角膜裂傷臨床路徑
（縣級醫(yī)院2012年版）
一、角膜裂傷臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為角膜全層裂傷（ICD-10:H05.302）。
行角膜裂傷縫合術（ICD-9-CM-3：11.51）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，2006年版）。
1.眼部外傷史。
2.癥狀：眼部刺激癥狀。
3.體征：角膜全層裂傷伴前房形成不良。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，2006年版）。
行角膜裂傷縫合術（ICD-9-CM-3：11.51）。
（四）標準住院日為5–6天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:H05.302角膜全層裂傷疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
（1）眼眶X片或CT；
（2）必要時加查胸片、心電圖；
（3）必要時加查凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查。
（七）手術日為入院第1天。
1.手術前準備：肌注破傷風抗毒素，清潔結膜囊。
2.行角膜裂傷縫合術。
（八）術后用藥。
1.建議全身使用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。可考慮使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
（2）兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
（3）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
（4）使用本藥前須進行皮試。
2.眼部局部使用藥物：
（1）抗菌藥物眼藥水：左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼藥水；
（2）必要時使用糖皮質激素，妥布霉素地塞米松眼藥水；
（3）非甾體藥物滴眼液：雙氯芬酸鈉眼藥水；
（4）1%阿托品眼膏。
3.防治術后出血（必要時）。
（九）術后檢查。
1.角膜傷口愈合情況、前房深度、眼壓；
2.眼部炎癥反應情況，有無角膜后沉積物（KP）,前房液閃光（TyndaⅡ）,前房內滲出物，出血、瞳孔有否粘連。
（十）出院標準。
1.角膜傷口閉合，前房形成。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.治療中角膜傷口愈合延期，或因炎癥反應加重或前房出血等合并癥, 進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。
2.若眼部CT顯示有明確球內異物，合并眼內容物脫出、晶體皮質外溢或術后炎癥反應進行性加重，有眼內炎趨勢，退出此途徑，進入相關途徑。
3.需全麻時不進入路徑。
（十二）參考標準費用：2000-3500元。
二、角膜裂傷臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為角膜全層裂傷（ICD-10:H05.302）
行角膜裂傷縫合術（ICD-9-CM-3：11.51）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5–6天
日期
住院第1天
（手術日）
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及查體
□ 完成病歷書寫及術前檢查
□ 上級醫(yī)師查房，術前評估
□ 簽署手術同意書
□ 行角膜裂傷縫合手術
□ 術后眼部情況檢查
□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成必要的相關科室會診
□ 完成病程記錄
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食（普食或糖尿病飲食）
□ 抗菌藥物（局部及全身）
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 眼眶X片或CT（必要時）
□ 胸片、心電圖、肝腎常規(guī)（必要時）
□ 角膜裂傷縫合手術
□ 其它醫(yī)囑
長期醫(yī)囑：
口 全身抗菌藥物
□ 抗菌藥眼藥
□ 1%阿托品眼膏（必要時）
口 止血藥物（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□ 必要時眼部B超檢查
主要
護理
工作
□ 入院宣教（環(huán)境、規(guī)章制度、治療、檢查等）
□ 入院護理評估
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、觀察眼部情況
□ 健康宣教：疾病相關知識
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
日期
住院第3–4天
住院第5–6天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 術后眼部情況檢查
□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成病程記錄
□ 術后眼部情況檢查
□ 上級醫(yī)師查房，適當調整眼部用藥
□ 完成病程記錄
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 全身抗菌藥物
□ 抗菌眼藥（必要時使用糖皮質激素或其它）
□ 1%阿托品眼膏（必要時）
口 止血藥物（必要時）
長期醫(yī)囑：
□ 抗菌眼藥（必要時使用糖皮質激素或其它）
□ 1%阿托品眼膏（必要時）
□ 止血藥物（必要時）
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門診隨訪
□ 其他醫(yī)囑
主要
護理
工作
□ 執(zhí)行醫(yī)囑
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生理護理
□ 健康宣教：囑患者避免劇烈運動
□ 執(zhí)行醫(yī)囑
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生理護理
□ 健康宣教：囑患者避免劇烈運動
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
上瞼下垂臨床路徑
（縣級醫(yī)院2012年版）
一、上瞼下垂臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為上瞼下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10）。
行上瞼下垂矯正術(ICD-9-CM-3:08.3)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mm以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。
2.提上瞼肌肌力試驗小于或等于4mm、額肌功能良好、、眼位及眼球運動無異常。
3.鑒別診斷：
（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；
（2）Marcus-Gunn綜合癥。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）和《眼科手術學—理論與實踐》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.先天性上瞼下垂以手術治療為主。如果遮蓋瞳孔，為避免弱視應盡早手術，特別是單眼患兒。
2.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂應先進行病因治療或藥物治療，如無效時再考慮手術治療。
3.先天性動眼神經(jīng)麻痹應先施行斜視矯正術，術后眼位正位、Bell征陽性者再行上瞼下垂手術。
4.根據(jù)患者病情選擇手術方式：包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術、闊筋膜或硅膠懸吊術、Müller肌縮短術和提上瞼肌腱膜修補術等。
（四）標準住院日為5-7天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10: H02.4，Q10.10上瞼下垂疾病編碼。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查；
（3）心電圖、胸部X線檢查（全麻患兒）。
2.眼部?？茩z查：
（1）視力和矯正視力；
（2）提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；
（3）上直肌和下斜肌等眼外肌功能；
（4）有無Bell’s現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；
（5）有無Macus Gunn現(xiàn)象，必要時進行新斯的明試驗。
3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動圖等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮使用第一代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術日為入院第2-3天。
1.麻醉方式：局麻或全麻（兒童）。
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
（九）術后住院恢復3-4天。
1.必須復查的檢查項目：
（1）角膜上皮、上瞼、結膜情況；
（2）縫線位置、切口對合情況；
（3）眼球運動情況和Bell’s現(xiàn)象。
2.術后用藥：原則上不使用抗菌藥物?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時。
（十）出院標準。
1.傷口愈合好，無活動性出血及感染征象。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術前化驗檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院時間延長。
2.有影響手術的合并癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼內翻倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
（十二）參考標準費用：1500-3000元。
二、上瞼下垂臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為上瞼下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）
行上瞼下垂矯正術(ICD-9-CM-3:08.3)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天
時間
住院第1天
住院第1-2天
住院第2-3天（手術日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單或補充完善
□ 上級醫(yī)師查房與術前評估
□ 初步確定手術方式和日期
□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成術前準備與術前評估
□ 根據(jù)體檢行術前討論，確定手術方案
□ 完成必要的相關科室會診
□ 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□ 簽手術知情同意書
□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項
□ 手術
□ 術者完成手術記錄
□ 住院醫(yī)師完成術后病程
□ 上級醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交待病情及術后注意事項
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科三級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查
□ 需全麻者查胸部X線檢查、心電圖
□ 超聲心動圖（必要時）
長期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎用藥
臨時醫(yī)囑：
術前醫(yī)囑：
□ 常規(guī)準備明日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術、上瞼肌腱膜前徙術
□ 術前禁食水（全麻患者）
□ 術前術眼結膜蘘沖洗
長期醫(yī)囑：
□ 眼科術后二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼
□ 抗菌藥物眼膏涂術眼
臨時醫(yī)囑：
□ 今日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術、上瞼肌腱膜前徙術
□ 傷口冰敷
主要
護理
工作
□ 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹
□ 入院護理評估
□ 醫(yī)院相關制度介紹
□ 執(zhí)行醫(yī)囑
□ 飲食宣教、生命體征監(jiān)測
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題
□ 完成護理記錄單書寫
□ 指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境
□ 介紹有關疾病的護理知識
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題
□ 術前心理與生活護理
□ 健康宣教：術前術中注意事項
□ 執(zhí)行手術前醫(yī)囑
□ 完成術前護理記錄單書寫
□ 觀察生命體征變化、傷口有無滲出
□ 健康宣教：術后注意事項
□ 術后心理與生活護理
□ 執(zhí)行術后醫(yī)囑
□ 完成手術當日護理記錄單書寫
□ 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院3-5天
（術后第1-2天）
住院5-6天
（術后第3天）
住院7天
（術后第4天，出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意眼瞼腫脹瘀血程度，眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合不全程度
□ 觀察結膜、角膜、角膜上皮等情況
□ 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，拆除皮膚縫線，確定有無手術并發(fā)癥，觀察切口愈合情況，明確是否出院
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書
□ 向患者及家屬交待出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理
重
要
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科術后二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼
□ 抗菌藥物眼膏涂術眼
臨時醫(yī)囑：
□ 術眼常規(guī)換藥
□ 術眼繃帶包扎或傷口冰敷
長期醫(yī)囑：
□ 眼科術后二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼
□ 抗菌藥物眼膏涂術眼
臨時醫(yī)囑：
□ 術眼常規(guī)換藥
□ 拆除術眼下眼瞼皮膚牽引縫線
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
n 術眼抗菌藥物眼膏涂眼
n 術眼潤眼凝膠涂眼
□ 術后7-10天拆除術眼上眼瞼皮膚縫線（門診）
□ 術后復診
□ 弱視治療
主要
護理
工作
□ 執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑
□ 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關患者康復鍛煉方法
□ 術后用藥知識宣教
□ 監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術眼：◎倒睫◎結膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度
□ 執(zhí)行醫(yī)囑，落實護理措施
□ 術后心理與生活護理
□ 完成術后護理記錄單
□ 執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑
□ 監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術眼：◎倒睫◎結膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度
□ 執(zhí)行醫(yī)囑，落實護理措施
□ 術后心理與生活護理
□ 完成術后護理記錄單
□ 出院指導及注意事項
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、完成出院護理記錄單
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士簽名
醫(yī)師簽名
共同性斜視臨床路徑
（縣級醫(yī)院2012年版）
一、共同性斜視臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4）。
行共同性斜視矯正術（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.發(fā)病年齡、病程特點。
2.相關眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測量斜視度；眼球運動檢查；雙眼視功能檢查等。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）
1.診斷明確。
2.有弱視者先治療弱視。
3.內斜視患者遠視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個月。
4.共同性斜視的斜度≥15Δ。
（四）標準住院日為5-8天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜視疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）2天。
必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查；
（3）心電圖、胸部X線檢查（全麻患者）；
（4）檢查視力、眼位、眼球運動、眼壓、淚道；
（5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗光；
（6）主導眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮使用第一代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1-3天。
（八）手術日為入院第3天。
1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。
2.眼內植入物：無。
3.術中用耗品：縫線。
（九）術后住院恢復2-5天。
1.術后需要復查的項目：視力，眼位、眼球運動，眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查。
2.術后用藥：氨基糖甙類或喹諾酮類滴眼液。
3. 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（十）出院標準。
1.手術后效果較好，病情穩(wěn)定。
2.傷口愈合好，傷口對合齊，縫線在位，傷口無感染征象。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術前化驗檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院時間延長。
2.術中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點位置異常及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導致住院時間延長。
3.術后炎癥反應或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進一步處理，導致住院時間延長。
（十二）參考費用標準：2000-3500元。
二、共同性斜視臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4））
行共同性斜視矯正術（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-8天
時間
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史與體格檢查
□ 完成首次病程記錄
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單
□ 上級醫(yī)師查房
□ 初步確定手術方式和日期
□ 上級醫(yī)師查房與手術前評估
□ 向患者及其家屬交待圍術期注意事項
□ 繼續(xù)完成眼科特殊檢查
□ 進一步鑒別診斷，除外A-V征、垂直斜視以及其他非共同性斜視
□ 根據(jù)檢查結果，進行術前討論，確定手術方案
□ 住院醫(yī)師完成術前小結和術前討論，上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□ 簽署手術知情同意書
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科三級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼qid
臨時醫(yī)囑：
□ 血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能
□ 心電圖、胸片（必要時）
□ 眼科特殊檢查：主導眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、立體視覺檢查、眼外肌功能檢查等
長期醫(yī)囑：
□ 眼科三級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液點術眼qid
臨時醫(yī)囑：
□ 擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜視矯正術”
□ 備皮洗眼
□ 全麻患者術前禁食水
□ 局麻+鎮(zhèn)靜（必要時）
主
要
護
理
工
作
□ 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹
□ 入院護理評估
□ 醫(yī)院相關制度介紹
□ 執(zhí)行醫(yī)囑
□ 飲食宣教、生命體征監(jiān)測
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題
□ 完成護理記錄單書寫
□ 手術前物品準備、心理護理
□ 手術前準備（沐浴、更衣）
□ 按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療
□ 介紹有關疾病的護理知識
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題
□ 健康宣教：術前術中注意事項
□ 完成術前護理記錄單書寫
□ 提醒患者禁食水
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第3天
（手術日）
住院第4日
（術后第1日）
住院第5-8日
（術后第2-5日，出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術的眼睛、手術方案
□ 手術
□ 完成手術記錄
□ 完成手術日病程記錄
□ 向患者及其家屬交待手術后注意事項
□ 檢查患者，注意眼位、傷口、眼球運動、前節(jié)等情況，注意觀察體溫、血壓等全身情況
□ 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥
□ 為患者換藥
□ 完成術后病程記錄
□ 向患者及家屬交代術后恢復情況
□ 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日是否出院
□ 完成出院記錄等
□ 通知出院處
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項
□ 預約復診日期
□ 將出院記錄副本及診斷證明交給患者
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科一級或二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物滴眼液
□ 非甾體類抗炎藥水
□ 抗菌藥物（酌情）
□ 未成年人需陪住一人
臨時醫(yī)囑：
□ 根據(jù)病情需要下達
長期醫(yī)囑：
□ 眼科二級護理
□ 抗菌藥物滴眼液qid
□ 抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 根據(jù)病情需要下達
長期醫(yī)囑：
□ 眼科二級護理
□ 抗菌藥物滴眼液 qid
□ 抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□ 今日出院
□ 出院用藥：抗菌藥物滴眼液4次/日，持續(xù)2-3周
主要
護理
工作
□ 健康宣教：術后注意事項
□ 術后心理與生活護理
□ 執(zhí)行術后醫(yī)囑
□ 完成手術當日護理記錄單
□ 觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑
□ 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題
□ 執(zhí)行術后醫(yī)囑
□ 健康宣教：手術后相關注意事項
□ 介紹有關患者康復鍛煉方法
□ 術后用藥知識宣教
□ 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化
□ 術后心理與生活護理
□ 完成術后第一日護理記錄單
□ 執(zhí)行術后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑
□ 出院宣教：生活指導、飲食指導、用藥指導
□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項
□ 完成術后第二日及出院護理記錄單
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
翼狀胬肉臨床路徑
（縣級醫(yī)院2012年版）
一、翼狀胬肉臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為翼狀胬肉（ICD-10:H11.0）。
行翼狀胬肉切除手術（ICD-9-CM-3：11.39）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，2006年版）。
1.癥狀：一般無自覺癥狀或稍有異物感?？捎醒奂t，如胬肉長入角膜，可因散光而影響視力；若侵及瞳孔區(qū)，視力可有明顯減退。
2.體征：瞼裂部球結膜充血、肥厚隆起，略成三角形，頭部形成翼狀的纖維血管組織長入角膜。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，2006年版）。
1.選擇治療方案的依據(jù)：
根據(jù)裂隙燈檢查確定損害范圍和相鄰角膜完整性、厚度變化。
（1）進行性翼狀胬肉；
（2）胬肉已近瞳孔區(qū)影響視力；
（3）翼狀胬肉影響眼球運動。
2.手術方式:單純胬肉切除手術。
（四）標準住院日為3天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:H11.0翼狀胬肉疾病編碼。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備1天。
1.必需的檢查項目：
（1）術前常規(guī)檢查；
（2）?？茩z查:視力、屈光狀態(tài)、眼壓、眼球運動。
2.根據(jù)患者病情可選擇檢查:淚液分泌試驗、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。
（七）選擇用藥。
術眼滴用抗菌藥物眼液1-3天。
（八）手術日為入院第2天。
1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸潤麻醉。
2.手術方式：翼狀胬肉切除術。
3.手術內置物：無。
4.術中用藥：無。
5.輸血：無。
（九）術后住院恢復1-2天。
1.必需復查的檢查項目:視力、裂隙燈檢查角膜上皮缺損的修復情況、眼球運動。
2.術后用藥：局部用抗菌藥物眼液、糖皮質激素眼液、促進角膜修復眼液5-7天。
（十）出院標準。
1.角膜上皮或缺損區(qū)修復，傷口無異常。
2.眼球運動無異常。
（十一）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)手術并發(fā)癥（傷及淚阜和肌腱、角膜穿通），需要手術處理者，或采用其它術式者不進入路徑。
2.出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（晶狀體損傷、視網(wǎng)膜損傷），不進入路徑。
3.合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進入路徑。
（十二）參考費用標準：1000-2000元。
二、翼狀胬肉臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為翼狀胬肉（ICD-10:H11.0）
行翼狀胬肉切除手術（ICD-9-CM-3：11.39）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天
日期
住院第1天
住院第2天
（手術日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及查體
□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成眼科特殊檢查：AB超、角膜測厚
□ 完成術前小結、病歷書寫
□ 完成眼科特殊檢查
□ 上級醫(yī)師查房，術前評估
□ 簽署有關知情同意書
□ 完成手術記錄及術后病程
□ 上級醫(yī)師術后查房，向病人及家屬交代病情及術后注意事項
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 眼科二級護理常規(guī)
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其它）
□ 抗菌藥物眼液
臨時醫(yī)囑：
□ 測眼壓
□ 外眼像（必要時）
□ 驗光
□ 視野,電生理檢查（必要時）
□ 眼部AB超（必要時）
□ 角膜測厚（必要時）
長期醫(yī)囑（術后）：
□ 眼科二級護理常規(guī)
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其它）
□ 抗菌藥物眼液、糖皮質激素眼液
□ 非甾體類滴眼液（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□ 局麻下單純翼狀胬肉切除術
主要
護理
工作
□ 入院宣教（環(huán)境、規(guī)章制度、飲食、治療、檢查、用藥、疾病護理等）
□ 入院護理評估
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測、觀察患眼情況
□ 健康宣教：疾病相關知識
□ 術后心理與生活護理
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
日期
住院第3-5天
住院第5-7天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫(yī)師查房
□ 觀察角、結膜傷口、炎癥反應、眼球運動等
□ 完成病程記錄
□ 決定出院時間
□ 上級醫(yī)師查房
□ 觀察角、結膜傷口、炎癥反應、眼球運動等
□ 完成病程記錄
□ 決定出院時間
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑（術后）：
□ 眼科術后二級護理常規(guī)
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其它）
□ 抗菌藥物、糖皮質激素眼液
□ 非甾體類滴眼液（必要時）
□ 每日換藥
臨時醫(yī)囑：
□ 視力、眼壓、外眼像（必要時）
長期醫(yī)囑（術后）：
□ 眼科術后二級護理常規(guī)
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其它）
□ 抗菌藥物、糖皮質激素眼液
□ 非甾體類滴眼液（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□ 視力、眼壓、外眼像（必要時）
□ 出院醫(yī)囑：抗菌藥物眼液、糖皮質激素眼液及非甾體類眼液（必要時），定期門診復查
主要
護理
工作
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測、觀察患眼情況
□ 健康宣教：疾病相關知識
□ 術后心理與生活護理
□ 出院指導：生活、飲食、用藥等
□ 執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測、觀察患眼情況
□ 健康宣教：疾病相關知識
□ 術后心理與生活護理
□ 出院指導：生活、飲食、用藥等
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
