浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng) 吳息鳳
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)助理、全科基地主任 宋震亞
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科和國(guó)際醫(yī)學(xué)部副主任 郭誼
浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 胡可嘉
“慢病善管”面臨挑戰(zhàn)
我國(guó)慢病患病人數(shù)不斷上升，慢病已成為影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。
“慢病善管”是對(duì)全科醫(yī)生的基本要求，全科醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的有效融合是推動(dòng)慢病管理的有效途徑。
然而，對(duì)部分地區(qū)的調(diào)研顯示，目前，我國(guó)慢病防治工作量大、任務(wù)重，基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源不足，信息化程度仍較低、覆蓋面有限。基層慢病管理仍存在“重治輕防”和“以疾病為中心”等問(wèn)題，健康管理與促進(jìn)服務(wù)往往還停留在“只檢不管”的狀態(tài)，對(duì)于慢病一級(jí)預(yù)防以及零級(jí)預(yù)防的介入不夠，慢病防控“預(yù)防前移，重心下移”的方針并未真正落地。在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，居民對(duì)于全生命周期慢病管理服務(wù)的需求仍未被完全滿足。
數(shù)字化改革是未來(lái)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的持續(xù)驅(qū)動(dòng)力，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和健康服務(wù)相結(jié)合是健康管理行業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在政策引導(dǎo)和社會(huì)需求的推動(dòng)下，慢病管理事業(yè)的參與方逐漸多元化。
慢病管理產(chǎn)品借助智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備、智能監(jiān)測(cè)設(shè)備等載體，改變傳統(tǒng)慢病管理的運(yùn)作方式，解決傳統(tǒng)慢病管理服務(wù)中醫(yī)生與患者、醫(yī)院與患者、患者自身管理等環(huán)節(jié)亟須解決的痛點(diǎn)問(wèn)題。
慢病管理產(chǎn)品可構(gòu)建家庭服務(wù)場(chǎng)景，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線咨詢等方式，提升用戶體驗(yàn)，讓患者足不出戶即可就醫(yī)和咨詢，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性；集成穿戴設(shè)備，打通健康大數(shù)據(jù)流，自動(dòng)化的算法結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，可以給每一個(gè)用戶進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)警，并提供個(gè)性化的精準(zhǔn)健康管理方案；通過(guò)便捷的線上信息交互，可以改變?cè)械募彝ズ灱s醫(yī)生上門(mén)和電話隨訪的方式，方便醫(yī)生進(jìn)行半自動(dòng)化的在線隨訪，緩解了醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的問(wèn)題，在線方式可提高醫(yī)生管理患者的效率；打通藥品配送環(huán)節(jié)，方便高血壓、糖尿病等慢病患者復(fù)診續(xù)方，讓患者不必定期去醫(yī)院配藥；輔助用戶更方便地獲取科學(xué)、權(quán)威的健康知識(shí)，提升用戶健康素養(yǎng)和自我管理效率等。
從“浙里管”到“互聯(lián)網(wǎng)﹢雙簽約”
浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在數(shù)字賦能慢病健康管理方面不斷探索，在浙江省數(shù)字化改革和創(chuàng)建“共同富裕示范區(qū)”的大背景下，開(kāi)發(fā)了“浙里管”慢病管理平臺(tái)，發(fā)布了“浙里管”醫(yī)生端、“浙里管”患者端App、慢病及醫(yī)保數(shù)據(jù)駕駛艙平臺(tái)，并在浙江省長(zhǎng)興縣進(jìn)行了試點(diǎn)應(yīng)用。
其中，“浙里管”App旨在通過(guò)打造醫(yī)保醫(yī)療一體化的慢病管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高血壓和糖尿病兩大慢性病醫(yī)防融合管理?！罢憷锕堋蓖ㄟ^(guò)自動(dòng)化的管理過(guò)程，輔助醫(yī)生為患者提供服務(wù)，同時(shí)提高患者自我管理意識(shí)和效果，達(dá)到慢病管理、醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)。
目前，要基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行較為有效的數(shù)字化慢病管理，需要依靠線上線下相結(jié)合的模式，如在線上渠道提供用戶教育、溝通、監(jiān)督等服務(wù)，在線下渠道開(kāi)展患者篩查、家庭醫(yī)生簽約、患者信息登記等工作，提高用戶的信任度和依從性。
基層慢病管理離不開(kāi)適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代要求的基層醫(yī)防融合全科醫(yī)學(xué)人才。為此，浙大公衛(wèi)學(xué)院和浙大二院全科醫(yī)學(xué)科設(shè)計(jì)了“基層全科醫(yī)學(xué)人才能力提升項(xiàng)目”。項(xiàng)目通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)和實(shí)踐，可全面提升基層全科醫(yī)生的醫(yī)防融合服務(wù)能力以及應(yīng)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的能力，助力疾病精準(zhǔn)預(yù)防、康復(fù)、安養(yǎng)、健康管理和醫(yī)防融合等工作的開(kāi)展，強(qiáng)化社區(qū)初篩和慢病管理，為基層居民和患者提供全鏈條健康管理服務(wù)。
2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等六部門(mén)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大服務(wù)供給，豐富服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。
浙大二院全科醫(yī)學(xué)科與杭州市上城區(qū)小營(yíng)街道和南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，利用“浙里管”App，探索家醫(yī)雙簽約服務(wù)，并拓展“1 ﹢ 1plus”的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式，打造全人群全方位全周期健康管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的示范點(diǎn)。
家醫(yī)雙簽約是指居民除了和社區(qū)全科醫(yī)生簽約，還和三甲醫(yī)院全科醫(yī)生簽約；“1﹢1plus”是指三甲醫(yī)院全科醫(yī)生還帶上自己的全科住培醫(yī)生和居民一起簽約。
該項(xiàng)目將進(jìn)一步探索數(shù)字賦能家醫(yī)雙簽約的未來(lái)社區(qū)慢病智慧管理，借助物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)自助篩查、慢病分碼分級(jí)管理，提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。這將是全國(guó)首個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生依托三甲醫(yī)院全科專家，用數(shù)字化手段對(duì)簽約居民進(jìn)行綜合慢病管理服務(wù)的試點(diǎn)項(xiàng)目。
浙大二院全科醫(yī)學(xué)科將聯(lián)合浙大公共衛(wèi)生學(xué)院和基層社區(qū)服務(wù)中心，探索出嶄新的家醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)﹢雙簽約”模式，力爭(zhēng)將浙江模式推廣到全國(guó)，使得基層慢病的早篩早診早治過(guò)程更為方便和有效，切實(shí)提高慢病的知曉率、控制率和治療率。
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