急診外科醫(yī)生隨時都要做好處理各種意外傷害的準備。在近日舉辦的首都急診外科醫(yī)師論壇上，來自北京大學人民醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診外科專家就重癥動物致傷的處理、破傷風的診治誤區(qū)等問題進行了探討。本版將陸續(xù)選登部分優(yōu)秀文章，以饗讀者。
狂犬病毒只有在感染人腦組織以后才會出現(xiàn)臨床癥狀，典型癥狀是恐風、恐光、恐水，一旦發(fā)病，死亡率幾近100%?？袢∽鳛榭梢灶A防但不可以治療的疾病，一旦患者被狂犬病宿主動物咬傷，如何正確處置就成為預防狂犬病的關鍵一步。
Ⅲ級傷口須用被動免疫制劑
在衛(wèi)生部頒布的《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范》(2009版)中，針對暴露后不同分級的處理十分重要。
暴露分三級：Ⅰ級為接觸或喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔，不需要處置;Ⅱ級為裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷，需要徹底消毒傷口，注射狂犬病疫苗;Ⅲ級是指單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷，或者破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，不但需要上述兩個步驟，還需要注射被動免疫制劑(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白)。
對于Ⅲ級暴露，尤其是破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，病人多認為傷口不重，一般不太接受進行被動免疫制劑的注射。這時候醫(yī)師需要給患者解釋使用被動免疫制劑的意義：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能產(chǎn)生中和抗體，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體前，如果遇到潛伏期短的患者，疫苗就不能提供保護。此外，被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。如果患者拒絕使用被動免疫制劑應簽字。
新規(guī)范強調(diào)，患者只要曾經(jīng)全程足量注射過正規(guī)合格疫苗，無論多久再次受傷，不需要再注射被動免疫制劑，只進行傷口處置和疫苗注射即可。
大傷口先中和病毒再縫合
新規(guī)范還就傷口如何處置作了詳細的說明，如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當綜合考慮暴露動物類型、傷口大小和位置、暴露后時間間隔等情況區(qū)別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用被動免疫制劑進行傷口周圍的浸潤注射，以中和病毒。數(shù)小時后(不少于兩小時)再行縫合和包扎。傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。
縫合前一定要進行規(guī)范的清創(chuàng)。清創(chuàng)術中強調(diào)一定要有滿意的局部麻醉，患者才能耐受雙氧水、生理鹽水、碘伏徹底沖洗傷口，去除壞死組織，同時所有的傷口都要進行被動免疫制劑的浸潤注射?？p合一般是稀疏縫合，目的是止血，促進傷口愈合，減輕患者的換藥痛苦，減少瘢痕殘留。除常規(guī)被動免疫制劑、破傷風抗毒素、人用狂犬病疫苗外，還要常規(guī)給予廣譜抗生素，同時需預防傷口局部厭氧菌感染。
定點門診才可處理狗咬傷
北京市于2006年率先把狂犬病免疫預防門診由疾病預防控制中心移交到了定點醫(yī)院的急診外科，把傷口的規(guī)范處置作為工作的重點，取得了比較好的效果。目前只有在北京市衛(wèi)生局指定的定點狂犬病免疫預防門診才有資質(zhì)進行動物致傷的處置。不過，全國大部分地方現(xiàn)仍然在疾病預防控制中心下設的門診進行。
小貼士
患者告知工作必不可少
狂犬病免疫預防門診的一線醫(yī)生需要做大量的登記、告知等工作。如果應該告知而未告知，就有可能面臨醫(yī)療訴訟。今年3月，北京發(fā)生了一例一條流浪犬咬傷多人的事件。其中一名4歲兒童因為顏面被咬傷，屬于Ⅲ級傷口，定點門診醫(yī)生告知患兒家長需使用被動免疫制劑。但患兒家長簽字拒絕使用，導致患兒最終罹患狂犬病。由于醫(yī)生已經(jīng)事先告知，因此避免了醫(yī)療訴訟。
被人咬傷該如何處理
如果是人咬傷，目前還沒有一個明確的標準，我們的門診一般這樣給患者解釋：如果咬人者3個月內(nèi)被犬咬傷，且未曾注射過疫苗，我們建議給受傷者進行疫苗注射(因為狂犬病潛伏期86%在3個月內(nèi))。此外，狂犬病疫苗是2類疫苗，是自費自愿接種的疫苗，像獸醫(yī)、狂犬病免疫門診醫(yī)護人員、狂犬病科研人員，沒有受傷也可以進行暴露前免疫，疫苗副作用很小。
