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引言  根據(jù)近年來的對臨床觀察和基礎(chǔ)研究的不斷深入，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的存在已被廣泛的接受。一個(gè)觸發(fā)點(diǎn)區(qū)域通常存在許多個(gè)活化的觸發(fā)點(diǎn)。而一個(gè)觸發(fā)點(diǎn)則由兩部分組成：敏感小點(diǎn)（有局部抽搐反應(yīng)：LTR locus）和活化部位（終板噪音：EPN locus）?；A(chǔ)研究表明，敏感小點(diǎn)是致敏的神經(jīng)末梢，而活化部位是功能失調(diào)的終板，并伴有過渡的乙酰膽堿的釋放。乙酰膽堿的過渡釋放導(dǎo)致終板區(qū)域的肌纖維局灶性收縮，漸而漸之局部形成肌筋膜疼痛特點(diǎn)之一的緊張帶。幾乎在每一塊正常的骨骼肌我們能夠發(fā)現(xiàn)觸痛點(diǎn)，即潛在的觸發(fā)點(diǎn)（有觸痛，但無自發(fā)性疼痛）。這個(gè)潛在的觸發(fā)點(diǎn)在出現(xiàn)一些病理損害時(shí)被激活變?yōu)榛罨挠|發(fā)點(diǎn)（有自發(fā)性疼痛或活動時(shí)疼痛）。當(dāng)這個(gè)病理損害得到恰當(dāng)?shù)闹委熀?，活化的觸發(fā)點(diǎn)能被抑制失活。而這個(gè)觸發(fā)點(diǎn)不會消失，只是從一種形式轉(zhuǎn)化成另一種形式。肌筋膜疼痛綜合癥就是一種因潛在觸發(fā)點(diǎn)受一些病理?xiàng)l件（如慢性反復(fù)的微小勞損、不良姿勢、全身系統(tǒng)性疾病或軟組織撕裂傷等）的作用后活化，從而引起疼痛。所以觸發(fā)點(diǎn)疼痛治療的基礎(chǔ)也就是對這個(gè)基礎(chǔ)病理的治療。肌筋膜疼痛的治療方法已經(jīng)有比較全面的描述，本文的重點(diǎn)是對肌筋膜疼痛治療的基本原則進(jìn)行綜述。

幾乎每一個(gè)人都經(jīng)歷過肌肉疼痛，有時(shí)還會引起嚴(yán)重的臨床問題。急性損傷可以直接引起肌肉疼痛，例如：挫傷、貫穿傷、撕裂傷、牽拉傷、過用傷、等。如果這些急性疼痛得不到良好的治療和徹底治療，就可以發(fā)展為慢性骨骼肌疼痛。更常見是，這種慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的損傷，只要對機(jī)體無論任何組織和結(jié)構(gòu)有損傷，都可以被引發(fā)。在臨床上，這種情況被稱為慢性肌肉疼痛綜合征或肌筋膜疼痛綜合征（MPS）；而這種疼痛綜合征都是由肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（Myofacial Trigger Points: MTrP）所引起的。這個(gè)病名術(shù)語是Travell在1942年通過大量的臨床觀察和治療后首先提出的。然后，近20年被醫(yī)務(wù)界廣泛接受，認(rèn)為MTrP是一個(gè)局部可辨別的疼痛或?qū)μ弁疵舾械墓趋兰∩系慕Y(jié)節(jié)。目前所認(rèn)識到的有兩種類型的MTrP，一種是可自動產(chǎn)生的疼痛或者運(yùn)動時(shí)可以產(chǎn)生疼痛反應(yīng)的MTrP；還有一種是潛伏MTrP，后者僅表現(xiàn)為疼痛、不適和對壓迫有疼痛反應(yīng)。在最近的對人體和動物的研究中，已經(jīng)可以肯定MTrP總是發(fā)生在神經(jīng)肌接頭處。而且發(fā)現(xiàn)6個(gè)月大嬰兒就有潛伏的MTrP。潛伏的MTrP可能是機(jī)體一個(gè)防預(yù)機(jī)制，以避免對已損傷的組織和結(jié)構(gòu)進(jìn)一步受損的保護(hù)條件，從而限制受損組織會引起再損傷的運(yùn)動。

目前，對慢性骨骼肌疼痛主要集中于幾個(gè)方面：1、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的臨床特征，2、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的基礎(chǔ)研究，3、為研究MTrPs建立動物模型，4、MTrPs區(qū)域的多發(fā)點(diǎn)，5、敏感點(diǎn)的脊髓機(jī)理，6、引起敏感小點(diǎn)的運(yùn)動終板，7、MTrPs的自主神經(jīng)功能，8、MTrPs的病了生理學(xué)，9、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的治療。這幾方面的研究工作基本可以在國外的文獻(xiàn)中查到，而且每一項(xiàng)工作都具有連續(xù)性，信息量和知識量在逐年擴(kuò)大。在國內(nèi)文獻(xiàn)中可以找到對肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)臨床特征和治療的研究；一般來說，有三種人群比較多見，一是老年人，軟組織的退行性變增加了慢性肌痛的機(jī)率，多發(fā)部位在頸肩腰臀膝，嚴(yán)重影響了他們退休后生活質(zhì)量；二是運(yùn)動員和重體力勞動者，由于軟組織的反復(fù)損傷，好發(fā)部位決定于他們從事的運(yùn)動項(xiàng)目，常影響他們的運(yùn)動成績，造成過早退役；三是公務(wù)員和電腦操作人員，胸鎖乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的過勞，造成頸部和手臂部無力，嚴(yán)重影響了工作效率。

本節(jié)的重點(diǎn)只針對其診斷和治療進(jìn)行講述，少許帶一點(diǎn)病理生理機(jī)制幫助大家理解。對于初學(xué)者來說，有幾個(gè)重要的問題需要提及：1）病人感到的疼痛部位不常是病灶所在的部位，如，病人感到關(guān)節(jié)疼痛常不是真實(shí)的關(guān)節(jié)疼痛，而是因關(guān)節(jié)周圍肌的慢性疼痛所引發(fā)的關(guān)節(jié)部位的牽涉痛。因此在診斷上要特別注意。2）治療時(shí)，要考慮綜合治療，特別是較重的病人，不能以單一方式。3）針刺治療時(shí)要注意以下交待的幾個(gè)安全要點(diǎn)。我們的大量臨床實(shí)踐與國外對MTrPs的診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識是一樣的，即：1）明確的酸痛點(diǎn)，2）疼痛的識別程度（病人能準(zhǔn)確認(rèn)知），3）拉緊帶（包括了酸痛點(diǎn)）。牽涉痛和局部抽搐反應(yīng)是MTrP的準(zhǔn)確定位的征象。如果能夠準(zhǔn)確的診斷，治療效果也相當(dāng)有效。

一、        病因?qū)W

其發(fā)病率很高, 可以發(fā)生于各個(gè)年齡段，但多發(fā)于成年和老年人，發(fā)病原因病因較多，但最常發(fā)生在慢性損傷之后。1999年英國一所醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查資料表明，3000名因疼痛前來就診的患者中，慢性疼痛患者占68.9％，其中以1990年，Simons提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)確診來確定的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛患者占47.7%，幾乎占了疼痛就診患者總數(shù)的一半。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛又稱為肌筋膜疼痛綜合征，常引起腰背痛、頸肩痛、腰腿痛以及關(guān)節(jié)周圍痛的一個(gè)常見的慢性疼痛病。如此高的發(fā)病率卻沒有一個(gè)公認(rèn)的行之有效的治療方法。原因可能就是對此疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理了解不夠深入。

二、      病理生理學(xué)

大衛(wèi)·西孟氏(David Simons)教授和其他的臨床康復(fù)專家們進(jìn)行大量地臨床和實(shí)驗(yàn)方面的研究，證實(shí)了觸發(fā)點(diǎn)的存在和病理生理及神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)。對于

神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀主要原因，這些癥狀表現(xiàn)為：皮膚滾動疼痛、對觸摸和溫度高敏感、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等（圖2）。

觸發(fā)點(diǎn)引起的肌肉痙孿造成的關(guān)節(jié)周圍肌正常生物力學(xué)的平衡失調(diào)，從而產(chǎn)生了一系列的病理改變(如脊柱退行性變和不穩(wěn)定的功能失調(diào))和繼發(fā)性的觸發(fā)點(diǎn)(圖3)。

圖4. 臨床癥狀和體征的原因。

三、        臨床特點(diǎn)

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)(trigger point)是一個(gè)受累骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置，通常可在這個(gè)位置上摸到一個(gè)拉緊的帶和條索樣結(jié)節(jié)，擠和觸壓時(shí)疼痛；并且能引起遠(yuǎn)處的牽涉痛、壓痛和交感現(xiàn)象，包括臨床上所涉及到許多頭頸、軀干和四肢的疼痛。一塊受累的肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域。一個(gè)原發(fā)疼痛點(diǎn)可觸發(fā)另一個(gè)鄰近疼痛點(diǎn)，第二個(gè)疼痛點(diǎn)又可觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛點(diǎn)，從而造成遠(yuǎn)距離牽涉痛。牽涉性的頭痛可造成失眠和精神焦慮。各個(gè)觸發(fā)點(diǎn)引起的臨床癥侯群都有各自的特征。

正常人體的每一塊肌肉都可以因某些慢性損傷而引起一個(gè)或多個(gè)潛在的觸發(fā)點(diǎn)，這些潛在的觸發(fā)點(diǎn)僅有局部的疼痛，被某些原因至痛后變?yōu)榛顒佑|發(fā)點(diǎn)而患病，然后觸發(fā)遠(yuǎn)處的牽涉痛和局部的其他癥狀。潛在的觸發(fā)點(diǎn)常處于休眠狀態(tài)，還可引起受累的肌無力、骨骼肌的牽張范圍減小和關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，并持續(xù)多年和被某些原因激活，例如創(chuàng)傷、急性過牽、超用疲勞、勞累、受涼、抵抗力下降和反復(fù)感冒，等等。

四、    診斷條件

首先要排除疼痛是否來自器質(zhì)性和其他的病變，像非肌筋膜的疼痛(皮膚和

疤痕痛、骨膜痛、針灸穴位痛和運(yùn)動神經(jīng)終板痛)、肌骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。觸發(fā)點(diǎn)的診斷常根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)。總之，我們的大量臨床實(shí)踐與國外對MTrPs的診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識是一樣的，即：1）明確的酸痛點(diǎn)，2）疼痛的識別程度（病人能準(zhǔn)確認(rèn)知），3）拉緊帶（包括了酸痛點(diǎn)）、牽涉痛和局部抽搐反應(yīng)是MTrP的準(zhǔn)確定位的征象。如果能夠準(zhǔn)確的診斷，治療效果也相當(dāng)有效。

1．病史：突然發(fā)作的肌肉過用或跟隨發(fā)作的短暫時(shí)期后的疼痛；反復(fù)和慢性過用受累肌肉而引起的肌痛；無明原因的肌痛。

2．肌肉觸痛點(diǎn)（酸痛）和痛點(diǎn)處周圍?？捎|及到痛性拉緊的帶狀或條索狀結(jié)構(gòu)。

3．每個(gè)肌的痛點(diǎn)(觸發(fā)點(diǎn))伴有它特征性的遠(yuǎn)處牽涉痛。

4．受累肌肉的運(yùn)動和牽張范圍受限和肌力稍變?nèi)酢?/span>

5．快速觸診和針刺痛點(diǎn)(觸發(fā)點(diǎn))可引發(fā)局部顫搐。

6．壓力和針刺痛點(diǎn)(觸發(fā)點(diǎn))可引發(fā)疼痛和牽涉痛。

7．睡眠不足時(shí)加重，但對于運(yùn)動員來說不明顯。而運(yùn)動員的特征是運(yùn)動性疼痛，不能發(fā)力，發(fā)力時(shí)疼痛。

當(dāng)然，客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括MRI、B超，肌電圖和肌張力儀的檢查，但由于檢查費(fèi)用較高，因此常只用于科研方面。

五、    治療方法

為了能有效治療活化的觸發(fā)點(diǎn)，建議治療之前嚴(yán)格執(zhí)行以下一些原則。

1、確定關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)：首先必須明確即將給予治療的那些觸發(fā)點(diǎn)就是導(dǎo)致病人主訴的那些疼痛的原因。當(dāng)一個(gè)觸發(fā)點(diǎn)變得異?；钴S時(shí)，在個(gè)區(qū)域內(nèi)的其他潛在觸發(fā)點(diǎn)的也會激活，這些活化的觸發(fā)點(diǎn)叫做衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)，他們不是引起疼痛的關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)?？梢酝ㄟ^讓患者指出疼痛最明顯的觸發(fā)點(diǎn)來確定，關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)引發(fā)的疼痛遠(yuǎn)大于那些衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)所致的疼痛。另外，這個(gè)關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)受壓時(shí)，會誘發(fā)或加重衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)的牽涉痛。而如果受壓的是衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)，則不會引發(fā)關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)的牽涉性疼痛。

2、保守治療與有創(chuàng)治療：觸發(fā)點(diǎn)的治療應(yīng)該首先選擇保守治療（例如理療等非侵入性治療），而非有創(chuàng)治療（例如注射及外科手術(shù)等侵入性治療）。這個(gè)原則同樣適用于治療基礎(chǔ)病理損傷。

3、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的急性與慢性期：在急性期，觸發(fā)點(diǎn)的活化有防御一些急性外傷性損害的作用（主要是因?yàn)樘弁炊乇芰艘恍┛赡芨蓴_康復(fù)的過度活動），這時(shí)在急性期這個(gè)觸發(fā)點(diǎn)不應(yīng)予以滅活，除非疼痛無法忍受。應(yīng)該首先對基礎(chǔ)病理損傷進(jìn)行相應(yīng)的治療，當(dāng)這個(gè)損傷得到充分的治療后，相應(yīng)活化的觸發(fā)點(diǎn)通常不需要治療而消失。

4、淺表與深部的觸發(fā)點(diǎn)：控制觸發(fā)點(diǎn)疼痛最有效的方法之一是深壓按摩治療。這個(gè)方法很容易用于淺表的觸發(fā)點(diǎn)，而深部的則不能。深部的觸發(fā)點(diǎn)可通過牽張法或其他如超聲、激光、針灸、局部注射來治療。

5、維持因素：維持因素是指那些可能導(dǎo)致活化的觸發(fā)點(diǎn)持續(xù)存在或者這個(gè)觸發(fā)點(diǎn)的疼痛加重。為了獲得滿意的治療效果，在治療觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，這些因素應(yīng)該予以糾正或去除。

6、宣教：在治療之前，應(yīng)該將向患者解釋這個(gè)疾患的原因、病理生理、治療和預(yù)防的原則，特別是治療可能帶來的并發(fā)癥。指導(dǎo)患者或家屬回家后的自我康復(fù)治療如肌肉牽張、局部按摩、熱敷等。

當(dāng)對上例的注意事項(xiàng)已經(jīng)有了充分的考慮，那么就可以選擇不同的治療方法對受累肌肉或肌群牽張、破壞觸發(fā)點(diǎn)或抑制中樞性的疼痛和松弛張力帶或解除肌束痙攣、改善局部血循環(huán)和全身營養(yǎng)狀況、是主要的治療方法。由于對受累肌肉或肌群牽張會造成肌肉的痙攣性疼痛，導(dǎo)致患者難以忍受和病情加重，因此必須用有效的方法阻斷肌肉痙攣和其產(chǎn)生疼痛的感覺，使之有利于肌肉被牽張開。常用的方法有：肌療法、肌肉牽張加冷噴霧療法、肌內(nèi)封閉、針刺、牽張法。還有超聲法、激光、低中頻電、沖擊波、等治療方法，但必須在牽張療法的支持下才能使觸發(fā)點(diǎn)疼痛得到有效的治療。本文所強(qiáng)調(diào)，觸發(fā)點(diǎn)疼痛治療根本是對受累肌的牽張，其次是設(shè)法破壞觸發(fā)點(diǎn)。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓患者在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉和肌肉的局部按摩。

1．肌療法(Myotherapy) 對觸發(fā)點(diǎn)壓榨后再對肌肉進(jìn)行牽張和按摩。因?yàn)?，觸發(fā)

點(diǎn)被壓榨后可以起到鎮(zhèn)痛的作用，從而避免了對受累肌肉的牽張時(shí)的疼痛[2]。壓榨本身可以破壞觸發(fā)點(diǎn)。

2．肌肉牽張和冷噴霧療法(Stretch and spray) 這種方法又稱為“牽張和噴霧”[2．11]。牽張是指對有觸發(fā)點(diǎn)疼痛的肌肉進(jìn)行持續(xù)性牽張。由于關(guān)節(jié)的存在，不同位置的肌有不同的牽張方法。冷噴霧是指快速對表面皮膚冷卻的方法來達(dá)到神經(jīng)反饋性鎮(zhèn)痛，這種方法是用氯乙烷、氟甲烷或其它冷噴霧劑，順一定的方向(從觸發(fā)點(diǎn)到牽涉痛處)反復(fù)地噴在正在被牽張肌肉的皮膚表面上。必需記住的是在牽張肌肉的狀態(tài)下進(jìn)行冷噴霧。其原理是應(yīng)用冷來抑制疼痛向中樞的傳人，然而可使觸發(fā)點(diǎn)處的張力帶能被更大程度上拉松。療程中或后輔以局部按摩。

3．針刺和肌肉牽張法(Needling and stretch) 針刺是反復(fù)在不同的方向上穿刺來破壞或刺激觸發(fā)點(diǎn)和張力帶，從而滅活感覺神經(jīng)元的疼痛感覺[21．22]；一般

有干針和濕針兩種方法，干針是用銀針（較一般針灸針粗）和注射針頭，而濕針僅用注射針頭。用濕針是為了避免反復(fù)穿刺和牽張時(shí)的疼

痛和酸漲痛，可以滴注鎮(zhèn)痛藥。其方法是在穿刺碰到疼痛時(shí)即刻注射一到兩滴鎮(zhèn)痛藥。結(jié)束穿刺后，馬上對肌肉進(jìn)行逐漸的和緩慢的牽張療法。鎮(zhèn)痛藥常用的是0．5％Procaine和1％Lidocaine，非常嚴(yán)重者才加用可的松類藥。0．5％Procaine據(jù)說還可以擴(kuò)張注射局部的血管，幫助帶走致痛因子，促進(jìn)損傷處的修復(fù)。

4．肉毒素注射加肌肉牽張法：肉毒素可以阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌間隙的釋放，使活動過度的肌肉放松，從而也使局部缺血狀況得以緩解；同時(shí)也阻止乙酰膽

堿的攝入，使進(jìn)入脊髓的通路被阻斷。常用的肉毒素有A 和B兩型，多用A型，如果A型失效可以改用B型。但仍需要對受累肌的牽張鍛煉來鞏固肉毒素的療效。這種方法因?yàn)槁闊┎贿m用于骨科醫(yī)師，但不妨可試。但對運(yùn)動員應(yīng)用時(shí)要小心，可能會造成肌肉力量減小。

5．治療的同時(shí)要補(bǔ)充各種維生素，同時(shí)給予改善周圍循環(huán)的藥物，這種藥物配用需要一個(gè)長期療程。維生素是機(jī)體酶學(xué)的必要成份，與各種蛋白質(zhì)和組織合成有關(guān)。因?yàn)椋瑱C(jī)體每天都需要維生素來完成自我新陳代謝；在損傷修復(fù)期，維生素的利用率成倍增加，如果維生素在機(jī)體內(nèi)缺乏就可以引起多發(fā)性肌觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生。特別是水溶性維生素的缺乏更容易引起肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛。西盟等認(rèn)為大多數(shù)觸發(fā)點(diǎn)疼痛患者都有機(jī)體內(nèi)的維生素缺乏和正常低線的維生素含量。酗酒可以造成維生素缺乏，不同的飲食習(xí)慣均可以引起不同程度和不同種類的維生素體內(nèi)不足。因此，長期恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)給多種維生素，象21金維它或者善存，有利于對治療的鞏固和減少復(fù)發(fā)，由于補(bǔ)給維生素的劑量是藥典量，對身體無害，停藥時(shí)間可由患者自便。如果，患者經(jīng)濟(jì)有困難，可以僅一些水溶性維生素，象B1、B6、復(fù)合B、C和多種維生素等。

各部肌肉的牽張方法在一些英文專著中被詳細(xì)描述過，常根據(jù)一塊肌肉的解剖、起止方向、生理功能和作者們的臨床經(jīng)驗(yàn)來確定。因此，想要用這種方法的治療者也可以嘗試自己摸索更好的牽張方法。如果長期肌肉的短縮造成肌周圍筋膜攣縮，此時(shí)病情已發(fā)展到超出了疼痛張力帶的概念，用注射針頭破壞或刺激觸發(fā)點(diǎn)是無法得到成功治療的，因此設(shè)想小針刀方法與牽張方法同用：先局部鎮(zhèn)痛，如果注射針頭發(fā)現(xiàn)所要扎斷的攣縮纖維太粗和張力過大改用小針刀扎斷攣縮纖維再牽張鍛煉，能起到更好的治療效果。但對運(yùn)動員時(shí)要小心慎用。

六、    各肌疼痛的各論

1、引起頭痛和肩背痛的頸部各肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)位置的確定

1、1 胸鎖乳突肌：該肌有七個(gè)疼痛觸發(fā)點(diǎn)，淺層（胸骨頭）有四個(gè)，深層（鎖骨頭）有三個(gè)，其牽涉疼痛的位置見圖一。

1、3 頸后?。浩浼∪菏怯啥鄩K小肌所組成，可以在頸后部任何一個(gè)位置形成疼痛觸發(fā)點(diǎn)引起頭顳部和枕部的牽涉痛（圖二）。

1、4 頭夾肌和頸夾?。侯i夾肌有一個(gè)疼痛解發(fā)點(diǎn)可引起頭頂部的牽涉痛（圖二）。頸夾肌有二個(gè)疼痛觸發(fā)點(diǎn)，上點(diǎn)是引起耳部周圍和太陽穴牽涉痛，下點(diǎn)引起頸角后部牽涉痛（圖二）。