(qiáng)腎”的藥物，其對腎功能的保護(hù)作用幾乎都沒有得到科學(xué)設(shè)計的大型臨床研究的證實。其中有些藥也許無害，但個別藥可能有相反的作用。
對腎臟而言，不傷害是最好的保護(hù)，不亂用藥也許是最好的治療。
