【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
近日，衛(wèi)計(jì)委等七個(gè)中央部委發(fā)布了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。根據(jù)《通知》，2017年是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要節(jié)點(diǎn)。改革的重點(diǎn)任務(wù)首先是破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），降低醫(yī)院對藥品、耗材等收入的依賴，建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。
《通知》明確了本年度醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)，讓利于民的政策禮包應(yīng)接不暇：個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下；所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）；公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%的目標(biāo)以內(nèi)；前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；前4批試點(diǎn)城市實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
也正是這個(gè)《通知》，讓不少人誤傳以后醫(yī)療費(fèi)中“藥占比”超過30%，醫(yī)保就不給報(bào)銷。這讓筆者有些哭笑不得，雖然具體細(xì)節(jié)措施尚未出臺，但誰說實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)是靠醫(yī)保不給報(bào)銷?。扛鞯貙?shí)施方案的出臺期限是今年7月31日，都沒確定呢！那么，“藥占比”和《通知》中提到的一系列跟大家利益切實(shí)相關(guān)的名詞，又是怎么回事呢？
醫(yī)改重心“藥占比”
“藥占比”是指醫(yī)院藥品收入在全部醫(yī)療收入中的比例，通俗講就是醫(yī)療費(fèi)用里用來買藥的部分。原本“藥占比”是一個(gè)默默無聞的考核指標(biāo)，但由于公立醫(yī)院長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”形成的積弊，一些醫(yī)院和醫(yī)生為了獲取更多收入，動(dòng)輒“大處方”，“藥占比”就成了衡量醫(yī)生用藥合理性的重要指標(biāo)。“藥占比”過高，不但醫(yī)生的績效收入要扣罰，紀(jì)委和檢察院也要聞風(fēng)而動(dòng)。
新醫(yī)改的目標(biāo)是公立醫(yī)院擺脫趨利性、回歸公益性。醫(yī)改的重要特征就是取消藥品加成收入，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，建立醫(yī)生與醫(yī)院通過醫(yī)療技術(shù)服務(wù)獲取收入的科學(xué)補(bǔ)償方式。因此，“藥占比”就成了衡量醫(yī)院改革成果、運(yùn)行質(zhì)量的重要指標(biāo)。
注：青島市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)水平領(lǐng)先醫(yī)療水平，居民多在本地就醫(yī)且外來病人少，是便于進(jìn)行研究的“封閉環(huán)境”。圖中可見，上級醫(yī)院“藥占比”低于基層醫(yī)院；各?？漆t(yī)院因業(yè)務(wù)范圍不同，“藥占比”差距明顯。
跟現(xiàn)實(shí)中很多管理手段一樣，“藥占比”雖然發(fā)揮著重要的作用，但也存在問題。醫(yī)院的業(yè)務(wù)特色和職能不同，內(nèi)科病人多、手術(shù)和治療相對較少的醫(yī)院，“藥占比”自然居高不下。
一些地方把醫(yī)生視作開高價(jià)藥獲取不當(dāng)利益的嫌疑犯，不但規(guī)定“藥占比”，還規(guī)定“基藥比”，就是指基本藥物在藥品中的比例，這樣醫(yī)生收治需要最新治療方案的疑難危重病人就會吃虧。
一些地方上有政策下有對策，“大處方”沒控制住，“大檢查”反而跟進(jìn)。醫(yī)院為平衡“藥占比”采取的手段不是規(guī)范用藥，而是讓病人多做檢查和化驗(yàn)。甚至還有老實(shí)人吃虧的例子，廣州市中醫(yī)院腫瘤科一位主任醫(yī)師用中醫(yī)“問聞望切”給病人診斷，病人多是藥費(fèi)較高的腫瘤患者，導(dǎo)致他的“藥占比”嚴(yán)重超標(biāo)，月獎(jiǎng)金扣的只剩下18元。
大戰(zhàn)“藥占比”
降低“藥占比”的手段有許多。首當(dāng)其沖是隨著各地新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院取消了藥品加成，藥價(jià)普遍下降，自然“藥占比”會下降。以北京市為例，實(shí)施新醫(yī)改首周，北京市衛(wèi)計(jì)委監(jiān)測的221家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個(gè)百分點(diǎn)。出院病人藥占比為29.5%，較去年同期下降2.5個(gè)百分點(diǎn)。
各地實(shí)施新醫(yī)改后的數(shù)據(jù)基本上跟北京相仿。四個(gè)率先實(shí)施新醫(yī)改的省份在過去一年中，江蘇省公立醫(yī)院“藥占比”已由此前的44%降至38%，遼寧省降至40%，福建省降至35%。山東省實(shí)施新醫(yī)改僅三個(gè)月，城市公立醫(yī)院藥占比就已經(jīng)下降至33.43%，同比下降6.69%。
取消藥品加成破解了公立醫(yī)院長期以來依賴藥品收入的弊端，醫(yī)院不再有動(dòng)力靠“大處方”謀利，醫(yī)療費(fèi)用與“藥占比”下降，體現(xiàn)了醫(yī)療支出合理化。但是，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的核心問題——藥品流通成本虛高仍需改革攻關(guān)。
2016年1-7月，安徽全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省藥品采購平臺采購，擠壓藥品價(jià)格水分，藥品中標(biāo)采購價(jià)與國家藥品零售指導(dǎo)價(jià)相比，節(jié)約費(fèi)用46.3億元。安徽省各地市及省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱團(tuán)招標(biāo)，以藥品“走量”進(jìn)一步壓價(jià)，藥價(jià)再降15%左右，節(jié)約費(fèi)用約18.6億元，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2017年，深化醫(yī)改工作還將對高值耗材開刀。今后耗材進(jìn)醫(yī)院也要通過類似藥品招標(biāo)的流程，降低醫(yī)療成本。
醫(yī)保與醫(yī)療控費(fèi)
以“藥占比”為降低醫(yī)療費(fèi)攻堅(jiān)對象的各地醫(yī)改中，福建三明市成果最斐然。當(dāng)?shù)卦谌∠幤芳映傻幕A(chǔ)上，通過嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分；通過公立醫(yī)院藥品限價(jià)采購和實(shí)施“兩票制”，即藥品流通中只能開兩次發(fā)票，減少藥品流通環(huán)節(jié)，打擊“過票洗錢”，降低藥價(jià)水分。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的大手筆，讓三明市公立醫(yī)院“藥占比”從醫(yī)改前的46.77%下降到現(xiàn)在的27.36%。
三明醫(yī)改的重要手段之一就是發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療的外部制約作用。在現(xiàn)實(shí)中，不論是社會醫(yī)保還是商業(yè)保險(xiǎn)，都有拒付不合理醫(yī)療賬單的權(quán)利。
在美國，自己開業(yè)的診所醫(yī)生往往每周要拿出一個(gè)工作日跟保險(xiǎn)公司溝通，確保醫(yī)保費(fèi)的支付。為促成保險(xiǎn)費(fèi)給付和加快回款，美國醫(yī)院給保險(xiǎn)公司的優(yōu)惠價(jià)竟然達(dá)到自費(fèi)患者的幾分之一甚至更多。
當(dāng)前我國財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)支付的衛(wèi)生費(fèi)用已經(jīng)高達(dá)衛(wèi)生總費(fèi)用的70%。社會醫(yī)保作為執(zhí)行政府政策意圖的醫(yī)療服務(wù)大買家，在診療規(guī)范和醫(yī)藥采購中的地位越來越高。聽聞部署公立醫(yī)院考核任務(wù)，斷言醫(yī)保在其中發(fā)揮的作用，實(shí)屬“空穴來風(fēng)”的本意。
