隨著美國(guó)和歐洲高血壓指南相繼問世，今年中國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)高血壓防治指南（2018修訂版）》，如何將指南更好的與臨床實(shí)踐結(jié)合起來一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。在2018年11月29日-12月2日于廈門舉行的海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)作心血管專業(yè)委員會(huì)第九屆年會(huì)暨第九屆海峽心血管高峰論壇（CSCSF 2018）上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授以“各國(guó)高血壓指南比較與中國(guó)實(shí)踐”為題，作出了精彩的解讀。
各國(guó)新指南提出的指導(dǎo)建議
各國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓的定義不盡相同。中國(guó)高血壓指南與歐洲高血壓指南將不同高血壓分為三個(gè)級(jí)別，血壓值在140~149/90~99 mm Hg范圍定義為I級(jí)高血壓；2017版美國(guó)高血壓指南將不同高血壓分為兩個(gè)級(jí)別，血壓值在130~139/85~89 mm Hg范圍的定義為I級(jí)高血壓。美國(guó)新高血壓定義的制定，是建立在美國(guó)高血壓整體防治情況較好，需服用降壓藥的人數(shù)并不會(huì)大幅度增加的基礎(chǔ)上的，血壓值≥130/80 mm Hg的患者通過改善生活方式即可降低血壓，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之降低；根據(jù)美國(guó)新版高血壓指南定義標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)新增3110萬患者，但其中只是同時(shí)伴有ASCVD或10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%的患者需藥物治療，管理好這些高血壓患者的血壓是未來10年美國(guó)高血壓防治的新方向。
2018歐洲高血壓指南將血壓評(píng)估分為三個(gè)等級(jí)，通過高血壓患者是否伴有靶器官損傷或臨床疾病作為分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，將危險(xiǎn)程度定為低、中、高或極高危四個(gè)危險(xiǎn)分層（Figure 1）。所以，高血壓患者伴有靶器官損傷或臨床疾病狀態(tài)下，其危險(xiǎn)因素顯著增加。
Figure 1
2018歐洲指南高血壓患者危險(xiǎn)分層
高血壓在臨床治療過程中需綜合考慮，更加科學(xué)的管理不同程度患者的血壓，何時(shí)開始進(jìn)行降壓治療，首先需明確診斷。2018歐洲高血壓指南提出，血壓值≥140/90 mm Hg時(shí)，需進(jìn)行診室外血壓測(cè)定以明確診斷。由于血壓測(cè)量方法不同，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同（Figure 2）。臨床中，醫(yī)師指出動(dòng)態(tài)血壓值測(cè)量可以有效排除白大衣高血壓、清晨高血壓、非杓性高血壓和隱匿性高血壓。
Figure 2
不同血壓測(cè)量方法的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
2018 ESC/ESH歐洲高血壓指南中，提出高血壓患者應(yīng)以年齡及是否有合并癥為依據(jù)，確定降壓目標(biāo)值。年齡≥18歲或≤79歲人群，血壓SBP值≥140 mm Hg，DBP值≥90 mm Hg則需要進(jìn)行降壓治療；年齡≥80歲人群，血壓SBP值≥140 mm Hg，DBP值≥90 mm Hg也應(yīng)行降壓治療。2017ACC/AHA美國(guó)高血壓指南指出，降壓值需兼顧10年CVD風(fēng)險(xiǎn)因素。推薦I級(jí)高血壓患者血壓值控制在130~139/80~89 mm Hg范圍，是否伴10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%，決定是否啟動(dòng)降壓治療。
在治療過程中如何制定血壓目標(biāo)值？美國(guó)高血壓指南推薦降壓目標(biāo)值為≤130/80 mm Hg適應(yīng)于任何高血壓患者；歐洲高血壓指南提出，降壓目標(biāo)值制定需參考患者的年齡與是否伴有合并癥。年齡＜65歲，除伴有慢性腎病外的任何合并癥的患者，SBP目標(biāo)值為120~130 mm Hg范圍；年齡≥65歲患者，SBP目標(biāo)值為130~140 mm Hg范圍，DBP目標(biāo)值為70~80 mm Hg范圍。
根據(jù)2017年網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，SBP目標(biāo)值＜120 mm Hg或130 mm Hg，可以降低腦卒中及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。因此美國(guó)和歐洲高血壓指南推薦血壓目標(biāo)值進(jìn)一步降低。通過安全性分析，SBP目標(biāo)值＜120 mm Hg會(huì)顯著增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)際臨床治療過程中，醫(yī)師推薦SBP目標(biāo)值定為120~140 mm Hg較合理。歐洲高血壓指南推薦降壓治療第一目標(biāo)值＜140/90 mm Hg，在可耐受情況下，大多數(shù)患者的血壓值降至≤130/80 mm Hg。
在高血壓的治療上，歐洲高血壓指南推薦高血壓患者首先進(jìn)行生活方式降壓。各國(guó)指南對(duì)高血壓患者生活方式調(diào)整中的限鹽程度不同，根據(jù)中國(guó)人群鹽攝入的實(shí)際情況，規(guī)定高血壓患者鹽攝入量應(yīng)＜6g每天，實(shí)現(xiàn)全方位血壓管理和鹽管理。針對(duì)高血壓無合并癥患者的藥物治療，2017 ACC/AHA美國(guó)高血壓指南推薦利尿劑、ACEI、ARB及CCB為治療高血壓患者的基礎(chǔ)藥物，尤其是利尿劑為首選降壓藥物。歐洲高血壓指南推薦ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑均可作為高血壓治療的基礎(chǔ)藥物，尤其推崇單片復(fù)方制劑。但對(duì)于I級(jí)高血壓低?；颊呋蚰挲g≥80歲老年人或虛弱者優(yōu)先考慮單藥治療。
對(duì)于高血壓伴冠心病患者的治療，2018歐洲高血壓指南推薦β受體阻滯劑，ACEI或ARB合并CCB或β受體阻滯劑治療。因此可見，高血壓伴不同合并癥的患者，首選高血壓藥物治療也不同。
中國(guó)高血壓實(shí)踐
根據(jù)調(diào)查研究顯示，我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，2012~2015年患病人數(shù)達(dá)2.445億。目前，我國(guó)控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問題在于高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低。其次，中國(guó)高血壓患者食鹽攝入量高。
PURE研究顯示：與歐美國(guó)家相比較，同等鹽攝入量的情況下，中國(guó)高血壓患者血壓值顯著增高。薈萃分析研究顯示：限制食鹽攝入量可降低老年人血壓值。因此可見，合理限鹽可以有效控制血壓，并且中國(guó)專家針對(duì)我國(guó)國(guó)情提出了具體的限鹽方案（Figure 3）。
Figure 3
生活干預(yù)方式流程
對(duì)于高血壓的治療，2018版中國(guó)高血壓指南推薦降壓藥的服用依據(jù)高血壓形成的不同機(jī)制給予不同的藥物治療。研究顯示：CCB在老年高血壓患者中降壓療效優(yōu)于ACEI/ARB，能更有效降低高鹽飲食患者血壓值，并且降壓作用不受鹽的攝入量影響。2018中國(guó)高血壓指南指出，高血壓患者選擇藥物時(shí)，I級(jí)高血壓患者推薦單藥治療，事實(shí)上≥70%的患者卻使用的是聯(lián)合治療。
相關(guān)調(diào)查研究顯示：我國(guó)高血壓患者出院后，各類降壓藥物依從性會(huì)大幅度降低，血壓控制不佳導(dǎo)致心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊叻幰缽男越档偷脑蛟谟诜幏N類及數(shù)量的增加，因此單片復(fù)方制劑不僅解決了依從性低的問題，同時(shí)避免患者頻繁換藥。歐洲高血壓指南也明確提出無并發(fā)癥高血壓患者的聯(lián)合降壓治療策略（Figure 4）。根據(jù)ADVANCE、ADVANCE-ON、HAVET、PROGRESS研究顯示：培哚普利/吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療可以有效改善預(yù)后。
Figure 4
2018ESC/ESH 無并發(fā)癥高血壓降壓治療策略
在2018版中國(guó)高血壓指南中，尤其關(guān)注老年高血壓患者，指南推薦老年高血壓患者啟動(dòng)降壓治療時(shí)需根據(jù)年齡確定不同目標(biāo)值：年齡為65~79歲老年人，首先應(yīng)降至＜140/90 mm Hg，如果耐受，可進(jìn)一步降至＜130/80 mm Hg；年齡≥80歲的老年人應(yīng)降至＜150/90 mm Hg。老年高血壓的治療主要目標(biāo)是SBP達(dá)標(biāo)，當(dāng)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%時(shí)，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。總結(jié)我國(guó)十幾年高血壓循證醫(yī)學(xué)過程，中國(guó)高血壓管理一直遵循規(guī)范、落地和創(chuàng)新。
總 結(jié)
中國(guó)高血壓指南在血壓值定義上更趨于穩(wěn)定，契合中國(guó)國(guó)情；在控制血壓目標(biāo)上與歐洲一致，但更個(gè)體化；在血壓管理上，積極推動(dòng)生活方式、限鹽、減重及綜合管理；在藥物治療上推動(dòng)CCB的優(yōu)先，β受體阻滯劑適宜應(yīng)用，以及固定復(fù)方制劑盡早應(yīng)用；仍以達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，同時(shí)兼顧心血管風(fēng)險(xiǎn)。
聯(lián)系客服
