2018年CSCO（中國臨床腫瘤學(xué)會）大會上重磅發(fā)布《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》（簡稱CSCO指南），并以其“更新、更快、更細(xì)”的特色，成為一大亮點(diǎn)。 中國臨床腫瘤學(xué)會肝癌專家委員會主任委員秦叔逵做主題報告。
01
高度異質(zhì)性影響預(yù)后
我國肝癌指南應(yīng)結(jié)合國情
原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）, 主要是肝細(xì)胞癌，少數(shù)是膽管細(xì)胞和混合性肝癌以及纖維板層癌等，是中國高發(fā)常見的惡性腫瘤，我國肝癌發(fā)病人數(shù)高達(dá)全球的57%以上，而死亡人數(shù)亦占到全球的50%以上。
在肝癌的發(fā)病原因、流行病學(xué)特征、分子生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和分期以及治療策略上，我國都與歐美國家有許多不同之處，即具有高度的異質(zhì)性，并且已經(jīng)明顯地影響到患者的預(yù)后。
在手術(shù)、介入治療或其他局部治療失敗后，或者不能手術(shù)、介入治療或其他局部治療的晚期肝癌患者，在西方國家其生存期約為9~11個月，而在我國只有3~4個月。
當(dāng)然，近年來, 肝癌的診斷和治療有了長足的進(jìn)步, 經(jīng)過綜合治療后, 患者的癥狀可以減輕，生活質(zhì)量改善，生存期也明顯延長，但是東、西方肝癌的生存獲益還是不同，一般來講東方肝癌的預(yù)后仍然比較差。因此, 中國的臨床指南必須充分考慮到上述的高度異質(zhì)性，并且結(jié)合自己的國情和可及性，而不能生搬硬套歐美的東西。
02
肝癌研究進(jìn)步快
綜合診療效果顯著
目前，肝癌的治療手段比較多，外科手術(shù)、介入治療、放療、化療、靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)藥治療等技術(shù)不斷發(fā)展。
肝癌早中期治療
對于早中期患者，強(qiáng)調(diào)手術(shù)及局部治療；而對于中晚期患者，則強(qiáng)調(diào)以藥物為主的綜合治療，提倡多學(xué)科合作，多種方法、多種藥物有計劃、合理綜合治療。
肝癌中晚期治療-靶向治療
近年來，中晚期肝癌的治療，特別是藥物治療已經(jīng)有了巨大的進(jìn)步。2007年，通過SHARP和ORIENTAL兩項國際試驗，小分子靶向藥物索拉非尼使得晚期肝癌患者生存期明顯延長，由此開啟了肝癌分子靶向治療的“阿里巴巴”大門；可惜的是在此后8年里，一系列的靶向治療臨床研究都遭遇“滑鐵盧”戰(zhàn)役，紛紛失敗。
直到2015年，瑞戈非尼用于索拉非尼治療失敗進(jìn)展后肝癌患者的RESORCE試驗獲得預(yù)期的陽性結(jié)果，臨床獲益具有顯著性優(yōu)勢，從而實現(xiàn)了全球二線治療晚期肝癌的零的突破。隨后，侖伐替尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗的臨床試驗相繼獲得了成功。
肝癌中晚期治療-系統(tǒng)化療
系統(tǒng)化療方面也有了很大的變化。根據(jù)EACH試驗的陽性結(jié)果，2011年，國家衛(wèi)生部將奧沙利鉑為主方案系統(tǒng)化療列入《國家肝癌診療規(guī)范》；2013年，我國食品藥品管理監(jiān)督局（CFDA）在全球率先批準(zhǔn)含將奧沙利鉑為主方案一線治療晚期肝癌，2015年至今奧沙利鉑為主方案治療晚期肝癌一直為美國《NCCN肝癌臨床實踐指南》所收錄。
肝癌中晚期治療-新型免疫治療
新型免疫治療方面，抗PD-1的納武單抗治療晚期肝癌的I/II期研究成功，去年已經(jīng)獲得美國FDA批準(zhǔn)肝癌適應(yīng)證。受此鼓舞，許多肝癌治療研究全面展開。免疫治療或?qū)⒇灤┯诟伟┑恼麄€治療過程中，與其他治療藥物和/或方法的聯(lián)合應(yīng)用更加重要，從borderline（臨界可切除）肝癌的新輔助治療開始，到中高危組患者的術(shù)后輔助治療，再到晚期患者的一線、二線以及三線治療，有關(guān)研究如火如荼。
據(jù)統(tǒng)計，2013后5年來，權(quán)威的臨床研究網(wǎng)站上登記的在我國開展的肝癌臨床試驗共有45項，而南京八一醫(yī)院全軍腫瘤中心共參加了37項，其中牽頭達(dá)到33項。我們中心與國內(nèi)一些著名的肝癌中心，如上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院以及黑龍江腫瘤醫(yī)院等專家共同協(xié)作，已經(jīng)取得嬌人的成績和發(fā)表了許多篇重磅論文，國內(nèi)、外影響廣泛。
03
重視基礎(chǔ)肝病
全面干涉、全程管理
我們常常講肝癌是“癌中之王”，診療棘手，比較特殊，往往是同一個病人、同一的器官、同一時間罹患兩類性質(zhì)不同的疾病，即基礎(chǔ)肝?。òǜ窝?、肝硬化、肝功能障礙和可能相關(guān)的并發(fā)癥）和高度惡性的肝癌，相互影響，惡性循環(huán)，因此在進(jìn)行診斷、治療和研究時，必須全面考慮、統(tǒng)籌兼顧。
CSCO指南特別強(qiáng)調(diào)，對于基礎(chǔ)肝病加強(qiáng)診斷評估和規(guī)范治療，包括抗病毒治療、保護(hù)肝功能、利膽。
對于具有HBV/ HCV背景的HCC患者，應(yīng)特別注意檢查和監(jiān)測病毒載量（HBV-DNA和HCV-RNA）以及肝炎活動。
對于HBV相關(guān)HCC，如果發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時地進(jìn)行抗病毒治療；即使病毒復(fù)制陰性者，也推薦在抗腫瘤治療過程中積極地預(yù)防性采用抗病毒治療，以避免肝炎病毒的再激活和肝功能損害；優(yōu)先選用強(qiáng)效、高基因耐藥屏障的核苷類似物，如恩替卡韋或替諾福韋。
對于肝癌，必須高度重視全面干涉、全程管理，即指從患者最初就診開始，根據(jù)患者的一般身體情況，基礎(chǔ)肝病情況、腫瘤情況、腫瘤生物學(xué)特征、文化水平、治療要求以及經(jīng)濟(jì)狀況等信息，兼顧基礎(chǔ)肝病、營養(yǎng)支持和抗腫瘤治療，制定合理的、長期和完整的計劃方案；并且動態(tài)觀察患者對腫瘤治療的反應(yīng)、體能狀況變化、血清學(xué)和影像學(xué)檢查等，綜合考慮，適時修訂和不斷完善。
04
指南不是教條
需要實施個體化診療
2017年，在樊嘉院士的主持下，我們共同參加，修訂了國家衛(wèi)生計生委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）》（簡稱“國家《規(guī)范》”）。該國家《規(guī)范》類似于行業(yè)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，但是需要兼顧全國經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展的不平衡，更多地起到“教科書”式的指導(dǎo)作用，而今天的CSCO指南則側(cè)重于對《規(guī)范》的補(bǔ)充，形成“更新、更快、更細(xì)”的特色，達(dá)到簡潔、實用和方便。
與國家《規(guī)范》作為基本標(biāo)準(zhǔn)的屬性不同，CSCO指南主要以學(xué)術(shù)引領(lǐng)為主，雖然兼顧了地區(qū)發(fā)展的不平衡，但更多的是體現(xiàn)學(xué)術(shù)動態(tài)，達(dá)到 “更新”。在版本更迭時間上，第一、二版的《規(guī)范》先后于2011年和2017年發(fā)布，間隔了整整6年的時間，而CSCO指南計劃將是每1~2年更新一次，因此“更快”。
另外，CSCO指南是對國家《規(guī)范》的細(xì)化，不僅僅明確診斷和治療原則，具體談到某一種治療或藥物的不同用法，所以“更細(xì)”。如果說國家《規(guī)范》是教科書，CSCO指南應(yīng)該是重要的參考書。
為了積極響應(yīng)建設(shè)“健康中國”的宏偉戰(zhàn)略，在CSCO理事長李進(jìn)教授的倡導(dǎo)下，經(jīng)過一系列改進(jìn)，CSCO重新修訂了一系列常見腫瘤的臨床指南，實現(xiàn)了與國際同步，采用證據(jù)級別和專家推薦級別相結(jié)合的方式，一方面建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，盡可能地搜集、推廣高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有關(guān)資料，另一方面考慮可及性，考慮經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生比和一些其他的因素；同時，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作。
CSCO指南也正是遵循這樣的原則，在制定過程中，廣泛征求肝癌專家委員會委員和其他學(xué)者的意見建議，積極參考、吸取其他最新的肝癌指南、規(guī)范或共識的先進(jìn)經(jīng)驗，包括我國的《規(guī)范》，美國肝臟病學(xué)會、歐洲肝臟病學(xué)會、亞太肝臟病學(xué)會以及美國NCCN的肝癌指南等，同時，特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)中國的國情來具體指導(dǎo)臨床實踐，采用表圖為主，文字為輔，簡潔明了，實用性強(qiáng)。
此外，CSCO指南的電子版與紙質(zhì)版同時發(fā)行，免費(fèi)提供給廣大會員和其他腫瘤工作者；紙質(zhì)版裝禎成32開的大小，比較袖珍，方便醫(yī)師攜帶和隨時查閱，也是一個創(chuàng)新。
當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是任何臨床規(guī)范和指南，都不是烹調(diào)書，也不能機(jī)械地使用，而是必須結(jié)合患者的具體病情和意愿，實施個體化診療，同時注重人文關(guān)懷。
2018年中國臨床腫瘤學(xué)會肝膽胰腫瘤大會簡介
以“全程管理，掀開肝膽胰腫瘤診療研究新篇章”，為主題的“2018年中國臨床腫瘤學(xué)會肝膽胰腫瘤大會” 8月3日~5日在南京舉辦。此次大會由中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）、北京希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金與CSCO肝癌專家委員會、CSCO膽道腫瘤專家委員會和CSCO胰腺癌專家委員會聯(lián)合主辦，解放軍南京八一醫(yī)院全軍腫瘤中心承辦，攜手打造交流分享肝膽胰腫瘤診療和研究進(jìn)展的新平臺。
