作者：梁朝朝 樊松
作者單位：
安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科
引用本刊：
梁朝朝，樊松. 將Ⅲ型前列腺炎更名為前列腺盆腔綜合征的提出與思考[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（5）：326-329. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200420-00004.
摘要
前列腺炎是泌尿男科常見病之一，現(xiàn)有的前列腺炎分型方法存在諸多不足。傳統(tǒng)分型中的“非細菌性前列腺炎”的病因不清，且易與“前列腺痛”混淆。NIH分型依賴“四杯法”，臨床操作繁瑣且假陽性率高，臨床應用較少。前列腺液中白細胞檢測結果與疾病實際情況不符。Ⅲ型前列腺炎即慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的概念也沒有將盆底和下尿路視為功能性整體。將Ⅲ型前列腺炎更名為前列腺盆腔綜合征，探索建立以癥狀為核心的診斷及療效評價標準，更能反映疾病本質，符合Ⅲ型前列腺炎患者以改善癥狀、提高生活質量為主的治療目標。
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前列腺炎是泌尿男科門診最常見的疾病之一，患病率高、治愈率低、復發(fā)率高。一項我國5省市12 743人流行病學調查結果顯示前列腺炎癥狀人群發(fā)病率為8.4%，并發(fā)現(xiàn)該疾病與飲酒、吸煙、頻繁性交、疲勞、壓力等密切相關[1]。一項納入中國2 498例前列腺炎患者的研究結果顯示，接受治療的患者中僅34.9%（498/1 424）對既往的治療感到滿意。在相關癥狀中，有骨盆疼痛不適者占52.3%（1 306/2 498），排尿疼痛占23.0%（574/2 498），性不適占21.8%（544/2 498），尿頻占65.8%（1 644/2 498），排尿不適占74.4%（1 858/2 498）[2]。多年來，許多專家在前列腺炎的分類、病因、診斷和治療等方面進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的診斷標準、治療方法及療效評判標準存在諸多不足，醫(yī)生及患者對其現(xiàn)狀均不滿意[3]。特別是Ⅲ型前列腺炎的概念不能反映疾病本質，診斷標準與實際情況不符，治療效果不滿意。因此需要對該疾病重新認識，建立更加科學、實用、可行的診斷及療效評判標準。
一、目前前列腺炎的分型及不足
1968年，Meares和Stamey創(chuàng)立了基于“四杯法”的病原體定位技術[4]。1978年，在Meares和Stamey的基礎上，Drach等[5]根據(jù)對感染的理解將前列腺炎分為4種類型：急性細菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP）、慢性細菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP）、慢性非細菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis，CNP）、前列腺痛（prostatodynia，PD）。傳統(tǒng)分型“四杯法”操作繁瑣費時，臨床醫(yī)生和前列腺炎患者的依從性均不高，可行性較差，導致許多患者診斷不清，治療措施不統(tǒng)一，療效并不滿意[6]。McNaughton Collins等[7]報道在臨床實際工作中，只有4%的泌尿科醫(yī)生經(jīng)常使用“四杯法”診斷前列腺炎，而80%的泌尿科醫(yī)生很少或從不使用。許多醫(yī)生甚至認為某些前列腺炎患者的臨床癥狀與前列腺無關。同時，無臨床癥狀的前列腺炎患者在傳統(tǒng)的前列腺炎分型中沒有被提及[8]。在一些無癥狀前列腺炎患者和健康男性的前列腺液中可以檢測到微生物，許多學者懷疑這是由于正常尿道菌群的污染所致。劉騁等[9]對101例前列腺炎患者和68例健康志愿者進行中段尿（VB2）/按摩后尿（VB3）細菌培養(yǎng)，前列腺炎組和健康組中，VB2菌培養(yǎng)陽性率分別為5.0%和4.4%（P=0.872），VB3菌培養(yǎng)陽性率分別為37.6%和39.7%（P=0.785），差異無統(tǒng)計學意義，與Lee等[10]前列腺穿刺培養(yǎng)的結果相似。對前列腺微生物發(fā)病機制的研究促進了前列腺炎相關微生物致病性檢測指標的研發(fā)，如氧化應激水平指標、免疫球蛋白和炎癥細胞因子水平、內毒素濃度等。當然這些指標的臨床意義目前還十分有限。1995年，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）制定了一種新的分型方法：將前列腺炎分為4型[11-12]。Ⅰ型：相當于ABP；Ⅱ型：相當于CBP；Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS），相當于CNP和PD；Ⅳ型：無癥狀性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。NIH的前列腺炎分型較好地涵蓋了傳統(tǒng)分型中的后3種類型[13]。但NIH分型中仍然有一些不明確的地方，如ⅢA和ⅢB型前列腺炎患者均有嚴重的疼痛和排尿癥狀，分型主要以精液、前列腺按摩液（expressed prostatic secretion，EPS）或按摩前列腺后尿液（VB3）白細胞計數(shù)鑒別ⅢA和ⅢB型，而患者EPS白細胞數(shù)量與癥狀之間缺乏相關性[14]。Ⅲ型前列腺炎亞型區(qū)分無論對于指導臨床治療方法選擇或者療效評判都缺乏實際意義。在該綜合征嚴重程度判斷及療效評估方面，NIH-慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI）評分對疼痛、排尿癥狀及生活質量的影響進行了量化，對臨床及科研都產(chǎn)生了積極影響。但NIH-CPSI量表填寫較為繁瑣，調查結果顯示，僅1/4左右的泌尿外科醫(yī)生按照該分型方法應用于臨床工作[15]。因此，針對現(xiàn)有前列腺炎分型的不足，加強對前列腺炎特別是Ⅲ型前列腺炎概念、診斷及治療標準的再探討與再認識十分必要。
二、前列腺盆腔綜合征（prostate-pelvic syndrome，PPS）的提出和意義
自從前列腺炎的概念提出以來，對于其含義爭論不斷，主要集中于：Ⅲ型前列腺炎的發(fā)病機制、細菌培養(yǎng)和白細胞在Ⅲ型前列腺炎中診斷及療效評判價值、Ⅲ型前列腺炎的治療方法選擇問題等。早期觀點認為，前列腺充血和尿液反流與Ⅲ型前列腺炎的發(fā)生發(fā)展有關[16-17]。后來的研究結果顯示，遺傳易感性、氧化還原平衡失衡、神經(jīng)內分泌異常、下尿路上皮功能障礙、精神心理因素等可能參與Ⅲ型前列腺炎發(fā)病[18-22]。隨著對Ⅲ型前列腺炎發(fā)病機制的研究深入，也導致了該疾病診斷方法和治療策略的改變。傳統(tǒng)CNP及NIH分型中的Ⅲ型前列腺炎診斷都包括病史、查體和實驗室檢查。實驗室檢查包括尿液分析、尿液細菌培養(yǎng)和EPS檢查等。首診時，了解患者有無尿路感染病史是必要的，對于有尿路感染病史的患者，EPS培養(yǎng)結果的診斷特異性為100%，但假陽性率高達56%。Schaeffer等[23]對488例前列腺炎患者的隊列研究結果顯示，雖然慢性前列腺炎患者經(jīng)常接受抗炎和抗菌治療，但白細胞和細菌計數(shù)與癥狀的嚴重程度無關，提示除白細胞和細菌外，其他因素也會導致與慢性盆腔疼痛綜合征相關的癥狀。武立新等[24]對國內1 426例前列腺炎患者的研究結果顯示，CPSI評分在357例非炎癥組與1 069例炎癥組之間未見明顯差異，并且EPS中白細胞計數(shù)兩組間的差異也無統(tǒng)計學意義。
隨著對細菌培養(yǎng)及EPS檢測的臨床診斷價值質疑不斷，Ⅲ型前列腺炎的診斷越來越傾向于癥狀性診斷。許多學者將NIH-CPSI評分、UPOINT評分等用于慢性前列腺炎癥狀評估及療效評價的參考。Shoskes等[25]建立了關于CP/CPPS的UPOINT診斷系統(tǒng)，將癥狀分為六大臨床表型：泌尿（urinary）、社會心理（psychosocial）、自身免疫性疾病（器官特異性）（organ-specific）、感染（infection）、神經(jīng)/系統(tǒng)性（neurologic/systemic）、疼痛不適（tenderness）六類，該表型的提出對患者個體化治療有一定的指導意義。但該系統(tǒng)未能涵蓋Ⅲ型前列腺炎所有的臨床表現(xiàn)，如勃起功能障礙、早泄等。Mehik等[26]對2 500例20～59歲芬蘭男性進行的橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，有17%患有前列腺炎，勃起功能障礙和性欲下降的概率分別為43%和24%。根據(jù)中國一項大樣本橫斷面調查結果，有前列腺炎樣癥狀的男性伴勃起功能障礙達39.5%，伴早泄達64.1%[27-28]。多數(shù)學者認同Ⅲ型前列腺炎具有臨床癥狀的復雜性特征，對癥狀進行科學、準確、客觀的評估對該綜合征的診斷和治療尤為重要。
為進一步推動慢性前列腺炎的研究，2011年6月中國慢性前列腺炎診斷標準與療效評判協(xié)作組開展多中心臨床研究，協(xié)作組專家提出以“前列腺綜合征”代替“Ⅲ型前列腺炎”，以減少醫(yī)生及患者對“炎”癥的過度關注，也更加符合多數(shù)學者認為Ⅲ型前列腺炎是一種綜合征的普遍共識。此綜合征是除ABP、CBP以外的具有長期、反復的會陰和下腹部等區(qū)域疼痛或不適，或表現(xiàn)為尿頻、尿不盡，可伴有不同程度的性功能障礙、生殖功能障礙、精神、心理癥狀等一系列癥候群。進一步的多中心研究結果顯示，前列腺綜合征這一概念仍然不能全面反映疾病本質，2018年4月專家協(xié)作組再次提出將“前列腺綜合征”更名為“PPS”，避免割裂盆腔和下尿路的關系，而將其視為功能性整體。協(xié)作組專家基于多中心研究結果結合文獻復習進行癥狀篩選，將其臨床表現(xiàn)分為主要癥狀和次要癥狀，主要癥狀包括：①疼痛癥狀（包括會陰、下腹部、睪丸、陰莖、腰骶部疼痛，以及尿痛、性生活后疼痛等）；②排尿癥狀（包括尿頻、尿不盡等）。次要癥狀包括：①精神、心理癥狀（包括焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等）；②性功能障礙（包括性欲減退、早泄、勃起功能障礙等）；③生殖功能障礙（包括精液不液化、少精、弱精等）；④其他（如滴白、陰囊潮濕等）。對其診斷標準，目前建議患者符合1項主要癥狀伴/不伴若干項次要癥狀且經(jīng)3個月自我調整無緩解者即可診斷。首診時建議排除ABP病史，行直腸指檢、尿常規(guī)檢查和泌尿系、前列腺超聲檢查以排除尿路腫瘤、尿路感染及CBP等疾病存在。該標準以癥狀評分或癥狀改善情況代替過去根據(jù)EPS/VB3白細胞多少和變化來進行的診斷和療效評判，療效評判根據(jù)主要癥狀和次要癥狀的改善程度確定。通過多中心初步研究，顯示出該評分標準簡便易行、有效實用，其制定原則更符合Ⅲ型前列腺炎患者以改善癥狀和生活質量為主的治療目標。
三、結語
中國慢性前列腺炎診斷標準與療效評判協(xié)作組長期致力于慢性前列腺炎的基礎與臨床研究，提出了以PPS代替Ⅲ型前列腺炎的理論，制定了PPS診斷及療效評判標準，該標準有助于醫(yī)生和患者對該綜合征的認識及理解，有助于對該綜合征的正確診斷和治療，避免誤診或過度診療，特別是減少抗生素的濫用，減少醫(yī)療資源浪費，提高患者生活質量。但由于該綜合征臨床表現(xiàn)的復雜性，新的診斷及療效評判標準尚需要長期、大樣本研究來完善。
參考文獻（略）
