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一天，一位醫(yī)生向界小藥咨詢：“有位可能由甲狀旁腺功能減退引起低鈣血癥而入院的患者，入院補鈣4天后，血清鈣已經(jīng)升至1.3-1.5mmol/L之間了。這種情況下，葡萄糖酸鈣注射液一天可以最大用到多少？藥物說明書劃定的界限并不清晰，我們該如何調(diào)整劑量進行補鈣呢？”查閱“葡萄糖酸鈣注射液”說明書：用10%葡萄糖注射液（1g/支）稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過5ml。成人用于低鈣血癥，一次1g，需要時可重復。什么是“需要時”？說明書對于低鈣血癥具體應怎樣補鈣，界限并不清晰。圖1 葡萄糖酸鈣注射液用法用量
剛好界小藥剛發(fā)現(xiàn)了一例案例，可以給醫(yī)生參考，我們一起來看看吧！6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢痙攣，主要表現(xiàn)為雙手指及雙足趾痙攣。上癥常于夜間睡眠中出現(xiàn)，每次痙攣約2-3小時，活動后雙手指或雙足趾后可恢復正常。雙上肢時有麻木，感覺有電流通過。無惡心、嘔吐，無頭昏、頭痛，無飲水嗆咳、吞咽困難，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促、呼吸困難，無暈眩、黑朦等不適，未予重視及診治。近日患者就診后，確診為低鈣血癥，遂入院治療。有10年“高血壓”病史，最高血壓160/110mmHg。長期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg口服一日一次”控制血壓、規(guī)律監(jiān)測血壓，自訴血壓控制尚可。否認“糖尿病、冠心病、腎病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。對“暈動片”過敏，主要表現(xiàn)為大腿根部出現(xiàn)皮疹。■顱腦CT平掃、顱底CT平掃，胸部CT平掃、縱膈CT平掃1.雙側(cè)小腦齒狀核、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對稱羽翼狀及小結(jié)節(jié)高密度灶，請結(jié)合臨床，建議甲狀腺功能檢查。2.右上肺微小結(jié)節(jié)灶，建議定期復查。3.左肺少許纖維條索灶。4.心影形態(tài)、大小、密度無明顯異常。1、竇性心律；2、電軸不偏；3.房早，建議進一步行24小時動態(tài)心電圖；4、ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6下移D0.05mv；5、Q-T間期延長。血常規(guī)：白細胞（WBC）11.43×109/L，中性粒細計數(shù)（N#）9.10×109/L，中性粒細胞百分比（N%）79.7%；
腎功能：尿素7.67mmol/L，肌酐127.66umol/L；
電解質(zhì)：鉀2.80mmo1/L↓，氯94.85mmol/L↓，鈣1.19mmol/L↓↓（參考范圍2.05-2.65mmol/L）；
肝功能：血清白蛋白（Alb）45.11g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、膽紅素等均無異常；
甲功三項、風濕兩項等其他檢查未見明顯異常。
低鈣抽搐：患者男性，58歲，因“反復四肢痙攣6年”入院。主要表現(xiàn)為6年來反復四肢痙攣發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，入院查電解質(zhì)鈣低，故考慮該診斷，需進一步完善相關檢查明確。有10年“高血壓”病史，最高血壓160/110mmHg。長期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg口服 一日一次”控制血壓、規(guī)律監(jiān)測血壓，自訴血壓控制尚可。結(jié)合實驗室檢查診斷為：1）低鉀血癥；2）低鈣血癥。復查電解質(zhì)：鉀2.63mmol/L↓、鈣1.17mmol/L↓↓、鎂0.68mmol/L↓、磷1.52 mmo1/L↑、鐵4.7umnol/L↓。復查電解質(zhì)：鉀3.48mmol/L↓、鈣1.36mmol/L↓、鎂0.64mmol/L↓、磷1.67 mmol/L↑。甲狀旁腺激素：13.9pg/ml↓（參考范圍15-65pg/ml）；電解質(zhì)：鉀3.49mmol/L↓、氯99.8mmol/L、鈣1.35mmol/L↓↓、鎂 0.86mmol/L、磷2.07mmol/L↑。電解質(zhì)：鉀3.59mmol/L、氯103.22mmol/L、鈣1.54mmol/L↓↓、鎂 0.86mmol/L、磷1.86mmol/L↑；甲功抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體（THGAB）19.29IU/ml、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）63.49IU/ml↑（參考范圍≤34IU/ml）；甲功5項：促甲狀腺激素（TSH）6.45mIU/ml（參考范圍0.27-4.2mIU/ml），其他無異常；促甲狀腺素受體抗體（A-TSHR）：＜0.8IU/L、甲狀腺球蛋白（TG）：36.839IU/ml。尿電解質(zhì)：24h鎂11.87mmol/L↑，其余無異常；β2微球蛋白（尿液）：4.56mg/L↑；24h尿蛋白定量：0.34g/24h↑；內(nèi)生肌酐清除率：72.9ml/min；電解質(zhì)：鈣1.75mmolL/L↓（參考范圍2.08-2.6），其余無異常。入院治療5日，低鈣血癥仍未糾正至正常，故邀請臨床藥師會診。1）低鈣血癥定義：低鈣血癥是指血清蛋白濃度正常時，血清鈣低于2.13mmol/L（8.5mg/dl）。維生素Ｄ缺乏或吸收不良可伴有正?；虻偷难}、磷水平；
急性胰腺炎患者也可有正?；虻脱姿降牡外}血癥。
4）該患者腎功能稍差但未達腎衰竭狀態(tài)，抗體檢查未見明顯異常。既往無甲狀旁腺切除手術史，無鼻咽部疾病放射治療史，無胃腸道相關疾病史，未見血清維生素D檢查結(jié)果。目前檢查結(jié)果顯示甲狀旁腺超聲：甲狀腺兩側(cè)葉實質(zhì)回聲欠均勻、血清PTH偏低，入院后血清電解質(zhì)呈低鈣、低鎂、高磷狀態(tài)，考慮甲狀旁腺功能減退癥（HP）可能。5）甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南指出，低鈣血癥急性處理原則為補充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標為將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。①補充鈣劑，對有手足抽搐等低鈣血癥癥狀及體征的患者，均需積極采取靜脈補鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min），通常癥狀立即緩解；如果癥狀復發(fā)，必要時可重復。對于癥狀反復多次出現(xiàn)難以緩解者，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補充大約500~1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內(nèi)按每小時50mL（45mg元素鈣，不超過元素鈣4mg/kg體質(zhì)量為宜）的速度靜脈滴注。鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。避免輸液外滲，刺激周圍軟組織；輸液期間定期復查血鈣，避免血鈣水平過高。維持血清鈣2.0mmol/L左右即可。若發(fā)作嚴重，可短期內(nèi)輔以地西泮或苯妥英鈉肌肉注射，以迅速控制搐搦與痙攣。如低血鈣仍然不能糾正，癥狀不能緩解，可同時口服每日1000～2000mg元素鈣。②補充活性維生素D，由于HP患者缺乏PTH，活性維生素D的生成受阻，需要給予活性維生素。③糾正低鎂血癥，低鎂血癥常與低鈣血癥并存，低鎂血癥時PTH分泌和生理效應均減低，使低鈣血癥不易糾正。嚴重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補充鈣劑和應用維生素D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復注射；肌肉注射容易產(chǎn)生局部疼痛和硬結(jié)，一般較少使用。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補充適量的指標。6）中日友好醫(yī)院制定的PTX術后低鈣血癥的治療原則：1.10%葡萄糖酸鈣用于糾正低鈣血癥時，每日最大劑量為10支。2.患者目前低鈣血癥診斷明確，目前無低鎂血癥，繼續(xù)補充鈣劑及活性維生素D即可。目前血清鈣水平為1.75mmol/L，雖然小于1.8mmoL/L，但因沒有出現(xiàn)抽搐，保證每天補充元素鈣1~2g即可。目前口服維D鈣咀嚼片1.5g（元素鈣600mg）qd劑量偏低，建議增加劑量至維D鈣咀嚼片1.5g tid。鑒于阿法骨化醇需要經(jīng)過肝臟代謝，起效較骨化三醇慢，且目前劑量較低，建議更換為骨化三醇軟膠囊0.5ug po tid。3.密切監(jiān)測血清鈣水平，超過2.1mmol/L后減量。治療第8日，患者簽字出院，未能進一步檢查以明確病因。圖2 患者血清鈣變化
甲狀旁腺是人體發(fā)現(xiàn)最晚的一個重要器官，一個主要原因為它很小，一般人類有兩對四個，正常大小是3-5毫米卵圓形，基本上也就綠豆粒大小，總重120毫克左右。還有一個原因長得位置比較特殊，最早在犀牛身上發(fā)現(xiàn)，后在狗、兔、貓、馬體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，最后人體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了，都在頸部甲狀腺后側(cè)方，所以取名叫甲狀旁腺。甲狀旁腺是個內(nèi)分泌器官，主要分泌甲狀旁腺激素PTH。PTH最主要的作用簡單一句話來說就是維持體內(nèi)的鈣磷平衡。所以我們說PTH時一般不會單獨來說，要同時鈣磷一起來看才有意義，所以叫鈣磷PTH。2、血清鈣有三個來源：骨骼、飲食以及腎小管重吸收。PTH可作用于5個途徑：促進破骨細胞活性釋放鈣入血，促進腸道轉(zhuǎn)運鈣，促進腎臟1-羥化酶活化維生素D，促進腎臟重吸收鈣，促進血磷排泄。其中腎臟是維持血清鈣水平最重要的器官，當血鈣低了，甲狀旁腺“感受”到了，就會多分泌PTH，PTH會影響到腎，尿里少排出點鈣，多轉(zhuǎn)化點活性維生素D幫助多吸收點鈣。3、阿法骨化醇是1-αOH-D，口服后需要經(jīng)過肝臟代謝才能成為作用的活性維生素D，骨化三醇通過與腸壁細胞內(nèi)的接應者（胞質(zhì)受體）“接洽”后，可促進腸壁細胞大量合成“鈣搬運工”——鈣結(jié)合蛋白，鈣結(jié)合蛋白可促進腸細胞對鈣的吸收和轉(zhuǎn)運。4、《基層醫(yī)療機構(gòu)骨質(zhì)疏松診斷和治療專家共識（2021）》建議，骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D是日常防治骨質(zhì)疏松癥的基本藥物。①鈣劑：成人每日鈣推薦攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg。我國居民日常飲食鈣攝入量約為400mg，盡可能通過飲食攝入充足的鈣，也可選擇合適的鈣劑予以補充。長期或大劑量使用鈣劑應定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平，同時高尿酸血癥患者補鈣時應多飲水、多運動，防止腎結(jié)石形成。維D鈣咀嚼片，每片含碳酸鈣0.75g（=元素鈣300mg/片）、VD3100IU；
醋酸鈣片，含有醋酸鈣1.25g/片（=元素鈣500mg/片）；
醋酸鈣片，含有醋酸鈣0.667g/片（=元素鈣169.1mg/片），用于高磷血癥，不適合補鈣；
維D2磷葡鈣片，含有葡萄糖酸鈣0.197g/片（=元素鈣17.73mg/片），VD2100IU。
②維生素D：成人維生素D推薦攝入量為400IU（10μg）/d，65歲及以上老年人推薦維生素D攝入量為600IU（15μg）/d。維生素D用于防治骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為800~1200IU（20~30μg）/d，可耐受最高攝入量為2000IU（50μg）/d。所以你會補鈣了嗎？
參考文獻：
[2]甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2018, v.11(04):7-22.[3]張凌. 慢性腎臟病患者甲狀旁腺切除術后低鈣血癥的處理[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2014(11):941-943.[4]中國健康促進基金會基層醫(yī)療機構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識委員會, 黃宏興, 萬雷. 基層醫(yī)療機構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷和治療專家共識(2021)[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 27(7):8.本文首發(fā)：醫(yī)學界臨床藥學頻道
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