血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）是繼阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）之后最常見的癡呆原因之一，約占所有癡呆的 17～30%。
2018 年由全球 27 個國家的專家共同參與制定的血管損傷認知障礙分類研究共識（VICCCS）對血管性認知障礙 (Vascular cognitive impairment，VCI) 的分類和診斷做了更清晰的描述，將 VCI 根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度 VCI 和重度 VCI（血管性癡呆，VaD）。
重度 VCI 根據(jù)基礎(chǔ)病理的不同進行亞分類：皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆、卒中后癡呆、多發(fā)性梗塞性癡呆和混合性癡呆。
郁金泰教授將結(jié)合國際循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，總結(jié)本人在臨床工作中針對 VaD 的預(yù)防管理與用藥心得。
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血管性癡呆的管理
VaD 的理想管理方式通過控制心血管危險因素進行有效的預(yù)防干預(yù)。在獲得性癡呆中，VaD 在沒有并發(fā)混合性癡呆、腦淀粉樣血管?。–AA）或基因突變的情況下是獨特的，因為它具有已知的可改變的風(fēng)險因素，如果這些風(fēng)險因素得到很好的控制，VaD 很可能屬于非退行性癡呆范疇。
VaD 的預(yù)防干預(yù)策略中識別風(fēng)險因素并優(yōu)化其管理至關(guān)重要。在臨床研究中大量干預(yù)措施均未顯示可以改善已出現(xiàn)認知功能下降患者的認知能力，但基于經(jīng)驗，我們?nèi)匀唤ㄗh對血管性因素進行調(diào)控。
一旦發(fā)生血管性腦損傷，識別風(fēng)險因素，并給與對癥處理進行二級預(yù)防。在出現(xiàn)認知障礙時，積極給予促智藥物與非藥物的治療手段作為三級預(yù)防。
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初級預(yù)防
2017 年，美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會發(fā)布了一份咨詢意見，以定義最佳大腦健康，該咨詢來自美國心臟協(xié)會 Life's Simple 7。最佳大腦健康由七個指標(biāo)定義，包括理想的健康行為和因素等指標(biāo)共同在認知保護方面發(fā)揮作用（見下表）。
此外，追求認知和社會刺激和獎勵活動以及解決心理健康問題對于維持大腦健康也很重要。
表. 最佳大腦健康指標(biāo)定義
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二級預(yù)防
1）中年血壓升高與癡呆發(fā)病率增加有關(guān)。
但需注意，SPRINT（收縮壓干預(yù)臨床試驗）研究表明，強化降壓組參與者與更高的死亡率和更快的認知能力下降有關(guān)。
在晚年或因小動脈硬化而出現(xiàn)明顯融合性白質(zhì)高信號（Fazekas 等級 3 級）的人群中，將收縮壓維持在 120 mmHg～140 mmHg 范圍內(nèi)似乎更合理。CAA 患者血壓建議維持在低于 120/80 mmHg。
2）中年高膽固醇是癡呆/AD 的危險因素。
他汀類藥物是心血管危險因素管理的支柱，一些研究研究表明，使用他汀類藥物的患者認知能力下降速度較慢，薈萃分析表明，使用他汀類藥物可使全因癡呆相對風(fēng)險降低 13%。
3）血糖控制不佳（高血糖或低血糖）與認知功能惡化相關(guān)。
糖尿病患者目標(biāo) HbA1c 控制在 7.0%～7.9% 相比較于控制在 <6.0% 可能更合理。
4）心血管危險因素的治療通常涉及使用抗血小板藥物；當(dāng)涉及心房顫動或瓣膜疾病時，使用抗凝藥物。
CAA 患者應(yīng)避免長期抗凝治療，如果必要，首選新型抗凝劑。對腦小血管病患者，西洛他唑的療效可能優(yōu)于阿司匹林，出血風(fēng)險更低。
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三級預(yù)防
與 AD 不同，VaD 缺乏獲得許可的特異性治療方法。
乙酰膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）常作為改善患者認知功能的首選，腦白質(zhì)病變患者效果可能更好；失語患者，可考慮使用或聯(lián)合應(yīng)用谷氨酸受體拮抗劑獲得一定的療效；可選用或聯(lián)合應(yīng)用銀杏葉提取物等改善血管認知障礙的藥物。
以往一項薈萃分析通過對 PSCI 和 VaD 患者的 24 周治療，研究結(jié)果提示 ChEIs（多奈哌齊和卡巴拉?。┡c安慰劑組相比，保持了更穩(wěn)定的認知功能改善模式1。
ChEIs 最常見的副作用包括腹瀉、惡心、和厭食癥；還需注意少發(fā)的心血管副作用，包括心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。針對 VaD 藥物療效的薈萃分析結(jié)果提示美金剛2、銀杏葉提取物3～5、腦溶血素6 和中草藥7 具有一定潛在療效。
美金剛最常見的副作用包括頭暈、便秘和激動。精神行為癥狀，由于目前沒有 VaD 相關(guān) BPSD 的高質(zhì)量研究，因此治療方案和選藥參考 AD。
少數(shù)關(guān)于 VaD 研究表明認知康復(fù)具有一定的療效。Cog-VACCINE（血管性認知障礙非癡呆患者的認知訓(xùn)練）研究表明，在為期 7 周的計算機化認知訓(xùn)練課程后，研究組 VaD 患者整體認知功能得到改善，且訓(xùn)練后前額葉皮層和內(nèi)側(cè)前額葉皮層之間的功能連接性增加。
參考資料（上下滑動查看）：
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