常怡勇 /作者
甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”，是甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致機體興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves)病是其最常見類型。Graves是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥、突眼性甲狀腺腫、原發(fā)性甲狀腺腫伴功能亢進癥、Basedow病等之稱。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼，可以單獨存在而不伴有高代謝癥。
本病屬中醫(yī)“癭病”“癭氣”范疇，中醫(yī)治療優(yōu)勢獨特。
分期論治
1．早期
１）肝郁氣滯證：癥狀見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)地柔軟，目脹，喜太息，胸脅脹痛，舌淡紅，苔白，脈弦。本證多見于老年淡漠型甲亢患者。
治則：疏肝理氣。方藥：四逆散（《傷寒論》）或柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。柴胡、芍藥、陳皮、當歸、香附、川芎、枳殼。
２）陰虛陽亢證：癥狀見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，一般柔軟光滑，怕熱多汗，急躁易怒，眼球突出，手顫，心悸失眠，食納亢進，形體消瘦，口干咽燥，月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔薄黃或少苔，脈弦細數(shù)。
治則：滋陰潛陽。方藥：阿膠雞子黃湯（《重訂通俗傷寒論》）加減。阿膠、雞子黃、生地黃、白芍、女貞子、天麻、鉤藤、茯苓、生牡蠣、浙貝母、石決明。
２．中期
氣陰兩虛證：癥狀見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊無明顯腫大，神疲乏力，氣促多汗，口咽干燥，五心煩熱，心悸失眠，健忘，形體消瘦，大便溏薄，舌紅，少苔，脈細或虛數(shù)。
治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方藥：天王補心丹（《校注婦人良方》）或參芪地黃湯（《雜病源流犀燭》）加減。黨參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃。
３．后期
痰瘀互結(jié)證：癥狀見頸前癭腫，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶納差，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈弦或澀。治則：理氣活血，化痰消癭。方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、白芍、川芎、法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、浙貝母、山慈菇、僵蠶。
對“癥”治療
1.心悸：甲亢患者心悸以快速型為主，極少部分出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。甲亢合并房顫或室早者，加生龍骨、生牡蠣、磁石、遠志、玄參、百合；合并房室傳導(dǎo)阻滯者，合用炙甘草湯。
2.怕熱多汗：加五味子、黃芪、浮小麥、太子參。
3.失眠：加酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮。
4.乏力：加黃芪、黨參、甘草、太子參。
5.大便頻：加山藥、茯苓、澤瀉、薏苡仁。
6.月經(jīng)量少：加當歸、紅花、生地黃、川芎。
7.突眼：甲狀腺相關(guān)眼?。ǎ裕粒希┌ń櫺酝谎酆头墙櫺酝谎?。浸潤性突眼一般采取激素沖擊治療，其中威脅視力的突眼轉(zhuǎn)到眼科治療。對非浸潤性突眼，伴目眥紅腫，急躁易怒者，屬肝火亢盛，宜合用龍膽瀉肝湯加減；伴眼干目澀，腰酸耳鳴者，屬肝腎陰虛，宜合用杞菊地黃丸或二至丸加減；伴舌質(zhì)瘀點，苔白膩，脈滑或澀者，屬痰瘀阻絡(luò)者，可加雞血藤、夜交藤、川牛膝、川芎、浙貝母、貓爪草。
8.甲狀腺腫：（１）甲狀腺腫Ⅰ度：頸前腫大，質(zhì)軟或稍硬，伴頸前脹悶不舒，舌暗紅，苔白膩，脈滑，屬痰氣郁結(jié)證，宜合用消瘰丸合半夏厚樸湯加減。（２）甲狀腺腫Ⅱ度：頸前腫大，質(zhì)韌或硬，或可以捫及結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，或一側(cè)腫大明顯，舌邊有瘀點，脈弦，屬痰瘀互結(jié)證，加王不留行、急性子、桃仁、鬼箭羽、土鱉蟲和水蛭。若甲狀腺腫致壓迫癥見持續(xù)性聲音嘶啞及吞咽、呼吸困難者，建議手術(shù)治療。
9.震顫:（１）局部震顫：舌顫或手抖，伴頭目脹痛，急躁易怒，腰膝酸軟等肝陽上亢的表現(xiàn)時，宜合用天麻鉤藤飲加減，可加白蒺藜、決明子、白芍。（２）全身震顫：主要是四肢震顫，伴四肢乏力，夜間尤甚，煩躁失眠等陰虛陽亢的表現(xiàn)時，宜合用三甲散加減，可加僵蠶、牡蠣、木瓜。
10.脛前黏液性水腫:
（１）輕度：下肢腫脹，皮色不變，時有脹痛或時癢，神疲氣短，舌紅苔白膩，脈沉細。屬氣虛濕盛型，宜合用防己黃芪湯加減。
（２）重度：下肢腫脹黯紅或紫黯，或發(fā)熱感，局部結(jié)節(jié)或連片成塊，可呈象皮腿狀，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。屬濕熱下注、瘀血阻絡(luò)型，宜合用當歸拈痛湯加減。
辨指標治療
1.肝損傷：甲亢及抗甲狀腺藥物（ATDs)治療期間均可能引起肝損傷，因此在初診時即開始監(jiān)測肝功是必要的。肝酶增高者，加水飛薊、垂盆草、梔子、雞骨草、白芍、五味子；見黃疸者，加茵陳、虎杖、田基黃。
2.白細胞及粒細胞減少：甲亢對血液系統(tǒng)最常見的影響為白細胞及粒細胞減少（白細胞低于３×10*9／Ｌ或中性粒細胞低于 15×10*9／Ｌ），在ATDs治療前后均可發(fā)生，因此在診療過程中應(yīng)當監(jiān)測。有白細胞或粒細胞減少時，加黃芪、黨參、當歸、阿膠。
專病專方專藥治療
１.富碘中藥治療：綜合目前有關(guān)中藥飲片碘含量的測定結(jié)果，常用中藥飲片中碘含量為0.0016mg/g；海藻、昆布、海帶飲片的中碘含量為 0.8416mg/g，其飲片碘含量遠高于其他常用中藥故稱為富碘中藥。
推薦應(yīng)用富碘中藥指征：
(1)抗甲狀腺藥物不耐受且拒絕131Ｉ或手術(shù)治療的毒性彌漫性甲狀腺腫(突眼性甲亢，簡稱GD）患者。
（2）輕中度GD，血清游離甲狀腺素（FT4）和 促甲狀腺素受體抗體（TRAb)水平小于實驗室所能測定的范圍上限且患者愿意接受中藥治療；如果富碘中藥治療無效可以配合小劑量的抗甲狀腺藥物。
(３)富碘中藥治療GD的劑量建議為單藥5～30g，療程一般為３個月，治療過程中２周監(jiān)測１次甲功，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量和療程。重度GD如血清FT 4和TRAb水平大于實驗室所測定的范圍上限的患者應(yīng)慎用。治療過程中應(yīng)注意可能會出現(xiàn)的碘過敏樣反應(yīng)及碘脫逸現(xiàn)象。
2.調(diào)節(jié)免疫中藥治療：（1）抑制免疫：昆明山海棠、雷公藤、穿山龍、貓爪草均可改善甲狀腺功能，具有免疫抑制作用，孕婦禁服，不宜過量或久服，注意監(jiān)測肝腎功。（２）提高免疫：常用女貞子、墨旱蓮、黃精健脾益腎，補氣養(yǎng)陰。其藥理學(xué)證明可提高免疫功能。（３）雙向調(diào)節(jié)：黃芪、人參、麥冬、五味子可改善甲狀腺功能，具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能。
3.甲亢寧膠囊：功效：滋陰潛陽，軟堅散結(jié)；適應(yīng)證 型：陰 虛 陽 亢；改 善 指 標：FT3（血清游離三碘甲腺原氨酸，游離T3）、FT4、促甲狀腺激素（TSH）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）；用法用量：口服，５粒／次，３次／ｄ。
4.甲亢靈膠囊：功效：滋陰潛陽，軟堅散結(jié)；適應(yīng)證型：陰虛陽亢；改善指標：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，４粒／次，３次／ｄ。
5.抑亢丸：功效：滋陰潛陽，豁痰散結(jié)；適應(yīng)證型：陰虛陽亢；改善指標：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，５ｇ／次，２次／ｄ薦。
6.夏枯草顆粒：功效：清火明目，散結(jié)消腫；適應(yīng)證型：肝火旺盛；改善指標：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，３ｇ／次，２次／ｄ。
