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烏梅丸是《傷寒論》厥陰篇之主方, 惜多囿于驅(qū)蛔、下利, 乃小視其用。烏梅丸對于內(nèi)、外、婦、兒等多種疾病均有較好的療效。故探討寒熱并用之偶方烏梅丸及其所主病證, 十分必要。
1　歷代醫(yī)家對烏梅丸證病機的認識
《傷寒論》厥陰一篇, 病理深遂, 最難疏解。烏梅丸為厥陰篇之總方, 歷代醫(yī)家皆喜研習, 其認識大致可歸納為三。
1.1　安蛔論: 蛔蟲有“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性, 而烏梅丸酸苦辛同用, 治療蛔
厥確有良效, 因而后世奉為治蛔良方。然而據(jù)此把烏梅丸作為治蛔的專劑, 則失之局限。陳元犀曰:“此為厥陰之總方, 注家第謂蛔得酸則靜, 得辛則伏, 得苦則下, 猶淺視乎烏梅丸也”?？马嵃刂赋觥翱簇赎幹T證與本方相符, 下之利不止, 又與主利句合; 則烏梅丸為厥陰主方, 非只為蛔厥之劑矣”。此外, 他還指出:“仲景此方, 本為厥陰諸證立法, 叔和編于吐蛔條下, 令人不知有厥陰之主方, 觀其用藥與諸證符合, 豈只吐蛔一證耶! ”《醫(yī)宗金鑒》、章虛谷皆強調(diào)烏梅丸為厥陰正治之主方?？梢姲不渍撚衅渚窒薜囊幻? 不利于在臨床中靈活運用烏梅丸。
1.2　“上熱下寒”論: 有眾多醫(yī)家持“上熱下寒”論,
如南京中醫(yī)學院傷寒教研組編《傷寒論譯釋》說:“本證總的說來, 是膈上有熱, 腸中有寒”。其依據(jù)有兩方面: 一是據(jù)《傷寒論》366 條厥陰病綱要: 厥陰之為病, 消渴, 氣上撞心, 心中疼熱, 饑而不欲食, 食則吐蛔。下之利不止”。二是依據(jù)烏梅丸方組成以方測證。但“上熱下寒”之論表面看似有道理, 實際上仍有許多問題值得推敲: 上熱下寒證診斷指征是什么?僅憑病家主訴心中煩熱, 口渴口干, 食入即吐, 腹中冷, 下利之典型表現(xiàn)判斷嗎? 臨床實難遇見。其“上熱下寒”的舌象、脈象指征是什么? 若熱多是否即舌紅、脈數(shù)有力?寒多是否即舌淡、脈遲而無力?且熱的位置在膈上抑或胃中, 寒的位置在胃中抑或腸中?可見“上熱下寒”之論最易為人接受,卻經(jīng)不起推敲, 是目前制約烏梅丸廣泛應(yīng)用的主要原因。筆者以為說烏梅丸證的病機為寒熱錯雜尚可, 說上熱下寒卻并不妥當。
1.3　“陰陽不相順接”論:
陳修園謂:“此方不特所以治厥, 而可以治痢。凡陰陽不相順接, 厥而下利之證, 亦不能舍此而求方。又凡厥陰之變證不一, 無論見蟲不見蟲, 辨其氣化不拘形跡, 皆可以烏梅丸主之”。陰陽不相順接何以獨在厥陰一經(jīng)?白虎湯證、陽明腑實證等皆可致陰陽不相順接而厥。這僅僅是厥證的普遍規(guī)律, 不可概論厥陰烏梅丸證。
2　筆者對烏梅丸證病機的認識
厥陰經(jīng)包括手足厥陰二經(jīng), 然足經(jīng)長手經(jīng)短, 足經(jīng)涵蓋手經(jīng), 故厥陰病主要討論肝的問題。厥陰篇的本質(zhì)是肝經(jīng)虛寒, 以此形成全篇主線。何以如此呢? 最根本的原因是肝應(yīng)春, 陰盡陽生, 陽氣始萌而未盛, 故肝本身易發(fā)生陽氣的虛餒, 外感六淫、內(nèi)傷七情或寄生蟲易導致肝陽虛。臨床用藥不當致肝陽虛者亦復不少。肝氣郁結(jié)而過用辛燥升散之藥, 則易傷氣耗血, 且又暗傷腎水以損肝木之根。肝火上炎而過用苦寒之藥, 易損傷肝陽并致氣血郁滯。肝氣橫逆, 循經(jīng)流竄全身或侮其所勝, 而過用平肝之劑, 易損傷肝氣。肝陰不足而肝火妄動者, 過潤則有礙肝氣之條達, 又與脾胃有礙。故臨床上以上諸法暫用尚可, 久用輕則損傷肝之氣血, 重則損傷肝陽。更有肝之陽氣素虛, 然不察病機而犯虛虛之戒者。肝陽既虛, 即不能疏泄調(diào)暢一身之氣機, 肝中所藏相火即不能逍遙流行于周身以致郁而化火。張錫純曾指出:“因肝主疏泄, 中藏相火(相火生于命門寄于肝膽) , 肝虛不能疏泄, 相火即不能逍遙行于周身, 以致郁于經(jīng)絡(luò)之間, 與氣血凝滯, 而作熱作疼, 所以熱劇之處疼亦劇也。
總之, 筆者認為烏梅丸證的病機為肝陽虛,陽氣不能生發(fā)敷布。然肝中又內(nèi)寄相火, 當肝陽虛而不得生發(fā)疏泄之時, 相火亦不得敷布, 以致郁而為熱, 此即尤在經(jīng)所云:“積陰之下必有伏陽”。一方面是陽虛陰寒內(nèi)盛, 一方面是相火內(nèi)郁而化熱, 這就是造成厥陰病寒熱錯雜的病機。
3　烏梅丸證的診斷指征
烏梅丸證的病機為肝陽虛挾有郁火, 是以肝陽虛為主要矛盾, 以郁火為次要矛盾的病證。此種郁火并非必在膈上或胃中, 可以流竄全身。故不可囿于上熱下寒說, 按圖索驥式地機械運用烏梅丸。肝主生發(fā)、疏泄, 其政舒啟, 其德敷和。肝的疏泄條達, 在人體具廣泛之功能, 中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材將其歸納為五個方面: 調(diào)暢氣機、情志、津血、脾胃、月經(jīng)與排精等。一旦肝陽虛失其疏泄之職, 則五臟六腑、氣血津液可呈現(xiàn)廣泛病變。故烏梅丸所主病證頗廣。歷代醫(yī)家善用烏梅丸, 如《千金方》、《圣濟總錄》治冷痢; 左季云《傷寒類方匯參》云:“此方治腹疼飲冷、睪丸腫疼、巔頂疼胃府咳”。葉天士善用烏梅丸, 治療嘔吐、胃疼、泄瀉、痢疾、久瘧、痞證及溫病。近人袁尊山用烏梅丸加全蟲、蜈蚣、僵蠶等去川椒治療破傷風、中毒性腦病后遺癥、乙腦后遺癥等所致的痙病〔2〕; 高體三治療蛔蟲、經(jīng)寒腹痛、虛寒性腹痛、慢性附件炎、虛寒性白帶、慢性結(jié)腸炎、慢性腸炎、慢性痢疾、虛寒性胃疼、慢性前列腺炎、陽萎、遺尿、坐骨神經(jīng)痛、慢性三叉神經(jīng)痛及脫肛、子宮下垂等〔3〕; 龔志賢治花翳內(nèi)陷(慢性角膜炎、角膜潰瘍)〔4〕。筆者在臨床上將烏梅丸用于寒熱交作、頭痛昏厥、痙搐轉(zhuǎn)筋、脅脘脹痛、納呆嘔吐、噯氣下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛經(jīng)、陰縮陰痛、目痛甚或煩躁, 或其氣上脫而喘、下膿血、咽痛、口舌赤爛、口渴、善饑、心煩等, 以西醫(yī)病計有心腦血管病、肝膽病、胃腸病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、婦科病等。
根據(jù)筆者的體會, 應(yīng)用烏梅丸所掌握的主要指征有: ①脈弦按之無力。弦為肝之脈, 肝陽虛者, 溫煦不及以致脈拘急而弦。其弦, 還可兼緩、兼滑、兼數(shù)、兼濡等, 然必按之減; ②舌象: 舌淡苔白或白中帶黃, 舌尖可有紅點; ③具有肝經(jīng)癥狀, 例如懈怠, 憂郁, 膽怯, 頭暈肢麻, 四肢畏寒,脅脘脹痛, 痙搐轉(zhuǎn)筋, 陰痛囊縮, 寒熱交作等等。數(shù)癥可并見, 或僅見一癥, 又具上述之舌脈者, 可使用烏梅丸來行治療。4　烏梅丸的制方特點張仲景《金匱要略》云: “夫肝之病, 補用酸, 助用焦苦, 益用甘味之藥調(diào)之。??肝虛則用此法, 實則不在用之”?！秲?nèi)經(jīng)》云: “肝苦急, 急食辛以散之, 以辛補之, 以酸泄之”。秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿》: “溫肝: 寒邪傷肝, 當用溫劑辛散, 肝臟本身陽不足, 宜以溫養(yǎng)助長生氣升發(fā), 概稱曰溫, 意義不同。補肝陽的方法, 必須在養(yǎng)血中佐以溫藥升發(fā), 不能單用溫熱”。烏梅丸的制方特點充分體現(xiàn)了其溫肝陽泄郁火的特點。烏梅丸中, 烏梅約300 粒左右, 實測約為570g, 去核后, 所剩烏梅肉實測約為192g, 其量獨重。方中重用酸斂之烏梅, 并用醋浸制, 同味相求, 增強其酸性, 與當歸相伍具有補益肝陰的作用, 以成陰生陽長之義; 另外烏梅味酸可斂散越之氣以固本元,《醫(yī)學衷中參西錄》云: “凡脫, 皆脫在肝”, 重用味酸之山茱萸救脫, 與烏梅丸重用烏梅理出一轍。附子、桂枝、干姜、川椒、細辛溫肝陽; 川椒、細辛味辛又可理氣通陽疏肝; 黃連、黃柏苦寒以泄熱, 與細辛、川椒相伍共奏辛開苦降以泄郁熱之功; 人參、米飯、白蜜補氣健脾養(yǎng)胃, 培土以制肝, 正體現(xiàn)了“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾”的意思。筆者運用本方, 若無真氣脫越之象, 烏梅常減量。熱重者加大寒藥用量, 或稍加龍膽草;寒重時加大附子用量, 或加吳茱萸; 氣虛重時加黃芪; 陰血虛重者加白芍; 腎氣虛者加巴戟天、仙靈脾; 清陽不升者加柴胡; 兼有瘀滯者加桃仁、紅花。

xx(請教一問題：《傷寒論》烏梅丸是丸方，但是一般醫(yī)院及藥店均沒有，只好用湯劑，各位臨床湯劑常用劑量多少？xx(

烏梅丸當屬和解劑.pdf(84.59k)
范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案：厥陰證腸游
(急性痢疾)
江××，男，39歲。成都市金牛區(qū)營門口鄉(xiāng)，農(nóng)民。
[病史]1977年8月下旬，在田間勞動忽感全身難受，四肢發(fā)涼，頭冒冷汗，腹痛腸鳴。旋即晝夜腹瀉，下利頻繁，夾膿帶血。9月2日急來求診。按厥陰證腸澼論治，服藥兩劑痊愈。
[診治]每日下利十余次，便稀帶粘凍狀，色黃赤，伴有腹痛，里急后重。兼見干嘔、心煩、口渴、肢冷。舌質(zhì)暗淡，尖部稍紅，苔黃膩而厚。此為寒熱錯雜證腸澼，病在厥陰。法宜驅(qū)邪扶正，寒熱并用，以烏梅丸主之。
處方：
烏梅30克遼細辛6克干姜30克黃連12克當歸10克制附片60克(久煎)
蜀椒6克桂枝lO克黨參12克
黃柏10克二劑忌食油葷、生冷。
上方連進兩劑，腸游痊愈。1979年6月隨訪，患者說：一年前病愈后，至今未再復發(fā)。
- 《傷寒論》寒熱并用方證探析.pdf(29.24k)

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