抗生素的問(wèn)世，堪稱人類抗擊感染性疾病的里程碑。但隨著抗生素的應(yīng)用范圍變廣、應(yīng)用頻率變高，耐藥性正成為新的醫(yī)學(xué)難題。
5 月 27 日，一項(xiàng)最新研究指出，全球 65% 的河流被檢測(cè)出抗生素成分污染。顯然，抗生素耐藥這場(chǎng)仗，正變得越來(lái)越難打。
65% 河流中發(fā)現(xiàn)抗生素，最嚴(yán)重者高于安全范圍 300 倍
來(lái)自英國(guó)約克大學(xué)（University of York）的研究團(tuán)隊(duì)，分析了來(lái)自全球六大洲 72 個(gè)國(guó)家的 711 個(gè)河流樣本。這些采樣地點(diǎn)中包括許多世界上著名的河流，如多瑙河、湄公河、塞納河、泰晤士河、底格里斯河等。
研究結(jié)果表明，65％ 河流中被檢出含有抗生素成分。其中，分布最廣泛的抗生素是甲氧芐啶，臨床上主要用于治療下尿路感染，近一半（307/711）河流采樣點(diǎn)中被檢出含有這一成分。
根據(jù)抗生素耐藥性產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟（AMR Industry Alliance）發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)，不同種類抗生素在水體中檢測(cè)出安全濃度范圍為 20～32,000ng/L。
與這一標(biāo)準(zhǔn)相比，15.6% 河流（111/711）中抗生素濃度超過(guò)安全水平。最常見(jiàn)超過(guò)安全濃度的抗生素是環(huán)丙沙星（51/711），主要用于治療多種細(xì)菌感染。
從區(qū)域分布上看，亞洲和非洲被檢測(cè)出河流抗生素濃度最高。污染最嚴(yán)重的河流采樣點(diǎn)在孟加拉國(guó)，被檢出高出安全濃度 300 倍的甲硝唑。
當(dāng)然，這并不代表歐美地區(qū)河流的抗生素污染就不需要重視。作為歐洲第二大河的多瑙河是該大陸污染最嚴(yán)重的河流，采集樣本被檢出七種抗生素，其中克拉霉素含量接近安全濃度的 4 倍。
非洲 35% 采樣河流抗生素濃度超過(guò)安全范圍
（圖源：The Guardian）
據(jù)研究人員分析，河流中抗生素主要來(lái)自接受藥物治療的人類和動(dòng)物的排泄物、廢水處理廠和制藥廠的排放。檢測(cè)結(jié)果中抗生素濃度高的地點(diǎn)，通?？拷鬯幚韽S、廢料場(chǎng)及部分政治動(dòng)蕩地區(qū)。
目前，該研究小組計(jì)劃評(píng)估全球河流抗生素污染水平對(duì)野生動(dòng)物的影響，據(jù)研究小組分析，河流抗生素污染帶來(lái)的影響很可能十分嚴(yán)重，「在肯尼亞的部分河流中，抗生素濃度已經(jīng)高到魚(yú)類無(wú)法生存的程度?！?/p>
環(huán)境學(xué)家 Alistair Boxall 教授認(rèn)為，這項(xiàng)研究結(jié)果「相當(dāng)可怕而令人擔(dān)憂，這意味著，世界各地的河流系統(tǒng)已經(jīng)受到抗生素化合物的廣泛污染，而河流抗生素污染很可能是全球抗生素耐藥問(wèn)題的重要影響因素?！?/p>
30 年后，抗生素耐藥可能每年造成 1000 萬(wàn)人死亡
Boxall 教授的擔(dān)憂并不是沒(méi)有道理的。
就在上個(gè)月，聯(lián)合國(guó)發(fā)布警告稱，隨著越來(lái)越多的低級(jí)別抗生素廣泛耐藥，同時(shí)缺乏更具效力的新藥問(wèn)世，抗生素耐藥已經(jīng)成為一場(chǎng)「迫在眉睫的全球危機(jī)」。
事不宜遲：將我們的未來(lái)從耐藥感染危機(jī)中拯救出來(lái)
報(bào)告指出，目前，耐藥性感染每年造成 70 萬(wàn)人死亡，其中 230,000 人死于耐藥性結(jié)核。除了人類醫(yī)療外，在畜牧業(yè)和農(nóng)業(yè)中過(guò)度應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物，都在加速這場(chǎng)被公眾及政府忽視的公共衛(wèi)生危機(jī)。
專家警告，如果各國(guó)政府仍不重視并采取統(tǒng)一行動(dòng)，據(jù)估計(jì)到 2050 年，抗藥性感染每年將造成 1000 萬(wàn)人死亡，許多常見(jiàn)手術(shù)（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、剖宮產(chǎn)等）的風(fēng)險(xiǎn)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)前水平。
而這樣大規(guī)模的人口死亡及增高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的相應(yīng)花費(fèi)，將會(huì)帶對(duì)全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)沖擊，其損失規(guī)模可能堪比 2008 年的全球金融危機(jī)。
缺的不是解決方案，缺的是重視……和錢(qián)
怎么辦？這項(xiàng)報(bào)告給出給全球政府開(kāi)出了明確的解決方案：聯(lián)合國(guó)成員國(guó)共同制定抗生素濫用管理計(jì)劃、禁止應(yīng)用醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的抗生素促進(jìn)家畜生長(zhǎng)、設(shè)置更加嚴(yán)格的抗生素銷售門(mén)檻等。
但顯然，抗擊耐藥問(wèn)題缺的并不是方案，而是重視。
聯(lián)合國(guó)抗菌素耐藥性機(jī)構(gòu) Haileyesus Getahun 博士表示，「我們沒(méi)有看到全球各地政府在面對(duì)耐藥問(wèn)題時(shí)，表現(xiàn)出和其他公共衛(wèi)生突發(fā)事件（如全球氣候變暖、艾滋病）中相當(dāng)?shù)恼蝿?shì)頭與手段，這種忽視將帶來(lái)災(zāi)難性的結(jié)果?！?/p>
缺重視，更缺錢(qián)。
在許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于缺乏清潔水源且污水處理系統(tǒng)不發(fā)達(dá)，全球有數(shù)百萬(wàn)人因飲用不潔水源而感染病菌。
而當(dāng)?shù)鼐用裆『螅驗(yàn)檫^(guò)于貧困，無(wú)法負(fù)擔(dān)正規(guī)就診的醫(yī)療費(fèi)用，往往會(huì)選擇直接從毫無(wú)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的街頭小販處購(gòu)買(mǎi)廉價(jià)抗生素——「抗生素濫用」問(wèn)題正是全球耐藥性感染的重要癥結(jié)所在。
另一方面，這些欠發(fā)達(dá)國(guó)家政府也沒(méi)有能力監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)的耐藥性感染情況。
據(jù)聯(lián)合國(guó)調(diào)查顯示，全球 146 個(gè)國(guó)家中有 39 個(gè)無(wú)法提供畜牧業(yè)應(yīng)用抗生素的具體數(shù)據(jù)。而動(dòng)物身上的耐藥菌往往可以通過(guò)食物和水源轉(zhuǎn)移到人類，從而增強(qiáng)人類群體中的細(xì)菌耐藥性。
欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺錢(qián)，發(fā)達(dá)國(guó)家也缺錢(qián)。
聯(lián)合國(guó)報(bào)告中提供的另一個(gè)關(guān)鍵出路，是呼吁政府采用更豐富的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)藥廠研制新的抗菌藥物。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，1980～1984年全球共獲批 19 種新型抗菌藥物。到了 2010～2014 年間，全球僅有 6 種新的抗菌藥物獲準(zhǔn)，且其中大部分是現(xiàn)有藥物的補(bǔ)充。
新藥的缺乏，和抗生素耐藥現(xiàn)狀及經(jīng)濟(jì)投入回報(bào)比低有關(guān)。
目前，開(kāi)發(fā)一種款新型抗菌藥可能至少要花費(fèi) 5 億美元。新藥研發(fā)成功后，醫(yī)生出于降低目標(biāo)病原體出現(xiàn)耐藥可能性的目的，會(huì)盡量少使用這種新型的藥物，這就限制了新藥的銷售量。而且，即使醫(yī)生開(kāi)出藥物，由于新藥效果更好，患者往往服用 1～2 周后停藥，單次購(gòu)買(mǎi)量低。
抗生素耐藥性產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟主席 Thomas Cueni 表示「新型抗菌藥物沒(méi)有可持續(xù)的消費(fèi)市場(chǎng)」，沒(méi)了持續(xù)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這自然就限制了制藥公司獲得初始投資的能力。
這也是為什么聯(lián)合國(guó)報(bào)告呼吁政府也要扮演起經(jīng)濟(jì)回報(bào)藥廠的角色，「呼吁重視公共利益是很重要，但制藥廠商真正需要的還是錢(qián)?！?nbsp;Thomas Cueni 如是說(shuō)。
人有國(guó)界，但病菌沒(méi)有國(guó)界
在聯(lián)合國(guó)報(bào)告中，發(fā)達(dá)國(guó)家顯然需要承擔(dān)更多的責(zé)任。報(bào)告呼吁，發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)該幫助貧窮國(guó)家支付一定的公共衛(wèi)生費(fèi)用，保障當(dāng)?shù)鼐用瘾@得疫苗接種，并協(xié)助當(dāng)?shù)厣a(chǎn)必須的抗生素、建設(shè)清潔水源及污水處理系統(tǒng)。
正如本文開(kāi)頭的全球河流抗生素污染的研究結(jié)果所揭示的，人類與耐藥性這場(chǎng)仗的斗爭(zhēng)范圍，從來(lái)不是一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家、一個(gè)大洲，而是整個(gè)地球。
喬治華盛頓大學(xué)（George Washington University）抗生素耐藥中心主任 Lance Price 強(qiáng)調(diào)：「即使我們可能并不關(guān)心其他落后地區(qū)人民由于缺乏清潔水源導(dǎo)致耐藥性感染的痛苦，但我們必須意識(shí)到，人類有國(guó)界，但細(xì)菌從不承認(rèn)人類的國(guó)界?！?/strong>
「如果我們不重視世界上其他地方的問(wèn)題，那么細(xì)菌總有一天穿越所有人類制定的界限，來(lái)到我們的身邊，殺死我們。而且這一天可能比我們想象中來(lái)得更快?！?/p>
目前，我國(guó)氟喹諾酮類耐藥性高達(dá) 60%，在世界范圍內(nèi)都極為少見(jiàn)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）已成為我國(guó)院內(nèi)感染的重要病原菌之一；在我國(guó)基層醫(yī)院，感冒用抗生素比例達(dá)到 60～70%，但病毒性感冒根本不需要使用抗生素；此前「超級(jí)細(xì)菌」的出現(xiàn)，也正是抗生素濫用的惡果初現(xiàn)。
抗生素耐藥這場(chǎng)仗，正變得越來(lái)越難打，希望人類不會(huì)面臨「無(wú)藥可用」的那一天。
作為一線臨床醫(yī)生，你是否已經(jīng)感受到，抗生素耐藥問(wèn)題給日常診療工作帶來(lái)的影響？
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