作者：申子龍 北京市中醫(yī)醫(yī)院
大柴胡湯為張仲景柴胡系列方重要方劑之一，有清解郁熱、行氣活血之功，臨床應(yīng)用廣泛。方中內(nèi)含四逆散、枳實(shí)芍藥散之意，原文可見于《傷寒論》第103條、136條、165條，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》第12條。原著記載主證可見“嘔不止，心下急，郁郁微煩”“發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”“按之心下滿痛”，病機(jī)為“熱結(jié)在里”。臨床應(yīng)用可見口干口苦，易急躁，惡心，心下按之不舒，或有疼痛，大便不暢，或?yàn)榇蟊愀山Y(jié)，或?yàn)橄吕凰?，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑，多用于體質(zhì)壯實(shí)之人。
大柴胡湯組成為小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、芍藥而成，至于方中究竟有無大黃，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議較大，莫衷一是?！秱摗放c《金匱要略》本為一書，《傷寒論》第103條、136條方中無大黃，而《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》中大柴胡湯方中有大黃，因而有學(xué)者認(rèn)為，《傷寒論》一書可能傳抄遺漏，大柴胡湯方中應(yīng)有大黃。筆者認(rèn)為大柴胡湯究竟有無大黃，不能臆測(cè)，加大黃和不加大黃都是客觀存在的，就像不能因?yàn)榈?55條附子瀉心湯中有黃芩，或《金匱要略》中治療“心氣不足，吐血衄血”瀉心湯中有黃芩，就一定認(rèn)為大黃黃連心湯中一定有黃芩。究竟是否加大黃，應(yīng)根據(jù)郁熱的程度斟酌，郁熱較重，加大黃；郁熱較輕，去大黃?；蛟S有學(xué)者認(rèn)為，仲景明言“與大柴胡湯，下之則愈”，如果沒有大黃，何來下之則愈。殊不知，芍藥也有通下之意，如第280條“太陰為病，脈弱……設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之?！?/p>
大柴胡湯不僅有清解郁熱之功，更有行氣活血之效。筆者早年學(xué)習(xí)大柴胡湯局限于前者認(rèn)識(shí)，對(duì)于后者理解不夠深刻，臨床較多之后才發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯用于體質(zhì)壯實(shí)、情緒急躁、病性屬熱實(shí)、氣血瘀滯患者，效果良好。國(guó)醫(yī)大師呂仁和應(yīng)用四逆散常常枳實(shí)、枳殼各10克，赤芍、白芍各15~30克同用以加強(qiáng)行氣活血之力。其中枳殼理氣寬胸，枳實(shí)破氣除痞，赤芍涼血活血，白芍柔肝緩急。對(duì)于惡心癥狀不明顯、舌苔膩者，北京中醫(yī)藥大學(xué)趙進(jìn)喜教授常去生姜，加陳皮，即有二陳湯之意。常用方：北柴胡9~12克，黃芩9克，陳皮9克，法半夏12克，赤芍15~30，白芍15~30克，枳實(shí)10克，炒枳殼10克，或加大黃，其炮制、劑量，視臨床情況而定。
初學(xué)《傷寒論》第165條，對(duì)條文中描述“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”不太理解。方中大黃、枳實(shí)可消積通腑、推陳致新，為何能用于嘔吐下利之人呢？臨床見急性胰腺炎患者表現(xiàn)和第165條描述的癥狀甚為相似。此下利并非太陰病“自利不渴，腹?jié)M而吐”，也非少陰病“自利而渴，下利清谷”，而是時(shí)時(shí)自欲大便，但臨廁排便量少，排便不暢。此時(shí)用大柴胡湯有通因通用之意，可聯(lián)系第374條“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”一起理解。（申子龍）作者：申子龍 北京市中醫(yī)醫(yī)院
大柴胡湯為張仲景柴胡系列方重要方劑之一，有清解郁熱、行氣活血之功，臨床應(yīng)用廣泛。方中內(nèi)含四逆散、枳實(shí)芍藥散之意，原文可見于《傷寒論》第103條、136條、165條，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》第12條。原著記載主證可見“嘔不止，心下急，郁郁微煩”“發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”“按之心下滿痛”，病機(jī)為“熱結(jié)在里”。臨床應(yīng)用可見口干口苦，易急躁，惡心，心下按之不舒，或有疼痛，大便不暢，或?yàn)榇蟊愀山Y(jié)，或?yàn)橄吕凰?，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑，多用于體質(zhì)壯實(shí)之人。
大柴胡湯組成為小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、芍藥而成，至于方中究竟有無大黃，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議較大，莫衷一是?！秱摗放c《金匱要略》本為一書，《傷寒論》第103條、136條方中無大黃，而《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》中大柴胡湯方中有大黃，因而有學(xué)者認(rèn)為，《傷寒論》一書可能傳抄遺漏，大柴胡湯方中應(yīng)有大黃。筆者認(rèn)為大柴胡湯究竟有無大黃，不能臆測(cè)，加大黃和不加大黃都是客觀存在的，就像不能因?yàn)榈?55條附子瀉心湯中有黃芩，或《金匱要略》中治療“心氣不足，吐血衄血”瀉心湯中有黃芩，就一定認(rèn)為大黃黃連心湯中一定有黃芩。究竟是否加大黃，應(yīng)根據(jù)郁熱的程度斟酌，郁熱較重，加大黃；郁熱較輕，去大黃?；蛟S有學(xué)者認(rèn)為，仲景明言“與大柴胡湯，下之則愈”，如果沒有大黃，何來下之則愈。殊不知，芍藥也有通下之意，如第280條“太陰為病，脈弱……設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。”
大柴胡湯不僅有清解郁熱之功，更有行氣活血之效。筆者早年學(xué)習(xí)大柴胡湯局限于前者認(rèn)識(shí)，對(duì)于后者理解不夠深刻，臨床較多之后才發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯用于體質(zhì)壯實(shí)、情緒急躁、病性屬熱實(shí)、氣血瘀滯患者，效果良好。國(guó)醫(yī)大師呂仁和應(yīng)用四逆散常常枳實(shí)、枳殼各10克，赤芍、白芍各15~30克同用以加強(qiáng)行氣活血之力。其中枳殼理氣寬胸，枳實(shí)破氣除痞，赤芍涼血活血，白芍柔肝緩急。對(duì)于惡心癥狀不明顯、舌苔膩者，北京中醫(yī)藥大學(xué)趙進(jìn)喜教授常去生姜，加陳皮，即有二陳湯之意。常用方：北柴胡9~12克，黃芩9克，陳皮9克，法半夏12克，赤芍15~30，白芍15~30克，枳實(shí)10克，炒枳殼10克，或加大黃，其炮制、劑量，視臨床情況而定。
初學(xué)《傷寒論》第165條，對(duì)條文中描述“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”不太理解。方中大黃、枳實(shí)可消積通腑、推陳致新，為何能用于嘔吐下利之人呢？臨床見急性胰腺炎患者表現(xiàn)和第165條描述的癥狀甚為相似。此下利并非太陰病“自利不渴，腹?jié)M而吐”，也非少陰病“自利而渴，下利清谷”，而是時(shí)時(shí)自欲大便，但臨廁排便量少，排便不暢。此時(shí)用大柴胡湯有通因通用之意，可聯(lián)系第374條“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”一起理解。（申子龍）
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