腰椎間盤突出癥典型表現(xiàn)為腰痛及下肢放射樣疼痛，嚴(yán)重時有跛行現(xiàn)象。發(fā)病率相當(dāng)高，很多患者對該病了解不多，更有一些患者由于擔(dān)心手術(shù)會被做“癱”而不敢進(jìn)行有創(chuàng)治療，導(dǎo)致本來可以通過一個很小的手術(shù)解決的問題使患者十幾年甚至一輩子的生活在疼痛反復(fù)發(fā)作甚至下肢功能嚴(yán)重受損的狀態(tài)中，當(dāng)然也確實(shí)有少數(shù)醫(yī)生對其存在認(rèn)識上的誤區(qū)，因采用不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǘ斐芍委熜Ч焕硐肷踔良又?，如何正確認(rèn)識這一疾病并采取合理的治療方法我們在此簡單介紹一下。

日常生活中大家可能都注意到了，治療椎間盤突出的各種廣告鋪天蓋地，到底哪種適合自己？微創(chuàng)的方法能解決所有的椎間盤突出嗎？由于害怕手術(shù)風(fēng)險而單純靠藥物或偏方等能根治突出嗎？對于一個缺乏醫(yī)學(xué)知識的普通患者來講，必須了解椎間盤突出的發(fā)病機(jī)理才能使其做出正確選擇，花費(fèi)一點(diǎn)時間了解一點(diǎn)科學(xué)的知識比盲目尋找所謂“沒有風(fēng)險”的治療方法更值得。

椎間盤突出示意

椎間盤的髓核是一種膠狀體，含水量很高。腰椎長時間累積性的創(chuàng)傷與勞損，使椎間盤逐漸發(fā)生變性。彈性減退，對抗負(fù)荷的能力也逐漸減退，然后是纖維環(huán)的強(qiáng)度下降。椎間盤的退行性變化原本是慢性漸進(jìn)性的生理過程，而一次較重的腰部外傷或者反復(fù)多次的腰部輕度外傷，都可以成為導(dǎo)致椎間盤進(jìn)一步加速退變的不良因素。由于生理老化或者外傷等因素導(dǎo)致的椎間盤的上述退變表現(xiàn)都是不可逆轉(zhuǎn)的變化過程。椎間盤的纖維環(huán)一般在20歲以后停止發(fā)育，此后可開始出現(xiàn)退變，50歲以上時這種退變就可以很明顯了。在腰椎間盤變性早期，其纖維環(huán)相互分離形成裂隙或斷裂，失去其牽張力和彈性。由于在椎間盤的纖維環(huán)表面也有神經(jīng)末稍的分布，因此椎間盤纖維環(huán)表面的裂隙可以刺激神經(jīng)末稍，引起腰痛。此后，腰椎間盤的髓核容易穿過纖維環(huán)的裂隙向外突出，在這個過程中產(chǎn)生了大量炎癥因子，髓核的突出和炎癥因子分別通過物理和化學(xué)刺激的形式進(jìn)一步刺激椎間盤纖維環(huán)表面的神經(jīng)末稍，引起腰痛。腰椎間盤若進(jìn)一步突向椎管內(nèi)或者椎間孔，將可能使得在附近的腰神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，而出現(xiàn)下肢麻木疼痛以致大小便障礙等相應(yīng)癥狀，這就是人們常說的腰椎間盤突出癥了。髓核的突出和炎癥因子的產(chǎn)生是椎間盤突出的關(guān)鍵致病因素，如果這兩種因素都消失了椎間盤突出也就不存在了，然而，從臨床結(jié)果看這兩種因素是否永久消失或復(fù)發(fā)有很多原因干擾。下面我們看看各種治療方法的原理和特長。

一、非手術(shù)治療（保守治療）

非手術(shù)治療主要包括臥床休息、牽引、推拿、理療、硬膜外封閉療法和髓核化學(xué)溶解法等，可以治愈相當(dāng)一部分腰椎間盤突出癥，適用于初次發(fā)作、癥狀較輕者。

1、臥床休息：是治療腰突癥的最有效、最基本方法。急性發(fā)作期要求患者絕對臥床休息，只允許在床上翻身，而不允許坐起、站立或下地大小便。3周后行石膏腰圍固定才可下床，再腰圍固定3個月；或1個半月后腰圍下地逐漸行走，臥床休息時突出的髓核組織和炎癥因子都可以被人體組織吸收從而達(dá)到疼痛完全緩解的效果，就如同人患重感冒時需要休息才能好的更快一樣，吃藥是輔助作用，沒有休息則體內(nèi)炎癥組織很難被吸收。當(dāng)然不是說所有患者通過休息、吃藥都能緩解，少數(shù)患者必須通過其它治療才能治愈。

2、牽引：分持續(xù)牽引和間斷牽引?；颊吲P硬板床，骨盆牽引帶行24小時持續(xù)牽引3周，重量一般不超過15kg。3周后行石膏腰圍固定3個月或帶腰圍下地。持續(xù)牽引有效率達(dá)60%以上，間歇牽引有效率不如持續(xù)牽引，但易被輕型患者接受。

3、硬膜外封閉療法：1953年Lievre等首先應(yīng)用硬膜外注身氫化考的松治療腰突癥。具體操作方法不同，分硬膜外操作方法或骶骨操作方法（統(tǒng)稱骶療）。經(jīng)大量實(shí)踐證明，本方法雖對解決臨時疼痛的效果較顯著（有麻醉藥物及激素成分），但復(fù)發(fā)率較高，不應(yīng)多用。

多數(shù)腰突癥可以通過非手術(shù)治療獲得緩解或治愈，僅10%～15%的病人需要手術(shù)治療。那么腰椎間盤突癥手術(shù)治療的適應(yīng)證有哪些？

（1）診斷明確，病史超過半年，疼痛嚴(yán)重，影響工作、學(xué)習(xí)和生活，屢次發(fā)作，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的非手術(shù)療法無效者，應(yīng)及早手術(shù)治療，以減輕痛苦。

（2）癥狀明顯，疼痛劇烈，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療無效的患者。日常生活受到嚴(yán)重影響者。

（3）合并有其它原因的腰椎管狹窄，需行椎管手術(shù)探查的患者。

（4）椎間盤中央型突出，壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)明顯的馬尾神經(jīng)受壓的癥狀，影響大小便功能，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療無效的患者。

（5）椎間盤脫出較大，壓迫神經(jīng)根或硬脊膜囊，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的下肢麻木、感覺異?；蚣∪饴楸猿霈F(xiàn)足下垂，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療效果不顯著，癥狀仍較嚴(yán)重，影響工作、行走的患者。

一旦決定手術(shù)治療，就需要考慮采取何種方式。

手術(shù)按照類型大致可分微創(chuàng)手術(shù)，后路經(jīng)腰椎間盤摘除術(shù)、腰椎間盤手術(shù)切除術(shù)加后路椎弓根內(nèi)固定或棘突間內(nèi)固定等。

其中微創(chuàng)手術(shù)其主要方法包括：1 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù) 2 膠原酶溶解術(shù) 3 射頻熱凝靶點(diǎn)治療術(shù) 4 激光椎間盤減壓術(shù) 5 經(jīng)皮穿刺臭氧髓核氧化術(shù) 6 經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)熱波治療術(shù) 7 等離子髓核成形術(shù) 8 經(jīng)皮腰椎間盤旋切減壓術(shù) 9 硬膜外腔鏡技術(shù)等。以上各種方法都存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，都有局限性。基本原理是：利用不同的微創(chuàng)技術(shù)將椎間盤組織分別進(jìn)行氧化、分解、氣化、消融等作用使突出的椎間盤迅速有效的消除，解除對脊髓神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫，以達(dá)到治愈的目的。

其共同特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。但是微創(chuàng)手術(shù)不是萬能的，微創(chuàng)手術(shù)有時很難做到徹底切除退變椎間盤，對神經(jīng)根的松解不夠徹底，存在復(fù)發(fā)可能，對于合并的椎管狹窄等無法一期同時處理，因此一部分患者只有通過有創(chuàng)的開放手術(shù)治療才能得到根治。

我科所采用的微創(chuàng)治療主要有經(jīng)皮椎間盤射頻消融術(shù)及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），目的是通過汽化部分椎間盤髓核，來減少病變椎盤的體積和壓力。這種最小侵入手術(shù)能應(yīng)用于存在腿疼，需要接受外科手術(shù)或介入治療的椎間盤突出病人。PLDD通常在X線的引導(dǎo)下增加了PLDD的安全性和準(zhǔn)確性，在高精確設(shè)備下，直視髓核汽化，減少了并發(fā)癥的危險。

開放手術(shù)指后路經(jīng)腰椎間盤摘除術(shù)、腰椎間盤手術(shù)切除術(shù)加后路椎弓根內(nèi)固定或棘突間內(nèi)固定等。

單純后路椎板間開窗髓核切除手術(shù)其實(shí)創(chuàng)傷也不大，被視為經(jīng)典手術(shù)。只是在背部切一個5CM左右的小切口，通過這個切口把突出的髓核切除掉，由于是在直接直視下切除，比較徹底，復(fù)發(fā)率低，只是由于畢竟是開刀手術(shù)，一些患者心存顧慮。此外手術(shù)切除髓核治療了疼痛但是使椎間盤內(nèi)留下一個腔隙，腔隙小的情況對腰椎穩(wěn)定性影響不大，但是如果椎間盤突出比較大切除的就多，或者在切除過程中為了暴露椎間盤而切除了太多的小關(guān)節(jié)而影響腰椎的穩(wěn)定性時，就導(dǎo)致進(jìn)一步的失穩(wěn)而加速退變進(jìn)程。必須輔助一個內(nèi)固定的工具來維持腰椎的穩(wěn)定性。

椎間盤突出開窗術(shù)手術(shù)示意

腰椎間盤突出癥后路經(jīng)典手術(shù)在我國開展至今已逾半個世紀(jì)。侯樹勛等[1]報(bào)告104 例術(shù)后隨訪8~20 年( 平均12.66 年) 的優(yōu)良率, 開窗組為83.8%, 半椎板切除組為77.3%, 全椎板切除組為43.5%。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對273 例腰椎間盤突出癥行經(jīng)典手術(shù)的病例隨訪3~10 年以上, 總優(yōu)良率為85.71%, 隨訪3~4 年時( 中期隨訪) 的優(yōu)良率95.58%, 5~9 年時( 長期隨訪) 為85.82%, 10 年以上優(yōu)良率為75%。此兩組報(bào)告顯示, 腰椎間盤突出癥后路經(jīng)典手術(shù)有良好的長期療效。但在優(yōu)良組的隨訪病例中, X 線檢查發(fā)現(xiàn)在手術(shù)節(jié)段有不同程度的椎間隙狹窄。為此, 國內(nèi)近年來有人在行腰椎間盤突出癥經(jīng)典手術(shù)時同時行一側(cè)或兩側(cè)椎弓根固定、短節(jié)段腰椎融合, 以保持椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定。

隨著有關(guān)腰痛基礎(chǔ)研究進(jìn)展和外科治療技術(shù)的提高，腰椎融合術(shù)已經(jīng)成為治療退行性腰痛的主要治療手段。所謂腰椎融合是指用金屬螺釘鑼桿將病變椎間盤上下相鄰的兩個椎體固定起來并加以植骨融合，當(dāng)然這種手術(shù)要求比較徹底的切除椎間盤，復(fù)發(fā)率極低，然而脊柱融合術(shù)并非是治療退變性腰痛的理想治療方法，主要不足為：

1.臨床結(jié)果的滿意率遠(yuǎn)低于融合率。腰椎融合率可以達(dá)到90%,而臨床滿意率并不高。 2.脊柱融合后諸多潛在并發(fā)癥，如腰椎活動度下降、鄰近節(jié)段退變、斷釘斷棒特別是融合相鄰節(jié)段的退變加速。

因此“腰椎動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)”應(yīng)運(yùn)而生。動態(tài)穩(wěn)定是通過一個棘突間或椎弓根間的固定是相鄰節(jié)段的活動保持在一個固定的范圍內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：1.保留活動性，恢復(fù)穩(wěn)定性。 2.明顯降低融合術(shù)后產(chǎn)生的相鄰節(jié)段退變。當(dāng)結(jié)合椎間盤切除時，棘突間固定可以增強(qiáng)固定節(jié)段的穩(wěn)定性以避免進(jìn)一步的椎間盤退變，解除疼痛，保留活動性，完全可逆，預(yù)留所有后期手術(shù)的可選擇性。

棘突間固定示意

腰椎動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的一般適應(yīng)癥大致有

1、巨大的椎間盤突出切除術(shù)后導(dǎo)致椎間盤組織丟失；

2、椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)行二次間盤切除術(shù)；

3、L5骶化伴過渡節(jié)段的椎間盤突出；

4、融合部位相鄰節(jié)段的椎間盤退變性疾??；

5、單純的Modic I 型終板退變導(dǎo)致的慢性下腰痛。

因此，椎間盤突出患者治療不能一概而論，必須根據(jù)患者的具體情況采取不同的治療方法才能達(dá)到最根本最佳的治療，我們在椎間盤突出臨床和相關(guān)基礎(chǔ)方面進(jìn)行了大量的科研工作（詳見代表論著），對椎間盤突出根據(jù)其不同病理類型及根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學(xué)檢查，本著“能簡單不復(fù)雜，能介入不手術(shù)的原則”。采取下列分階段治療策略：

保守治療

微創(chuàng)手術(shù)

椎間盤切除術(shù)

非融合 棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

椎間盤切除加融合