最近接診了一位來(lái)自懷化市鶴城區(qū)的糖尿病患者，李某某，因肢體疼痛3個(gè)月入院，糖尿病病史14年，使用胰島素控制血糖，血糖控制欠佳。
近3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)四肢疼痛、麻木，為燒灼樣疼痛，在院外診斷為：“椎間盤突出”，經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，疼痛逐漸加劇，不能耐受，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活。
入院后檢查空腹血糖為10mmo/L, 糖化血紅蛋白8.5%, 四肢神經(jīng)肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)病病變（DPN）。很明顯患者肢體疼痛不是頸椎間盤突出，而是糖尿病周圍神經(jīng)病所致。
什么是糖尿病神經(jīng)病變？
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一， 病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以糖尿病周圍神經(jīng)病變多見。
糖尿病周圍神經(jīng)病病變是指：在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，其中遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是最常見的DPN類型。
2型糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變時(shí)的平均病程為6年左右，且患病率高達(dá)50%。我國(guó)糖尿病患者數(shù)量約1.14億，因此糖尿病周圍神經(jīng)病變患者是個(gè)極其龐大的人群。
糖尿病周圍神經(jīng)病變是對(duì)糖尿病患者健康威脅最大的并發(fā)癥之一。我們應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防，早篩查、早診斷、早治療，以延緩并發(fā)癥的發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。
引起糖尿病神經(jīng)病變的原因
糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制、血管病變、代謝異常等因素相關(guān)。長(zhǎng)期的高血糖引起機(jī)體代謝異常，最終導(dǎo)致神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)異常，引起神經(jīng)病變。
糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)
1.早期糖尿病周圍神經(jīng)病變：起病隱匿， 有高達(dá)50%的患者無(wú)明顯癥狀，必須依靠篩查來(lái)診斷。
2.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)為對(duì)稱性神經(jīng)病變，分布呈現(xiàn)手套或者襪套式分布，下肢較上肢嚴(yán)重，先表現(xiàn)為感覺異常，可伴有痛覺過(guò)敏、疼痛，后期感覺喪失，也可出現(xiàn)行走不穩(wěn)。
3.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累，伴迅速進(jìn)展的肌無(wú)力和肌萎縮。
4.單神經(jīng)病變：以上瞼下垂最常見，其次為面癱、眼球固定、面部疼痛及聽力損害。
5.自主神經(jīng)病變：可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。
如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷DPN
1.糖尿病DPN的篩查：2型糖尿病確診時(shí)，1型糖尿病在診斷后5年，至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到早發(fā)現(xiàn)。
2.糖尿病DPN的篩查方法：有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，無(wú)癥狀者需要通過(guò)體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺等5項(xiàng)檢查來(lái)篩查DPN。最常用的方法為用128 Hz音叉評(píng)估震動(dòng)覺（大纖維功能）以及10 g尼龍絲評(píng)估壓力覺。
3.糖尿病DPN的診斷：糖尿病病患者有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常，即可診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
糖尿病患者無(wú)臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等），5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任 2 項(xiàng)異常，可以診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
如根據(jù)以上檢查仍不能確診，可以做神經(jīng)肌電圖檢查。
如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？
1.良好的代謝控制，包括血糖、血壓、血脂管理等是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要。定期進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查及評(píng)估，重視足部護(hù)理對(duì)于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變也很重要。
2.針對(duì)病因治療:（1）血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。沒(méi)有良好的血糖控制，糖尿病DPN預(yù)防無(wú)從談起。（2）神經(jīng)修復(fù)：常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。
3.針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療：（1）抗氧化應(yīng)激：通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng) Na + -K + -ATP 酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥物為硫辛酸。（2）改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致DPN發(fā)生的一個(gè)重要因素。通過(guò)擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。
4.改善代謝紊亂：通過(guò)抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物等發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。
5.疼痛管理：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林可以作為初始治療藥物，改善癥狀。（2）抗憂郁藥物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。（3）阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，阿片類藥物曲馬多不推薦作為治療DPN疼痛的首選藥物 。
患者李某某診斷為周圍神經(jīng)病病變（DPN），與患者長(zhǎng)期血糖控制欠佳有關(guān)，同時(shí)患者生活方式也不好，長(zhǎng)期飲酒與抽煙，沒(méi)有堅(jiān)持飲食控制與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，更沒(méi)有進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，較早的發(fā)生了糖尿病周圍神經(jīng)病變。
患者入院后予強(qiáng)化控制血糖，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂等治療，患者麻木、疼痛癥狀緩解不是很明顯，最后抗疼痛治療，予加巴噴丁口服，同時(shí)予阿米替林抗憂郁治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。
嚴(yán)重的糖尿病周圍神經(jīng)病變往往伴隨有嚴(yán)重的疼痛、麻木、感覺異常等癥狀，治療效果往往欠佳，患者生活質(zhì)量下降，對(duì)糖尿病患者的健康危害很大。
因此，糖尿病患者必須重視，堅(jiān)持血糖等代謝指標(biāo)持久達(dá)標(biāo)，對(duì)周圍神經(jīng)病病變（DPN）等并發(fā)癥早篩查、早診斷、早治療，免受疼痛之苦，享受高品質(zhì)生活。
作者：梅高財(cái) 主任醫(yī)師
作者單位：懷化市第二人民醫(yī)院（懷化市腫瘤醫(yī)院）腎病內(nèi)分泌科
懷化市糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)
懷化市糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)
