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○頭痛并非小事，其背后隱藏著巨大危險，蛛網(wǎng)膜下腔出血的首發(fā)癥狀就是突發(fā)劇烈頭痛，起病急，病情重，死亡率高
○一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者應盡量避免震動和長途轉送，宜就近住院治療，絕對臥床4～6周
提起“蛛網(wǎng)膜下腔出血”（簡稱“蛛血”），可能大家不一定了解。但若提起2009年著名笑星趙本山在上海因腦出血而做手術這件事，大家一定有所耳聞。實際上，本山大叔就是因為腦內一個小動脈瘤破裂而導致了蛛網(wǎng)膜下腔出血，所幸發(fā)現(xiàn)及時、治療得當，才得以完全康復。
日常生活中，幾乎每個人都有程度不同的“頭痛”體驗。許多人認為頭痛是小問題，每當頭痛發(fā)作時，忍一忍就過去了。然而，有一種頭痛并不那么簡單，其背后隱藏著巨大危險，切不可疏忽大意。蛛網(wǎng)膜下腔出血的首發(fā)癥狀就是突發(fā)劇烈頭痛，起病急，病情重，死亡率高。筆者曾接診過兩位蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一位僥幸存活，另一位英年早逝，令人印象深刻。希望他們的經(jīng)歷能帶給大家一點啟示。
文/華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內科副教授邢宏義
（全文摘自《大眾醫(yī)學》）
兩個典型病例：一個康復一個死亡
33歲的患者李某，在飯店與人發(fā)生爭執(zhí)時，突發(fā)劇烈頭痛，伴有惡心感。休息片刻后，頭痛未緩解，在同事的陪伴下去醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)其雖四肢活動自如，但頭痛劇烈、腦膜刺激征明顯，懷疑他患了蛛網(wǎng)膜下腔出血。果然，頭顱CT檢查證實了醫(yī)生的猜測，李某被立即收入病房接受治療。3周后，李某的病情基本穩(wěn)定。醫(yī)生為其做了一次腦血管造影檢查，結果發(fā)現(xiàn)其腦底部有一個囊狀動脈瘤。數(shù)天后，李某接受了動脈瘤夾閉手術。一個多月后，他痊愈出院。迄今已隨訪兩年，工作與生活已恢復正常。
20歲的在校大學生王某，曾多次在上體育課時發(fā)生劇烈頭痛，休息后，頭痛可自行緩解。一天，他在上體育課時，頭痛再次發(fā)作，伴惡心、嘔吐，在家長的陪伴下來醫(yī)院就診。盡管腦CT檢查正常，醫(yī)生仍建議他住院做進一步檢查，以排除顱內血管病變。王某父母認為孩子平時身體很好，腦CT檢查又無異常，頭痛可能是學習緊張導致，為了不耽誤孩子的學習，不愿意住院。誰知2周后，王某再次發(fā)生劇烈頭痛，并迅速昏迷，被救護車送進醫(yī)院。腦CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量出血。雖經(jīng)緊急手術，但終因病情過重而死亡。
專家忠告：重視報警癥狀
由于導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦動脈瘤大多是先天性的，預防起來十分困難。如果能在動脈瘤破裂前確診，并及時接受治療則可治愈?？上У氖?，多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是在動脈瘤破裂后才被送到醫(yī)院的，少數(shù)患者出血量過多，被送到醫(yī)院時，心跳呼吸已停止，失去了治療機會。
不過，蛛網(wǎng)膜下腔出血并非毫無征兆可循。一般地說，腦動脈瘤在發(fā)生破裂、出血之前，患者通常會有反復出現(xiàn)的爆裂樣頭痛。一旦出現(xiàn)這種“報警癥狀”，大家切莫將其歸因于學習緊張或工作疲勞，而應提高警惕，及時去醫(yī)院就診，做腦血管造影檢查，以便明確診斷。
認識蛛血的六大“最”
1 最突出癥狀：
劇烈頭痛
蛛網(wǎng)膜下腔出血乃腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。蛛網(wǎng)膜下腔出血是“中風”的一種特殊類型，與人們熟知的“腦溢血”有所不同。后者是腦實質內的血管破裂出血，血腫往往會壓迫腦組織，導致偏癱、偏身感覺缺失等問題。蛛網(wǎng)膜下腔出血位于腦表面，患者往往沒有偏癱出現(xiàn)，四肢活動自如，取而代之的是難以忍受的“爆裂樣頭痛”，持續(xù)不緩解或進行性加重。出血嚴重者會在短時間內昏迷，甚至死亡。主要體征是腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃體下出血。少數(shù)患者可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象（如動眼神經(jīng)麻痹等）。
2 最“青睞”人群：
青壯年
蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。多在情緒激動或用力情況下急驟發(fā)病，部分患者可有反復頭痛發(fā)作史。
與腦溢血多見于老年人不同，蛛網(wǎng)膜下腔出血各年齡人群均可發(fā)病，以青壯年多見。
3 最常見病因：
顱內動脈瘤
蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因為顱內動脈瘤，其次為腦血管畸形和高血壓性腦動脈硬化，此外，還有動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。情緒激動和用力是主要誘因。
通常，青少年患者以“腦動脈瘤”多見，大部分為先天性發(fā)育缺陷。老年人以“高血壓腦性動脈硬化”為最常見病因。高血壓和動脈硬化使腦動脈局部擴張，形成囊性動脈瘤。當血壓突然增高或過高時，動脈瘤就會破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起相應癥狀。不過，老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者起病較緩慢，誘因不明顯，癥狀不典型。究其原因，可能與老年患者大多存在一定的腦萎縮、顱腔內容量相對較大、顱內壓增高不明顯有關。
4 最便捷檢查：
頭顱CT
突發(fā)劇烈頭痛者，都應去醫(yī)院檢查，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。頭顱CT檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。少數(shù)患者因出血量極少或起病時間較短，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，此時腦脊液檢查可幫助確診。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)。腦血管造影檢查(DSA)是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可清晰顯示動脈瘤的位置、大小、有無血管痙攣等信息。CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要適用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查、動脈瘤患者的隨訪，以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。
5 最正確處理：
就近住院治療
一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者應盡量避免震動和長途轉送，宜就近住院治療，絕對臥床4～6周，減少探視，避免用力和情緒刺激，保持生命體征穩(wěn)定，并給予降顱內壓、止血、鎮(zhèn)痛等處理。
為避免因腦血管痙攣而危及患者生命，腦血管造影檢查一定要選擇合適的時機。一般在起病3天內或2周后進行為宜。一旦查明有腦動脈瘤，可進行手術或介入治療。
6 最突出問題：
易復發(fā)
蛛網(wǎng)膜下腔出血的預后主要取決于出血量的多少和造成出血的原發(fā)病。一般地說，出血量少、由腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)及時搶救和2～3周的治療后，頭痛消失，腦膜刺激征減輕，病情會趨于穩(wěn)定，痊愈后基本不留任何后遺癥，這是與腦出血完全不同的地方。出血量多、因動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后較差，約1／3的患者在出血后48小時內死亡。年老體弱、意識障礙進行性加重、血壓和顱內壓明顯升高，以及出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐者，預后均較差。
較為棘手的是，蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦發(fā)生，特別容易復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，約80%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在第一次出血后的6周內復發(fā)，特別是起病后兩周內，復發(fā)率最高。過早下床活動、情緒激動、用力排便或劇烈咳嗽，是引起再度出血的重要誘因。與此同時，蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率也隨著復發(fā)次數(shù)的增加而大幅增加：首次發(fā)作的死亡率為25%，第二次發(fā)作的死亡率高達50%，第三次復發(fā)的死亡率接近75%。
因此，當確診為腦動脈瘤或腦血管畸形后，應及時接受手術或介入治療，杜絕再次出血。
