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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性主要侵犯關(guān)節(jié)的全身炎癥性疾病，若不積極規(guī)范治療，大部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和患者的生活質(zhì)量。因此，早期、規(guī)范治療尤為重要。且治療期間應(yīng)合理選藥，注意細(xì)節(jié)，規(guī)避誤區(qū)。
治療RA藥物的選擇及應(yīng)用注意事項(xiàng)：
非甾體類抗炎藥(NSAIDs)
一般在RA急性期關(guān)節(jié)疼痛明顯的時(shí)候選用，劑型包括口服藥物及外用藥物兩類。這類藥物抗炎鎮(zhèn)痛作用比較迅速，但不能阻止病情的發(fā)展，常需要與改善病情的抗風(fēng)濕藥一起服用。
常見的口服藥物有雙氯芬酸制劑、布洛芬、洛索洛芬鈉片、美洛昔康、塞來昔布等。外用藥物如雙氯芬酸乳膠劑。
應(yīng)用注意
在RA急性發(fā)作關(guān)節(jié)紅腫熱痛時(shí)，應(yīng)從作用較強(qiáng)的藥物選起，如雙氯芬酸制劑、洛索洛芬等，但抗炎止痛作用強(qiáng)的同時(shí)不良反應(yīng)也多，因此待關(guān)節(jié)紅腫好轉(zhuǎn)后可換用作用弱但相對(duì)安全一些的藥物，如塞來昔布、美洛昔康等，完全緩解后即要停藥。治療過程中，若足量應(yīng)用1種NSAIDs藥物1-2周后仍無明顯效果時(shí)可換用另一種NSAIDs藥物。
NSAIDs對(duì)胃黏膜有刺激，不能兩種藥物同時(shí)使用，若患者本身存在胃病，而關(guān)節(jié)炎癥又比較重時(shí)，則需要在加用保護(hù)胃黏膜藥物的基礎(chǔ)上加用NSAIDs。
要掌握好應(yīng)用NSAIDs的禁忌證和安全性。在應(yīng)用NSAIDs藥物時(shí)，患有肝腎功能異常、血小板減低、胃腸系統(tǒng)疾病及有過敏史的患者，要謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用此類藥物前及應(yīng)用2周左右時(shí)最好查血常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo)，老年人有胃潰瘍出血史的可服用選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布以減少胃腸道反應(yīng)。
改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個(gè)治療過程中都要使用，且越早應(yīng)用越好。因?yàn)槠淠芨纳芌A的病理過程，延緩甚至阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)行。這類藥物臨床上常用的有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等，下面就上述幾個(gè)單藥進(jìn)行一些描述。
甲氨蝶呤作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，無論在療效還是費(fèi)用上，一般都作為首選。一般服用后4-8周起效，為減少不良反應(yīng)，可以從小劑量開始，如7.5 mg/周，1次/周，可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等劑量的葉酸片。
本藥常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹等，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。
應(yīng)用注意
臨床上如果患者出現(xiàn)肺間質(zhì)的病變，一般不建議加用甲氨蝶呤。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。對(duì)有妊娠需求的患者，需停藥≥3個(gè)月才可受孕，停藥后葉酸應(yīng)繼續(xù)服用至分娩結(jié)束。
來氟米特一般服藥后4-8周起效，服用劑量為10-20 mg/d。
常見不良反應(yīng)為腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等。
服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。另外，此藥在體內(nèi)完全清除需要約2年時(shí)間，如果有懷孕計(jì)劃的患者，應(yīng)在停藥后服用考來烯胺以促進(jìn)來氟米特的排泄直至藥物在外周血中不能測(cè)出。其次，甲氨蝶呤和來氟米特有協(xié)同作用，可以一起用來治療RA，但是要注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能變化。
柳氮磺吡啶腸溶片一般起效時(shí)間也是4-8周，服用劑量最大為2 g/d，可從小劑量開始，如250 mg/次，2次/d。
常見不良反應(yīng)有嘔吐、惡心、消化不良、厭食、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少等，偶有白細(xì)胞及血小板減少。
應(yīng)用注意
對(duì)磺胺過敏者應(yīng)禁用。該藥不會(huì)影響女性生殖力，男性在考慮生育時(shí)需停藥＞3個(gè)月。服藥期間要定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。
羥氯喹本藥起效慢，一般2-4月起效，劑量為0.2g-0.4 g/d。
藥物在體內(nèi)有蓄積作用，容易引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。
糖皮質(zhì)激素一般用于RA急性發(fā)作期發(fā)作程度較重，應(yīng)用足量NSAIDs效果不佳，或者患者肝腎功能、心肺等系統(tǒng)受累的重癥患者選用。一般選擇長效的復(fù)方倍他米松注射液，中效的醋酸潑尼松、甲潑尼龍等。因?yàn)楸绢愃幬锇l(fā)揮作用快，能迅速起到較強(qiáng)大的抗炎止痛作用，故一般認(rèn)為是在傳統(tǒng)的DMARDs藥物發(fā)揮療效之前可應(yīng)用小劑量激素起到“橋梁”的作用。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2013 RA治療指南中也指出：可考慮添加1種小劑量糖皮質(zhì)激素作為初始治療的一部分，最多用至6個(gè)月；在臨床可行的情況下，應(yīng)盡可能快地減少劑量。所謂的“小劑量”臨床上應(yīng)用一般為2-3片/d，肝功能差的患者首選甲潑尼龍片。應(yīng)用過程中注意補(bǔ)充維生素D及鈣劑，長期應(yīng)用需預(yù)防股骨頭壞死。
臨床上也可見關(guān)節(jié)腔注射激素來減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但1年內(nèi)應(yīng)用不宜＞3次。且過多的關(guān)節(jié)腔穿刺增加了感染的幾率，有些還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
植物藥制劑目前臨床上常用的植物藥制劑有雷公藤多甙片及白芍總苷膠囊。
雷公藤多甙片一般劑量為30-60 mg/d，飯后服用，起效較快，兼有類似抗炎和抑制免疫的作用。
主要的不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。其他不良反應(yīng)有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝酶升高、皮疹等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少。
應(yīng)用注意
一般育齡期患者不建議使用。注意監(jiān)測(cè)肝腎功及血常規(guī)變化。
白芍總苷膠囊一般常用劑量為0.6 g/d，分3次飯后使用，作用相對(duì)較弱，不良反應(yīng)也較小，主要是大便次數(shù)增多、納差等。
總之，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的不同特點(diǎn)來選用藥物，總體來說治療類風(fēng)濕的藥物都有一定的肝腎功能損傷的不良反應(yīng)，但因?yàn)閭€(gè)體差異很大，在監(jiān)測(cè)肝腎功和血常規(guī)的前提下，還是要應(yīng)用藥物來阻止病情的發(fā)展。
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