孕前查出“乳腺結(jié)節(jié)”，能不能懷孕？需不需要手術(shù)？術(shù)后能不能哺乳？不手術(shù)會(huì)不會(huì)惡變？
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科
吳克瑾（主任醫(yī)師） 金玉春
乳腺結(jié)節(jié)是個(gè)統(tǒng)稱，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。其中，良性結(jié)節(jié)是指乳腺纖維腺瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊腫以及乳腺增生結(jié)節(jié)等；惡性結(jié)節(jié)就是我們最常聽到的乳腺癌。在了解“乳腺結(jié)節(jié)”和“備孕”這兩者的關(guān)系之前，先來看看兩則在臨床上真實(shí)發(fā)生的故事。
故事1
一天，門診來了一個(gè)26歲的孕婦，懷孕7個(gè)多月，由母親攙扶著進(jìn)診室。當(dāng)時(shí)，孕婦表情比較痛苦和疲憊，一副行動(dòng)不便的模樣，走起路來都比較艱難。待她坐下，家屬給我遞上一堆檢查報(bào)告，報(bào)告顯示：左乳癌晚期，肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移可能。詢問病史后才知道，原來她懷孕前就發(fā)現(xiàn)左乳腫塊了，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議她手術(shù)，她卻不以為然、置之不理；懷孕后，腫塊越來越大，她以為是孕期乳房發(fā)育；再后來，左乳皮膚開始潰爛，腰也越來越疼，她才意識到有問題，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生很無奈，讓她去大醫(yī)院咨詢?？粗衅邆€(gè)月的肚子、虛弱的身體以及長勢正猛的腫瘤，我實(shí)在不忍心告訴她：病情非常糟！腫瘤進(jìn)展會(huì)很快，不一定能撐到孩子出世！后來，這位患者再也沒來過。
故事2
一位剛結(jié)婚、準(zhǔn)備懷孕的患者，孕前乳房檢查發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)，來到我的門診。檢查發(fā)現(xiàn)，患者右乳腫塊黃豆般大小，但比較硬，彩超顯示有鈣化，我建議她孕前手術(shù)切除結(jié)節(jié)。患者很重視，當(dāng)即聽從建議做了微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為纖維腺瘤。術(shù)后半年，患者順利懷孕，整個(gè)孕期沒有再長乳腺結(jié)節(jié)，哺乳也沒受到什么影響。近幾年的隨訪顯示，患者的乳腺纖維腺瘤沒有復(fù)發(fā)。
看完上面兩個(gè)故事，相信不少備孕女性朋友會(huì)緊張得馬上想去查查乳腺，看看有沒有乳腺結(jié)節(jié)，生怕自己會(huì)像第一則故事中的女主人公那樣不幸。那么，孕前乳腺檢查該怎么做？發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)該怎么辦？是不是所有的乳腺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)？
乳腺檢查一般包括詢問病史、臨床體檢以及輔助檢查。輔助檢查有彩超、鉬鈀和磁共振。備孕女性進(jìn)行乳腺檢查，首先，需要到乳腺外科讓醫(yī)生先做一次常規(guī)乳腺觸診。其次，需要進(jìn)行雙乳和腋窩的彩超檢查。如果彩超檢查結(jié)果有異常，需要進(jìn)一步檢查，可以考慮磁共振檢查。備孕前乳腺檢查不用太早，以孕前3個(gè)月到半年為宜。
做完乳腺體檢，拿到報(bào)告，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這些異常結(jié)果：雙乳小葉增生、乳腺結(jié)節(jié)或腫塊（包括囊腫、增生結(jié)節(jié)、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等）、乳房鈣化點(diǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同結(jié)果給予不同建議。
可能異常1：小葉增生
雙乳小葉增生是最常見到的檢查結(jié)果。乳腺增生分為生理性和病理性。
生理性增生是指乳腺組織隨著月經(jīng)周期激素變化而引起的增生，以乳房周期性脹痛為特征，月經(jīng)后疼痛往往自行消失。這種增生一般都能自愈，不需要特殊處理。癥狀比較嚴(yán)重的可以通過中醫(yī)中藥調(diào)理，同時(shí)要注意飲食、心情和作息的調(diào)整。
在生理性增生的基礎(chǔ)上，乳腺組織長期不能復(fù)舊而發(fā)生組織結(jié)構(gòu)紊亂，即病理性增生，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團(tuán)塊和疼痛。這種情況一般需要到醫(yī)院就診和隨訪。
懷孕后，由于激素的作用，乳腺會(huì)出現(xiàn)增生加重的現(xiàn)象，平時(shí)乳房無脹痛者在懷孕初期會(huì)突然出現(xiàn)疼痛，平時(shí)就有乳房脹痛者，懷孕初期會(huì)更嚴(yán)重。這種情況一般不需要特殊處理，大多會(huì)自行好轉(zhuǎn)。
可能異常2：乳腺結(jié)節(jié)或腫塊
如果乳腺有結(jié)節(jié)或腫塊，女性朋友們要引起重視，一定要去醫(yī)院就診。乳房結(jié)節(jié)和腫塊分很多種，有些需要懷孕前手術(shù)切除，有些可以隨訪觀察。
乳腺囊腫 如果彩超提示為明確的囊腫，一般情況下不需要手術(shù)，只需孕期定期隨訪，一般三個(gè)月查一次乳腺彩超。
乳腺增生性結(jié)節(jié) 如果彩超結(jié)果顯示乳腺增生性結(jié)節(jié)可能，且腫塊很小，如直徑小于10毫米，可以暫時(shí)不做手術(shù)，但需密切隨訪。如果懷孕后腫塊快速長大，變化明顯，可以考慮在孕中期進(jìn)行手術(shù)切除，但孕期乳房再度發(fā)育，充血明顯，血供相對豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能會(huì)增加。如果腫塊沒有明顯變化，則可繼續(xù)隨訪。
乳腺纖維腺瘤 如果彩超結(jié)果顯示乳腺纖維腺瘤可能，目前沒有足夠的證據(jù)證實(shí)孕前一定需要手術(shù)切除。國外的專業(yè)文獻(xiàn)一般建議定期隨訪，必要時(shí)行穿刺活檢。國內(nèi)專家意見不是很統(tǒng)一，部分專家建議盡量孕前手術(shù)切除，特別是35歲以后的備孕女性。因?yàn)槿橄倌[瘤（不管良性還是惡性）是激素依賴性腫瘤，孕期雌、孕激素以及其他性激素水平的快速上升，會(huì)促進(jìn)乳腺腫瘤增生甚至惡變。雖然乳腺纖維腺瘤在正常情況下惡變概率很低（遠(yuǎn)低于1%），但激素刺激下惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，而且乳腺纖維腺瘤是乳腺癌的長期危險(xiǎn)因素。但部分專家認(rèn)為，乳腺纖維腺瘤不一定需要手術(shù)切除，但要密切隨訪，必要時(shí)行穿刺活檢。
乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤 如果彩超結(jié)果提示為導(dǎo)管內(nèi)瘤可能，無論有沒有乳頭溢液，一般都需要在孕前行手術(shù)切除。因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤更易發(fā)生癌變，特別是懷孕時(shí)。
惡性腫塊 如果彩超結(jié)果提示腫塊有惡性可能，毫無疑問，必須盡快手術(shù)。
可能異常3：鈣化
乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)的鈣化比較少。原則上，如果是實(shí)質(zhì)性腫塊伴鈣化，并且邊界不清、血流豐富，建議手術(shù)切除。如果是囊性結(jié)節(jié)伴鈣化，一般都是粗大鈣化，這種情況可以考慮隨訪，不一定需要手術(shù)。
鉬鈀檢查發(fā)現(xiàn)的鈣化分為粗鈣化和細(xì)小鈣化。粗鈣化一般都是良性鈣化；細(xì)小鈣化分兩種，大部分屬于良性，少部分特別是成簇、密集的細(xì)小鈣化有可能是早期癌變的信號。因此，對于細(xì)小、密集、成簇的鈣化灶，建議做活檢。
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