高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。臨床上對(duì)高血壓的治療常常不夠重視，在2018中國心臟大會(huì)（CHC）暨2018國際冠心病大會(huì)（ICC）暨第三屆中國血管大會(huì)（CVC）上，來自河北省人民醫(yī)院的郭藝芳教授介紹了血壓治療過程中的一些實(shí)用技巧。
一. 單純收縮期高血壓
單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥140 mmHg且舒張壓（DBP）<90 mmHg。對(duì)于此類高血壓患者，首先要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存疾?。瑢?duì)于高?；颊邞?yīng)采取個(gè)體化綜合防治。
1. SBP≥140 mmHg且DBP 60~90 mmHg的患者，應(yīng)采取單藥起始治療，若SBP≥160 mmHg或高?；颊呖陕?lián)合用藥（五大類藥物均可），應(yīng)注意DBP不可低于60 mmHg。
2. SBP 140~150 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可暫不用藥，密切觀察。
3. SBP 150~180 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可采取單藥、小劑量起始治療。藥物可選用鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、ACEI/ARB。
4. SBP≥180 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可采取單藥或聯(lián)合治療，小劑量起始，逐步調(diào)整，藥物可選用CCB、利尿劑、ACEI/ARB。
二. 清晨高血壓
清晨高血壓是指清晨醒后1小時(shí)內(nèi)家庭血壓≥135/85 mmHg、起床后2小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg或早晨6:00~10:00診室血壓≥140/90 mmHg。此類高血壓需要使用藥物治療，臨睡前或清晨給藥均可，推薦使用作用較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長、藥效平穩(wěn)的降壓藥物，還可使用藥物定時(shí)釋放制劑（COER）。
圖1. 清晨高血壓的處理流程。
三. 體位性血壓變異
體位性血壓變異包括體位性低血壓（PH）和臥位高血壓（CH或SH）兩種情況。
PH或稱直立性低血壓（OH），是指從臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20 mmHg 或/和DBP降低≥10 mmHg。CH（或SH）是指臥位時(shí)SBP≥140 mmHg 或/和DBP≥90 mmHg，立位時(shí)血壓不高甚至降低。
體位性血壓變異的病因及誘因主要包括：
1. 衰老致心血管系統(tǒng)退行性改變，壓力感受器敏感性減退。
2. 藥物如抗高血壓藥、某些抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等。
3. 合并臨床情況及并存疾病：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病以及自主神經(jīng)功能障礙等。
體位性血壓變異優(yōu)先采取非藥物治療，常見處理方法見圖2。
圖2
若非藥物治療無效，應(yīng)使用藥物治療。PH可以使用容量擴(kuò)張劑（如9-α氟輕考地松）、血管收縮劑（如鹽酸米多君、麻黃堿）、輔助藥（如紅細(xì)胞生成素等）治療；CH使用降壓藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間，優(yōu)先選擇短效藥物（如硝苯地平），起床和活動(dòng)后血壓不高時(shí)需要停用藥物。
四. 餐后低血壓
餐后2小時(shí)內(nèi)SBP下降≥20 mmHg或餐前SBP≥100 mmHg、餐后<90 mmHg；或餐后2小時(shí)內(nèi)SBP下降<20 mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀可診斷為餐后低血壓（PPH），常見于帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰竭患者。
PPH可因進(jìn)食過多過快、久臥坐起、飲食及高糖飲食誘發(fā)，非飲食相關(guān)誘因包括：血容量不足、過度使用利尿劑或降壓藥、體位改變。表現(xiàn)為餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、惡心、視力模糊等一過性心腦缺血癥狀，進(jìn)餐后血壓最低點(diǎn)出現(xiàn)在餐后30~60分鐘，且多于餐后2小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓值，餐后低血壓收縮壓下降最高可達(dá)80 mmHg， 舒張壓降低最高可達(dá)45 mmHg，需特別注意。
PPH的非藥物治療包括：
1. 餐前飲水：飲水350~480 ml可減少餐后SBP下降20 mmHg。
2. 低糖攝入：高碳水化合物易誘發(fā)PPH。
3. 少量多餐：同樣熱卡分6餐較分3餐PPH發(fā)生率低且癥狀輕。
4. 餐后坐臥：因PPH與直立性低血壓常常合并。
5. 餐中禁酒：飲酒易誘發(fā)，血液透析患者避免透析時(shí)進(jìn)食。
6. 餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。
藥物治療包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，咖啡因、善寧、α-糖苷酶抑制劑、古爾膠最常用。
五. 其他疾病合并高血壓
高血壓常與腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等多種疾病并存，我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。高血壓多病共存應(yīng)遵循個(gè)體化綜合防治的原則，合理選用降壓藥物，目標(biāo)血壓應(yīng)努力控制在140/90 mmHg以下。
1.合并冠心病
首選β受體阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛，可選用CCB加硝酸酯類藥物。
2.合并心力衰竭
如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對(duì)血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。
3.合并糖尿病
應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時(shí)可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，ARB具有更好的腎臟保護(hù)作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。
4.合并腦卒中
急性腦卒中降壓應(yīng)平穩(wěn)，對(duì)慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量，血壓目標(biāo)為140/90 mmHg，可優(yōu)選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。
5.合并心房顫動(dòng)
薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房顫動(dòng)合并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)，可作為首選藥物。對(duì)持續(xù)性快速房顫可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。
6.合并腎功能不全
ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可作為首選藥物，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和電解質(zhì)水平。當(dāng)降壓療效未達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量襻利尿劑。
六、難治性高血壓
在改善生活方式基礎(chǔ)上，足量應(yīng)用3種不同機(jī)制降壓藥物，或至少需要4種藥物，才能使血壓達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓。難治性高血壓患病率為5%~30%，
高齡和肥胖患者發(fā)病率更高。
治療原則包括轉(zhuǎn)入高血壓專科治療、去除影響因素（提高用藥依從性、嚴(yán)格限鈉）、加強(qiáng)聯(lián)合用藥方案（如圖3所示）。
圖3. 難治性高血壓的診治流程。
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