美國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在過去一個(gè)世紀(jì)以來大幅增長，有4600萬的美國人因此沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。在過去數(shù)十年中，醫(yī)療費(fèi)用的增加較通貨膨脹和人均GDP的增長都來得快，使得美國人花在醫(yī)療上的開銷比其他發(fā)達(dá)國家還要高出一倍。有鑒于嬰兒潮一代將屆退休之齡，美國政府及老字號的企業(yè)花在這些退休人員身上的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用眼看要?jiǎng)?chuàng)下新高，這讓已經(jīng)快被沉重的財(cái)政赤字壓垮的布什總統(tǒng)終于在上任第六年決定提出解決方案。白宮希望能借此有效降低飛漲的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，在減輕雇主負(fù)擔(dān)之余，也降低政府為退休人員提出的醫(yī)療支出。
“布什極力倡議的‘保健儲蓄賬戶’（Health Savings Account，簡稱HSA）可說是近年來醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策中十分重要的一項(xiàng)。”美國智庫加圖研究所（Cato Institution）醫(yī)療與社會保險(xiǎn)研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人麥克?坦內(nèi)爾（Michael Tanner）對《華盛頓觀察》周刊表示道，“我認(rèn)為布什的政策是朝著正確地方向前進(jìn)。”
美國公、私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目快垮？
關(guān)于美國醫(yī)療保險(xiǎn)的討論最近在華盛頓成為熱門話題，主要原因不外乎是美國經(jīng)濟(jì)走向的壓力。這兩年美國經(jīng)濟(jì)成長雖然還算強(qiáng)勁，2005年的GDP成長率達(dá)到3.1％，2006年預(yù)計(jì)將上升到3.5％，失業(yè)率也不算高，約4.7％。布什政府有心在經(jīng)濟(jì)壓力不大的情況下，好好治一治龐大的醫(yī)療保險(xiǎn)支出，以免美國聯(lián)邦政府的財(cái)政支出和大企業(yè)光為了支付醫(yī)療保險(xiǎn)被拖垮。
“美國醫(yī)療費(fèi)用的支出正在迅速升高當(dāng)中，目前占GDP的16％，但預(yù)估在2015年將達(dá)到20％，2025年飛升至25％。這對聯(lián)邦政府在‘老年醫(yī)療保險(xiǎn)’（Medicare）和‘醫(yī)療輔助保險(xiǎn)’（Medicaid）的支出增長造成了很大的壓力，對私人雇主而言，他們支付員工醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用也在增高，導(dǎo)致員工薪資增長的停滯。”白宮經(jīng)濟(jì)顧問委員會委員凱瑟琳?拜克爾（Katherine Baicker）說，“如果這樣的情形持續(xù)不變的話，遲早美國的聯(lián)邦預(yù)算要全部花在這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)支出上，到時(shí)我們就必須要增稅了。”
拜克爾女士在出席一項(xiàng)由美國布魯金斯學(xué)會（Brookings Institution）于2006年2月底舉行的一場有關(guān)美國醫(yī)療支出倍增的座談會時(shí)，做出了以上表示。至于美國的醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)支出為何如此飛快地成長？拜克爾認(rèn)為，原因是美國由雇主負(fù)擔(dān)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)有瑕疵，使得雇主、醫(yī)院和醫(yī)師，以及員工都沒有節(jié)省醫(yī)療資源的動機(jī)。
“以聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，醫(yī)院和醫(yī)師不需根據(jù)病人的病情而給予相應(yīng)的治療，而傾向選擇高價(jià)的治療方式，如此一來他們就能從聯(lián)邦政府拿到更高的報(bào)銷額，因?yàn)檎难a(bǔ)貼是根據(jù)醫(yī)師使用的醫(yī)療程序，而非病人病情，來支付的。”拜克爾分析道，“從私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系來看，由于雇主對員工支付的醫(yī)療保險(xiǎn)可以抵稅，員工享受到了折價(jià)后的醫(yī)療保險(xiǎn)。對員工而言，保險(xiǎn)金等于是‘預(yù)先’由雇主支付掉了，而員工自己從口袋里掏出的‘共同支付額’（copay）并不高，因此，他們沒有理由選擇比較低廉的醫(yī)療程序。即使他們想要這么做，也沒有辦法獲得相關(guān)的信息。”
“保健儲蓄賬戶”是“萬靈丹”？
拜克爾的分析一針見血地點(diǎn)出了美國醫(yī)療資源效率不高，甚至到了濫用的地步，因而落入醫(yī)療成本逐漸攀高的窘境。這給一般的美國居民帶來了兩個(gè)深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，其一，由于保險(xiǎn)費(fèi)不斷升高，但雇主和員工的負(fù)擔(dān)比例卻沒有變動，雇主每年因此要繳交越來越多的費(fèi)用。但是，羊毛出在羊身上，這些費(fèi)用最后還是轉(zhuǎn)嫁到員工的身上，于是美國員工薪資增長近年來處于幾乎停頓的境地。以企業(yè)而言，2000年69％的美國雇主為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但5年后，這個(gè)數(shù)字卻降到了60％。
此外，高漲的保險(xiǎn)費(fèi)用使得美國沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口也在快速增加中。當(dāng)這些低收入又沒有保險(xiǎn)的人到急診室看病時(shí)，或是得到聯(lián)邦政府的醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)，他們的花費(fèi)都要美國所有所有納稅人共同分?jǐn)偂?/font>
面對高額醫(yī)療成本造成的種種社會問題，布什政府開始大力推銷所謂的“保健儲蓄賬戶”，即HSA，希望將本來由政府和雇主負(fù)擔(dān)大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，改為由一般大眾自行選擇和負(fù)擔(dān)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。HSA允許美國人從稅前收入來拿出部分存入個(gè)人的醫(yī)療儲蓄帳戶，但是前提是此人必須購買高減免額的保險(xiǎn)單（High Deductible policy），雇主亦可將其對員工的醫(yī)療補(bǔ)助存入此戶頭，帳戶中所有的錢都免稅。HSA在2003年經(jīng)過美國國會立法規(guī)范后，于2004年正式上路，目前在全美擁有300萬HAS的用戶。
“如果我們通過雇主購買的醫(yī)療保險(xiǎn)是自掏腰包，人們便不會預(yù)先為每一項(xiàng)疾病都支付了極高的保險(xiǎn)費(fèi)了。同時(shí)，人們還是投保了比較不尋常和昂貴的疾病，所以財(cái)務(wù)上還是有保障的，”拜克爾說。當(dāng)人們對于任何醫(yī)療程序的費(fèi)用都“緇銖必較”時(shí)，保險(xiǎn)公司也會要求醫(yī)院斟酌收費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用也將停止不合理的飛漲。
HSA的保險(xiǎn)費(fèi)一般而言較傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)來得低，保險(xiǎn)費(fèi)增長也比較緩慢，以2005年為例，HSA保險(xiǎn)費(fèi)增長僅2.3％，是傳統(tǒng)保險(xiǎn)費(fèi)增長（7.4％）的三分之一左右。HSA費(fèi)用較為低廉的秘訣在于，它必須由投保人及其醫(yī)師經(jīng)過詳細(xì)檢查后，針對保險(xiǎn)人的身體狀況、家庭背景和生活習(xí)慣等指標(biāo)，對保險(xiǎn)人較可能罹患的疾病進(jìn)行投保，而不是所有病癥一概投保。
“不論你要把錢花在什么項(xiàng)目上，HSA讓保險(xiǎn)人有更大的決定權(quán)（bigger say）。”坦內(nèi)爾指出，“它讓你自己決定你要放多少錢在你的帳戶中，你也可以清楚地知道你的雇主貢獻(xiàn)了多少錢在你的醫(yī)療保險(xiǎn)上。”
HSA是低收入戶的福音？
既然HSA的好處這么多，是不是它就能幫助美國社會中約一成五負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的美國中低階層民眾，讓他們不要在為足以讓人傾家蕩產(chǎn)的醫(yī)療支出傷透腦筋呢？專家指出，HSA雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但是也不見得能在短期內(nèi)解決美國長期的社會問題。例如，HSA只是意在免除投保人因?yàn)樵庥鲋卮髠蝾净紘?yán)重疾病而需突然付出龐大的醫(yī)療費(fèi)用，但是對于一般的醫(yī)療支出，自己仍然要負(fù)擔(dān)不少。因此，它的保險(xiǎn)費(fèi)雖低，但一張個(gè)人支付額度（high deductible）──也就是投保人需自行支付的最高金額──最高的保險(xiǎn)單上，每次看病你個(gè)人要現(xiàn)支付1,050美元，一個(gè)家庭可達(dá)2,100美元；至于投保人在看病時(shí)必須支付的“共同負(fù)擔(dān)額”（Copay），個(gè)人最高可達(dá)5000美元，一個(gè)家庭則高達(dá)1萬美元。
拜克爾強(qiáng)調(diào)，HSA的確有其不足之處。例如，HSA投保人應(yīng)該可以在其帳戶內(nèi)存入上至“共同負(fù)擔(dān)額”的金額，而不只是上達(dá)個(gè)人最高支付額度，這樣可以幫助投保人省掉更多的稅；此外，該項(xiàng)目應(yīng)允許雇主貢獻(xiàn)更多的錢到員工的HSA帳戶中。另外，患有慢性病的美國人保險(xiǎn)費(fèi)用十分高昂，理應(yīng)要受到政府更多的保障。
乍看之下，如果不是重大疾病或傷亡者，HSA投保人在看病時(shí)，由于必須支付的額度高，可能要比以往從口袋中掏出更多的錢。同樣，HSA是不是真得能幫助減少美國沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人，還是有待觀察。但是一般習(xí)慣傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的人，是不是愿意改采更多時(shí)候必須自掏腰包的HSA體系，在推廣上恐怕會遭遇很大的阻礙。坦內(nèi)爾直言，HSA的設(shè)計(jì)并不是以此為目標(biāo)，只能說志在讓醫(yī)療保險(xiǎn)更便宜（more affordable）罷了。
統(tǒng)計(jì)資料顯示，HSA的保險(xiǎn)費(fèi)一般來說比傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用要低1000至3000美元，保險(xiǎn)單的減免額約在1500至4000左右；平均而言，雇主對HSA的貢獻(xiàn)約是一個(gè)人550美元，一個(gè)家庭1200美元。拜克爾并指出，預(yù)估有三分之一到四成沒有通過雇主而選擇自行投保HSA的人，之前并沒有任何醫(yī)療險(xiǎn)。
徐琳，《華盛頓觀察》周刊(http://www.WashingtonObserver.org )第9期，2006/03/08
