來源：365心血管網
一、病理生理：
??舒張性心力衰竭是心臟舒張功能受到損害，致使左心房淤血和肺淤血。心室舒張包括心肌主動性舒張（心肌松弛）和被動性心肌彈性（心肌順應性），其包括四個時相：等容舒張期，從主動脈瓣關閉到二尖瓣開放，此期左室主動松弛，是一種能量依賴過程。能量代謝異常會增加鈣內流或使鈣復位延遲，而使心肌松弛度降低。快速充盈期，此期左室充盈70％，被動地由左房－左室壓力梯度所驅動，充盈幅度取決于心肌被動彈性。DHF時左心室僵硬度增加，左心室舒張末壓力－容量曲線向上向左移位。減慢充盈期，為左室快速充盈之后至心房收縮開始的時間，僅有少量血液從心房進入心室，此期左心室充盈5％。心房收縮期，心房收縮進一步增加左室充盈，約占左室充盈的25％。在左室舒張功能障礙時，心房的收縮更顯重要。如患者發(fā)生房顫，心臟會失去心房輔助泵功能，心室的充盈減少，有效收縮會減少，導致心輸出量下降，心功能會進一步惡化。
二、病因：
??常見的病因有（1））引起心室壁增厚的疾病，如高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等。（2）引起左室重構的疾?。喝缧募」Ｋ篮蠊Ｈ麉^(qū)纖維化瘢痕代替，而非梗塞區(qū)形成代償性心肌肥厚和擴張。（3）冠心病心肌缺血，缺血造成的冬眠心肌、頓抑心肌或壞死心肌，心肌順應性明顯降低。（4）心肌間質病變，如心肌淀粉樣變、血色素沉著癥、心肌間質纖維化等。
??（5）心內膜病變：限制型心肌病、嗜酸性粒細胞增多癥累及心內膜等。
??（6）心室間的相互作用和心包的限制：如各種先天性心臟病、急性肺梗死、急性右室梗死、肺動脈高壓等引起右室容或壓力負荷過重，在心包限制下右室過度充盈而使左室舒張充盈受限。（7）左室充盈時間縮短，如快速房顫、房速等心室率明顯增快。（8）高齡，老年人心臟體積縮小，心內膜膠原纖維和彈力纖維增生，心肌間質脂褐素沉積，順應性減低，尤其早期松弛性明顯減退。
三、臨床表現(xiàn)：
??典型的癥狀有早期可有乏力、疲倦、氣短、運動后恢復時間延長，嚴重時可有勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等表現(xiàn)。也可突發(fā)生急性肺水腫，表現(xiàn)為心源性哮喘。
??較特異的體征有第四心音或第四心音奔馬律，第三心音或第三心音奔馬律，肺底濕啰音及肺動脈瓣第二心音增強，頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫等。
四、實驗室及影像學檢查
??胸部X線：胸片對肺淤血、肺水腫的診斷有重要價值。心影正?；蚵源螅瑒t符合舒張功能不全。
??腦利鈉肽：利鈉肽水平升高（BNP≥35pg/mL 和/或 NT－proBNP≥125pg/mL)。
??心電圖：可有左心房、室肥大、ST－T波改變及病理性Q波。
??彩色多普勒超聲心動圖[2,3,4,5]：①關鍵的結構改變：左房容量指數(shù)（LAVI）≥34 mL/m2，左室質量指數(shù)（LVMI）≥115g/m2（男性）和≥95g/m2（女性）；②主要的功能改變：二尖瓣口舒張早期血流峰速度E與晚期血流峰速度A之比（E/A）<1或≥2；③不依賴心房的指標對左心室舒張功能進行評定，e ’（="" 組織多普勒檢測二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速度）值="">10，或舒張性負荷試驗后E/E’≥13；④等容舒張時間延長>110 ms，DT（E峰減速時間）<150>
??侵入性方法評估靜息充盈壓[6]：①穿刺股靜脈或頸部靜脈，將Swan－Ganz導管送入肺小動脈，測肺毛細血管楔壓（PCWP） ≥15 mmHg（正常值：6－12mmHg）②穿刺股動脈，將右心導管送入左心室測左室舒張末壓力（LVEDP） ≥16 mmHg（正常值：6－12mmHg）。
五、診斷
??2016年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南中給出了舒張性心衰的診斷標準[1]，其臨床診斷遵從“1+1+1診斷模式”。第一個1：患者確有心衰的癥狀或體征（排除瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾?。坏诙€1：LVEF≥0.50；第三個1：客觀的實驗室/影像學診斷依據。
六、治療
?? 舒張性心力衰竭的治療主要包括以下三個方面：1、改善癥狀，利尿劑可以減輕鈉水潴留，從而改善心衰的癥狀和體征。Cochrane數(shù)據庫顯示[7]，不論 LVEF 高低，利尿劑改善癥狀是相似的。在用 ARB和 ACEI改善癥狀證據觀點上，證據不一致。僅有CHARM－Preserved試驗[8]表明坎地沙坦對 NYHA 分級有改善。2、降低住院率和死亡率：SENIor臨床試驗[9]表明，奈比洛爾可降低竇性心律心衰患者的住院率。此外可以降低住院率的藥物還有螺內酯和坎地沙坦。ACEI、ARB、β 受體阻滯劑和 MRA 的試驗[10]均未能降低舒張性心衰患者的死亡率。3、其他治療：①康復治療[11,12]：舒張性心衰患者常有運動耐力受損，常伴有對運動的血壓反應增強和變時性功能不全。耐力/阻力聯(lián)合訓練是安全的，并可改善運動能力（表現(xiàn)為峰值氧耗量增加）、身體機能評分和舒張功能，是一種非常有前景的輔助治療方式。②治療伴隨性疾病[13,14,15]：舒張性心衰潛在的病理生理學呈異質性，即它們與不同的臨床表型相關，包括伴隨的心血管病（如房顫、高血壓、冠心病、肺動脈高壓）和非心血管?。ㄌ悄虿?、慢性腎病、貧血、鐵缺乏、慢阻肺和肥胖）。
??總之，舒張性心衰還沒有循證醫(yī)學證據證實的統(tǒng)一治療標準，醫(yī)生應該根據共識指南給予個體化的治療。治療的原則主要是針對其癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。包括改善肺淤血的癥狀和體征，逆轉左室肥厚，改善舒張功能，利尿減輕水鈉潴留以及預防高血壓和肥胖等。治療可應用的藥物包括: β 受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI，AＲB，利尿劑，醛固酮拮抗劑等。一般洋地黃類藥物不能應用于舒張性心衰的治療。
