近日，由倫敦帝國(guó)理工學(xué)院和世界衛(wèi)生組織（WHO）主持撰寫(xiě)的首份《全球高血壓流行趨勢(shì)綜合分析報(bào)告》發(fā)表于《柳葉刀》雜志。同時(shí)，世衛(wèi)組織發(fā)布了《WHO成人高血壓藥物治療指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”），提出了協(xié)助各國(guó)改善高血壓管理的一系列建議。
報(bào)告指出，在過(guò)去30年里，全球30～79歲高血壓患者人數(shù)翻倍，從6.5億人增加到12.8億人，約80%的患者沒(méi)有把血壓控制到達(dá)標(biāo)。
“是藥三分毒，我現(xiàn)在沒(méi)感覺(jué)什么不適，暫時(shí)不想吃藥”“我停藥一周了，血壓還是很正常，今后不用再吃了吧”……生活中，持這樣觀點(diǎn)的高血壓患者不在少數(shù)。長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院心血管病學(xué)學(xué)科主任張育民主任醫(yī)師提醒，高血壓用藥切勿“跟著感覺(jué)走”，她結(jié)合世衛(wèi)組織的指南和患者的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)高血壓患者如何科學(xué)用藥進(jìn)行講解。
什么時(shí)候開(kāi)始吃藥
《指南》中明確建議，對(duì)確診為高血壓且收縮壓≥140毫米汞柱，或舒張壓≥90毫米汞柱的個(gè)體開(kāi)始藥物降壓治療；對(duì)患有心血管疾病且收縮壓為130～139毫米汞柱的個(gè)體進(jìn)行藥物降壓治療；對(duì)沒(méi)有心血管疾病，但有高心血管風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病或慢性腎病，且收縮壓為130～139毫米汞柱的個(gè)體進(jìn)行藥物降壓治療。指南還建議，不遲于高血壓診斷后4周開(kāi)始藥物治療；如果血壓水平過(guò)高（例如收縮壓≥160毫米汞柱，或舒張壓≥100毫米汞柱），或伴有終末器官損害的證據(jù)，應(yīng)立即開(kāi)始治療。
“指南之所以強(qiáng)調(diào)藥物干預(yù)的重要性，是因?yàn)楦哐獕旱幕疾÷矢?、危害性大，但很多人?duì)高血壓并不重視。”張育民指出，不少高血壓患者對(duì)控制血壓存在誤區(qū)。有些患者認(rèn)為“血壓高不要緊，等出現(xiàn)了不適癥狀再吃藥”。實(shí)際上，沒(méi)有癥狀不等于沒(méi)有危害。
首先是損傷血管。長(zhǎng)期升高的血壓沖擊血管壁，會(huì)給血管帶來(lái)持續(xù)的物理?yè)p傷。具體來(lái)說(shuō)，血管壁感受到血壓持續(xù)增高后，會(huì)通過(guò)增生讓自己變得更加粗壯。粗壯的血管看起來(lái)結(jié)實(shí)了，但也變得僵硬、不敏感，從而導(dǎo)致對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能變得遲緩。同時(shí)，增生的血管不是向外長(zhǎng)的，而是向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，這就使得血管的管腔內(nèi)徑更小，血壓也就越來(lái)越高。
通過(guò)對(duì)血管的損害，持續(xù)的高血壓還會(huì)間接損傷靠血管供血的臟器。具體來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期高壓沖擊會(huì)加重血管壁上的炎癥，久而久之，會(huì)大大增加在血管里形成斑塊的概率，導(dǎo)致血管狹窄。狹窄發(fā)生在心臟的血管上，就會(huì)導(dǎo)致冠心?。话l(fā)生在大腦的血管上，就會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)；發(fā)生在腎臟的血管上，導(dǎo)致腎功能減退；發(fā)生在眼睛的血管里，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、視力下降等。所以，一旦確診高血壓，無(wú)論有沒(méi)有癥狀，都應(yīng)該遵醫(yī)囑規(guī)范用藥。
怎么選擇降壓藥
對(duì)于需要藥物治療的高血壓成人，世衛(wèi)組織的指南建議使用以下三類(lèi)降壓藥中的任何一種作為初始治療：一是噻嗪類(lèi)藥物（利尿劑）；二是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（“普利”類(lèi)），或血管緊張素受體阻滯劑（“沙坦”類(lèi)）；三是長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（“地平”類(lèi)）。
張育民介紹，利尿劑，顧名思義，就是讓你多排尿。排尿就意味著排出體內(nèi)的水和鈉，血管里的水和鈉減少，血壓就降下來(lái)了。這類(lèi)藥最常用的是“氫氯噻嗪”，又叫“雙氫克尿噻”。這種藥最大的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格十分親民，而副作用主要是：可能會(huì)引起體位性低血壓，就是猛一站起來(lái)時(shí)會(huì)頭暈；有可能導(dǎo)致低鉀，需要注意補(bǔ)充鉀；還有很小的可能會(huì)引起高尿酸、高血糖，所以不適合尿酸、血糖已經(jīng)不正常的人群。
“普利”類(lèi)藥物主要原理是通過(guò)減少體液中收縮血管的物質(zhì)來(lái)降低血壓，而“沙坦”藥物是針對(duì)血管緊張素受體的拮抗劑。它們除了降壓之外，還有三個(gè)重要作用：一是預(yù)防冠心??；二是保護(hù)腎功能，減少糖尿病對(duì)腎臟的損傷；三是防止心衰病人的心臟進(jìn)一步損傷。而冠心病、糖尿病、心衰，是高血壓人群未來(lái)很可能會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。當(dāng)然，這類(lèi)藥也不是完美的。懷孕、高鉀、血管性水腫，以及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的人就不適合。
“地平”類(lèi)藥物的作用是直接擴(kuò)張血管，最大的優(yōu)點(diǎn)是適用人群廣泛，而且還研發(fā)出了很多緩釋、控釋的劑型，讓藥效更持久。即便偶爾忘吃了，血壓的波動(dòng)依然很小。不過(guò)，因?yàn)檫@類(lèi)藥有強(qiáng)效的擴(kuò)張血管的作用，少部分患者吃完后會(huì)出現(xiàn)臉紅、水腫、頭疼和眩暈，一般過(guò)段時(shí)間會(huì)緩解，如果不能耐受的話，需要換藥。
怎么吃藥才算對(duì)
在門(mén)診，醫(yī)生會(huì)對(duì)那些血壓高、有并發(fā)癥的患者開(kāi)出好幾種降壓藥，患者難免擔(dān)心：為什么要吃幾種呢，副作用會(huì)不會(huì)更大？張育民解釋，其實(shí)不會(huì)。之所以有些人需要幾種不同降壓藥聯(lián)合使用，是因?yàn)榇罅康难芯孔C實(shí)，聯(lián)合用藥療效相加副作用減少，對(duì)大多數(shù)高血壓患者都更好。
世衛(wèi)組織的指南提示，所有無(wú)合并癥的高血壓患者，血壓治療目標(biāo)為＜140/90毫米汞柱；高血壓且合并已知心血管疾病患者，以及高血壓高?；颊撸ㄐ难芗膊「呶Ｈ巳?、糖尿病患者、慢性腎病患者），收縮壓治療目標(biāo)為＜130毫米汞柱。當(dāng)基線血壓高于目標(biāo)血壓≥20/10毫米汞柱時(shí)，聯(lián)合藥物治療可能特別有價(jià)值。
如果血壓超過(guò)160/100毫米汞柱或者大于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱，用一種藥物的常規(guī)劑量就把血壓降下來(lái)達(dá)標(biāo)的人群少。任何一種降壓藥，都有一定的副作用，如果劑量增倍，副作用也會(huì)增倍。如果聯(lián)合用藥，也就是幾種降壓藥搭配著吃，副作用不僅不會(huì)累計(jì)，還會(huì)相互抵消。
另外，很多患者吃了一段時(shí)間的降壓藥后，發(fā)現(xiàn)自己的血壓很平穩(wěn)，就私自把藥停了。短期內(nèi)可能血壓依然正常，于是就再也不吃藥了。“這不是高血壓好了，而是藥物的延遲作用。”張育民介紹，現(xiàn)在的高血壓藥物在人體內(nèi)的代謝期比較長(zhǎng)，私自停藥的患者，可能短時(shí)間內(nèi)血壓確實(shí)沒(méi)問(wèn)題，但藥物完全清除了，血壓就會(huì)回到從前。所以，沒(méi)有醫(yī)生的指導(dǎo)，千萬(wàn)不要停藥。
還有一些人覺(jué)得，醫(yī)生開(kāi)的藥我都按時(shí)吃了，也沒(méi)有感覺(jué)不舒服，就忽視了用藥后的復(fù)查。張育民表示，除了按時(shí)規(guī)律吃藥之外，還應(yīng)該定期對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)藥物療效和副作用以及高血壓引起耙器官的損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)。世衛(wèi)組織的指南對(duì)病情評(píng)估頻率也提出了建議：在開(kāi)始或更換降壓藥物后，每月進(jìn)行一次隨訪，直到患者血壓達(dá)標(biāo)；血壓得到控制的患者，每3～6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。
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