本帖最后由 辨一 于 2014-6-24 09:41 編輯
五苓散為張仲景治療“太陽蓄水證”的經(jīng)典方。筆者在現(xiàn)代醫(yī)學辨病基礎(chǔ)上結(jié)合六經(jīng)辨治，將其用于皮膚病治療，效如桴鼓。現(xiàn)結(jié)合案例介紹如下。
1 五苓散方證指征
《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)五苓散方證條文有多條，其中《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”是提示運用五苓散的關(guān)鍵。皮膚病中的皮損所表現(xiàn)出的水腫、滲出或頑固性結(jié)節(jié)傾向，口渴而不多飲，舌淡、苔白滑或淡胖有齒痕為客觀依據(jù)；從病機而言，即蓄水與津液不足或轉(zhuǎn)輸障礙俱可用之。
2 五苓散證基本病機
《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！奔达嬎胛负?，津液經(jīng)肺脾輸布周身而后下達膀胱，津液上承則口不渴，津液下走則小便利。故在病理狀態(tài)下，或來源不足，或上述通路失暢（如三焦氣化失常），或被邪所干（局部濕阻痰瘀），經(jīng)輸失利（膀胱氣化失司），則諸癥蜂出?！秱摗け嫣柌∶}證并治》強調(diào)太陽病治療不當，傷及心、脾、腎陽，失于溫運氣化，致水飲內(nèi)聚，或停中焦，或蓄下焦，水氣上逆，癥現(xiàn)小便不利、心悸、逆滿、頭眩等，仲景以苓桂劑治之，取茯苓淡滲利水、定悸，桂枝通陽化氣、平?jīng)_降逆。其中五苓散以表證未罷、膀胱氣化不利之太陽蓄水證及霍亂熱多欲飲水者，通陽化氣行水，兼解表邪為其最突出之功效，反映出五苓散證患者體內(nèi)津液存在相對或絕對不足，同時津液的運行和輸布都出現(xiàn)了障礙。有學者認為，五苓散證的病機可以“三焦氣化不利”而現(xiàn)蓄水、津液不足，或轉(zhuǎn)輸障礙為總結(jié)，五苓散之作用以“內(nèi)通三焦，外達皮腠，通陽化氣，行水散濕”較為全面之概括[1]。
3 典型病例
案例1：患者，男，6O歲，2011年6月30日初診。右上額和顳部紅斑、水皰，伴疼痛6 d，曾在外院靜點阿昔洛韋注射液，口服尼美舒利片，涂噴阿昔洛韋軟膏，治療4 d后，皮損、疼痛未能緩解，因有胃病史，服尼美舒利片后胃部不適加劇?，F(xiàn)癥：神疲、痛苦貌，體型中等，面色黯黃，右上額水腫性紅斑上集簇性綠豆大水皰，部分糜爛、黑痂，眼瞼腫脹、眼裂變小，畏光，右鼻唇溝無變淺，顳部及右耳輪密集緊張性粟粒水皰，伴電擊樣疼痛，時有耳鳴，失眠，口干，心煩躁，食欲差，有汗，惡寒，微發(fā)熱，大便微溏，小便可，舌體胖黯，苔白灰微膩，脈浮稍數(shù)。診斷：蛇串瘡（屬太陽蓄水合少陽證）。治法：化氣行水、和解少陽。方以小柴胡湯合五苓散：柴胡15 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，黨參10 g，生姜3片，大棗15 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，豬苓10 g。5劑，每日1劑，水煎溫服，囑服藥后多飲暖水，忌吹風扇、空調(diào)。同時服阿昔洛韋片、維生素B1片，外用噴阿昔洛韋軟膏，糜爛黑痂處加涂紅霉素眼膏，睡前用阿昔洛韋眼用凝膠。
2011年7月6日復診：患處（額、顳、耳）已無水皰，大部覆干燥痂皮，基底潮紅，眼裂正常，上眼瞼微腫，仍有輕度畏光，眠可，偶有刺痛，食欲好轉(zhuǎn)，無耳鳴，舌體較前略小但仍黯，苔薄白，脈浮。守方續(xù)服5劑后，患處皮膚呈淡褐色，夾雜綠豆大潮紅斑，少許灰色痂皮，納可寐安，無疼痛。后隨訪3個月，無神經(jīng)痛發(fā)生。
按：本案患者年事已高，患頭部帶狀皰疹，劇烈疼痛，治療10余日取得理想效果，未出現(xiàn)持久神經(jīng)痛，實出意外，后隨訪3個月，確無后遺神經(jīng)痛發(fā)生?；颊呔驮\時，小柴胡湯證確鑿無疑，而失眠，口干，心煩躁，食欲差，有汗，惡寒，微發(fā)熱，其小便無明顯變化，選五苓散或豬苓湯，取舍頗難，最后從皮損表現(xiàn)及有汗、惡寒，表明病位仍在表，結(jié)合前輩醫(yī)家運用五苓散治療神經(jīng)痛、五官科疾病的成功案例，故與小柴胡湯合方為柴苓湯，以成調(diào)節(jié)表里、三焦水濕運化之劑，結(jié)果療效顯著，避免了神經(jīng)痛的發(fā)生，但同時亦不容忽視患者早期應用抗病毒藥物的作用。
案例2：患者，男，22歲，2011年5月初診。2011年2月，患者因不潔性交后出現(xiàn)尿道不適，在外院皮膚性病科查衣原體陽性，淋菌及梅毒等均陰性，以“生殖道衣原體感染”口服美滿霉素治療2周，仍時覺排尿不適，有尿頻、尿急、尿痛、灼熱感，小腹不適，復查衣原體為陰性，并排除其他感染。后又口服阿奇霉素、谷維素、黃酮哌酯等，均不能有效緩解?，F(xiàn)癥：精神緊張，體瘦膚白，目光驚恐，飲水甚頻，仍口干不已，飲多則心下不適欲嘔，病后一直如此，雙手冰涼，舌黯紅，苔薄膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：性病后尿路綜合征。中醫(yī)診斷：郁證（屬太陽蓄水兼少陰陽郁證）。治法：宣通氣機、化陰通腑。方以五苓散合四逆散加減：澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，桔梗10 g。5劑，每日1劑，水煎分2次溫服。7 d后復診，面有喜色，訴尿時通暢，不痛，無小腹不適，口渴明顯減輕，雙手仍涼。守方續(xù)服3劑后，患者精神可，無明顯不適。
按：本案患者先因生殖道衣原體感染，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但仍內(nèi)心驚恐，焦慮不已，可知其多疑易郁之性情；其雙手冰涼、脈沉滑、舌黯紅，乃陽郁于內(nèi)，四逆散證備；口渴而頻飲水，飲多則欲嘔，且小便不適，頗合“水逆”，為五苓散之方證；加桔梗者，與枳殼、白芍、炙甘草，合成排膿散、六一散之結(jié)構(gòu)，祛濕熱通竅，并寓提壺揭蓋之妙。四川范中林老中醫(yī)治老年婦女之尿路綜合征，恒用四逆散合五苓散加桔梗[2]，筆者平時借鑒用之，療效確切，今借用亦效，所謂“有是證，用是藥”、“方與證相應者，乃服之”。
案例3：患兒，女，8歲，2012年3月初診。四肢、腰部反復出現(xiàn)劇癢丘疹、結(jié)節(jié)6月余，加重1周。查：精神焦躁、易激惹，體瘦，膚色偏黑，四肢、腰背部密集粟粒至綠豆大黯褐色丘疹，基底微浸潤，滲出傾向，部分呈露珠狀滲淡黃色液體，有血痂、抓痕，夾雜少許紅色新發(fā)丘疹、丘皰疹，斑駁狀色素沉著，夾苔蘚樣斑片，上腹部劍突下輕度緊張、左腹股溝可捫及黃豆大淋巴結(jié)，夜寐差，多汗，易口渴，納可，二便無特殊，無鼻炎及異位性皮炎家族史，舌紅，苔薄白。半年來交替外用激素軟膏（尤卓爾、鹵米松）、他克莫司軟膏，口服抗過敏藥物（氯雷他定片、西替利嗪片），早期可短期控制，現(xiàn)幾無效果。診斷：結(jié)節(jié)性癢疹（屬太陽蓄水兼少陰陽郁證）。治法：宣通氣機、化氣行水。方以五苓散合四逆散加減：澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝5 g，茯苓10 g，豬苓10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服，并囑家長照常應用家中既有藥物。3劑后，家長代訴患處已干涸、新發(fā)丘疹已消退，皮損有減輕之勢，且患兒并未覺得藥汁難喝。遂囑之守方續(xù)服15劑后復診，患兒精神開朗，四肢、腰背部皮損大部變平，未見新發(fā)皮損和新鮮抓痕，汗出及飲水減少。守方繼服2周，外用藥同前。1個月后隨訪，家長訴除“色印”未退外，余俱瘥。
按：趙炳南老中醫(yī)稱結(jié)節(jié)性癢疹為“頑濕馬疥”，乃稟賦不耐之小兒常見多發(fā)病，先多表現(xiàn)為丘疹性蕁麻疹，日久不愈而形成疣狀結(jié)節(jié)，劇癢搔抓，繼而呈現(xiàn)急性濕疹表現(xiàn)，治療棘手。筆者平素多以除濕胃苓湯加連翹治療此證，效果亦佳， “諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹為瘡家圣藥，且有除煩之功，但方中黃柏、連翹味苦，小兒多不能耐受。本案患兒汗多、飲多，提示五苓散證；四肢皮損尤顯，精神焦燥，舌質(zhì)紅，四逆散證顯；結(jié)合前人癢疹治驗，故以五苓散與四逆散合方，配合原西藥治療方案，竟有期外之功。尤為難得是2012年6月本地臺風頻至，淫雨連日，實為癢疹好發(fā)之季節(jié)，本案患兒竟未病情反復，雖偶有新發(fā)皮損，但再用上述方案，均輕松治愈。
4 小結(jié)
柯韻伯《傷寒來蘇集》言：“只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”、“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理。”皮膚病的發(fā)生、發(fā)展過程中，皮損表現(xiàn)錯綜復雜，宜謹察病機，知其所屬，發(fā)于機先而治之。筆者臨證體會，仲景書字字可法，習之確有進退有序、左右逢源之妙，但宜注意諸病“受本難知，發(fā)則可變”，六經(jīng)為病時之六經(jīng)，病愈則復不可見，不可先入為主，習用套方；此外，由于皮科臨床特點，易形成重視局部而忽視整體之盲區(qū)，應注意局部病變著眼于全局而確定治法方藥。
結(jié)合上述案例，患者病變均以水液代謝障礙為主，僅有表里陰陽偏重之別，雖癥狀表現(xiàn)各異，依主證而分析具體患者是在以下哪種病理狀態(tài)下，從來源不足，或上述通路失暢（如三焦氣化失常），或被邪所干（局部濕阻痰瘀），經(jīng)輸失利（膀胱氣化失司）等方面考查，抓主要矛盾，辨主客證之別，俱太陽少陽合病，后謹守五苓散“內(nèi)通三焦，外達皮腠，通陽化氣，行水散濕”之旨，結(jié)合客證和患者表里偏重特點，即案中予小柴胡湯（柴胡湯口苦、咽干、目眩、寒熱往來證具）、四逆散（諸末逆冷而舌紅、脈沉滑、煩悶抑郁證顯）合方而取效。
總之，無論何種水液代謝失常疾病，只要符合五苓散證病機者，俱可用之。誠如《傷寒論湯證新編》指出：“凡是津液運行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用本方加減取效。本方實際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑?！盵3]此經(jīng)方應用精髓所在， 方證辨證既要掌握有是證用是方，又要掌握一方多證，使用經(jīng)方應不拘何經(jīng)，關(guān)鍵是把握病機，善于處方用藥。
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