兒童咳嗽的原因與成人有很大的不同，對兒童咳嗽進(jìn)行病因診斷時必須考慮到年齡、咳嗽時間、性質(zhì)、相關(guān)的疾病狀態(tài)和對特異性治療的反應(yīng)等。
治療時要慎重選擇方案，如采用診斷性治療應(yīng)有時間限定，同時還要考慮到患兒對治療的需求。
治療原則
病因治療是關(guān)鍵，切勿盲目應(yīng)用抗生素
各種病原體入侵后引起鼻咽部、扁桃體、氣管支氣管以及肺部的感染，是患兒咳嗽的常見原因。
冬春季節(jié)，冷熱交替，天氣的變化使孩子容易感冒、咳嗽。
小兒咳嗽比成人反應(yīng)嚴(yán)重，多數(shù)會咳嗽不止，父母看到孩子有點(diǎn)兒咳嗽就會去找醫(yī)生看病，個別醫(yī)生為了追求利益和療效，會給孩子應(yīng)用抗生素。
事實(shí)上，80%的兒童呼吸道疾病是由病毒或氣候變化引發(fā)的，如果盲目應(yīng)用抗生素顯然有害無益。
兒童咳嗽首先應(yīng)仔細(xì)查明病因，盡可能針對病因采取特異性的治療方法。
如對細(xì)菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對氣道變應(yīng)性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。
診斷性治療，要設(shè)定合理期限
對于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時間應(yīng)有限定。
一般用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療的時間應(yīng)＜2周。
有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時限為2～4周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進(jìn)行評價。
有些患兒可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。
由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此，有時很難僅依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。
對癥治療，主要為化痰止咳
需要重點(diǎn)說明的是，如果小兒咳嗽有痰，應(yīng)以化痰止咳為原則，決不能為了止住咳嗽就服用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。
＜3歲的幼兒咳嗽反射較差，咳嗽時間較長，如果急著給孩子服藥止咳，痰液不能順利排出，大量蓄積在氣管和支氣管內(nèi)，就會造成氣管堵塞，嚴(yán)重的可導(dǎo)致窒息。
因此，切勿給患兒亂用“止咳藥”。
抗組胺藥
兒童患者中盡量避免使用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥物，如嗎啡和可待因等。
抗組胺藥物共分2代，兒童對第一代抗組胺藥(包括苯海拉明、氯苯那敏等)的耐受性良好，很少出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳嗽。
右美沙芬
為嗎啡類左嗎喃甲基醚的右旋異構(gòu)體，通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。
右美沙芬為目前應(yīng)用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。
適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、咽喉炎、肺結(jié)核以及其他上呼吸道感染時的干咳。
多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜?5～30 mg/次，3～4次/d?？诜樟己?，服藥10～30 min起效。
藥物選擇
急性咳嗽
普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。
普通感冒的治療，以對癥治療為主，一般無須用抗菌藥物。
對癥治療藥物主要包括：①減充血劑：偽麻黃堿等。②退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。③抗過敏藥：第一代抗組胺藥。④止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。
臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。
咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬等。小兒常用藥物如艾暢、惠菲寧、日夜百服嚀等。
亞急性咳嗽
亞急性咳嗽最常見原因是感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。
當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。
由于缺乏特異性臨床癥狀和客觀檢查指標(biāo)，感冒后咳嗽主要還是排除性診斷，前提是感冒后咳嗽、咳嗽遷延不愈、抗菌藥治療無效。
對一些慢性遷延性咳嗽，可以短期應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺H1受體拮抗劑等。
慢性咳嗽
胃食管反流性咳嗽(GERC)
典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。
有微量誤吸的GERC患者，早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀，臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。
治療方案：
①調(diào)整生活方式；
②制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼地丁或其他類似藥物)；
③促胃動力藥：如多潘立酮等；
④如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴幽門螺桿菌感染患者，均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
鼻后滴漏綜合征(PNDs)
是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。
治療要依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。
對下列病因引起的PNDs，首選第一代抗組胺劑和減充血劑：非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒。
第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。
大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。
各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定等。
鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物，通常為丙酸倍氯米松或同等劑量的其他吸入性糖皮質(zhì)激素。
色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用。
另外，改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。
抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。
對慢性鼻竇炎的治療，建議采用下列初治方案：
①應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物；
②口服第一代抗組胺劑和減充血劑；
③鼻用減充血劑；④鼻吸入糖皮質(zhì)激素。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。
咳嗽變異性哮喘(CVA)
CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。
確診的CVA需要規(guī)律應(yīng)用平喘治療藥物＞3個月，具體的療程需要根據(jù)實(shí)際的情況而定。
所以，部分患兒需要長期使用低劑量的藥物維持治療。即使停藥以后，一旦有發(fā)作的表現(xiàn)，也需要及時治療。
對診斷為CVA的患兒應(yīng)給予激素長期吸入治療，以完全控制其癥狀和阻斷其發(fā)展成典型哮喘。
類固醇吸入治療可有效地緩解CVA患兒的咳嗽癥狀。對非經(jīng)常或間歇發(fā)作的CVA患兒，控制癥狀可單用支氣管擴(kuò)張藥物。
因長效β2受體激動劑主要作用于中央氣道，能減少其牽張感受器的傳入沖動，減弱咳嗽反射，故常用。
心因性咳嗽
心因性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，有人稱其為習(xí)慣性咳嗽或心理性咳嗽。
小兒相對常見，典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。
心因性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診斷排除后才能考慮心因性咳嗽。
兒童心因性咳嗽的主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
以下是筆者臨床治療咳嗽的用藥體會，總結(jié)出來供讀者參考。
●小兒患病后病情變化迅速，但只要治療得當(dāng)，康復(fù)也快。所以，在患病早期，患兒家屬一定要密切注意小兒的精神狀態(tài)、呼吸頻率、體溫變化及飲食、尿便情況。如果患兒精神萎靡不振或煩躁不安、口周發(fā)青、呼吸急促、憋氣或伴有高熱不退，一定要及時到有條件的醫(yī)院就診，不要貽誤病情。
●人體的呼吸系統(tǒng)受到病原菌的感染時，呼吸道內(nèi)的病菌和痰液均可通過咳嗽被排出體外。如患?xì)夤苎?、肺炎等疾病時，呼吸道內(nèi)會存有大量痰液，這時就不宜使用鎮(zhèn)咳藥，否則會因咳嗽停止而將痰留在呼吸道內(nèi)，使炎癥擴(kuò)散；一般應(yīng)選用祛痰藥，如沐舒坦、痰咳凈等。
●如果小兒咳嗽有痰，應(yīng)以化痰止咳為原則，決不能為了止住咳嗽就服用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。這樣只會治標(biāo)不治本，掩蓋病情，使病情惡化。尤其是潤肺止咳方面的中成藥，過早應(yīng)用會使痰液更加黏稠，病情惡化。
●感冒大多數(shù)都是病毒所引起，如果沒有合并感染，抗生素治療是無效的。所以，不要隨意服用抗生素，濫用抗生素容易產(chǎn)生耐藥或引起過敏。
●如果小兒有哮喘病史，感冒后一定要注意觀察呼吸情況，發(fā)現(xiàn)有哮喘發(fā)作要及時應(yīng)用止喘藥物。
●雖然中樞性鎮(zhèn)咳藥(如可待因)鎮(zhèn)咳效果較好，但長期使用容易成癮，對藥物產(chǎn)生依賴，停藥后會出現(xiàn)煩躁不安、惡心和嘔吐等心理和生理癥狀。因此，其應(yīng)用受到嚴(yán)格控制，需要憑處方購買。
●臨床上應(yīng)用比較廣泛的鎮(zhèn)咳藥是右美沙芬制劑，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，在15～30 min內(nèi)快速起效，并且在有效劑量內(nèi)無成癮性，被世界衛(wèi)生組織推薦為可替代可待因的一種鎮(zhèn)咳藥。
作者：陳逸馳；排版：劉清華
