Best practice and patient safety in anaesthesia
編譯自 British Journal of Anaesthesia 110 (5): 671–3 (2013) 圖片來自網(wǎng)絡(luò)
一直以來，患者安全總是力求縮小最佳臨床實(shí)踐與實(shí)際醫(yī)療照護(hù)之間的差距。眼下，了解如何使用現(xiàn)有的麻醉技術(shù)來提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，可能比尋找新的方法更為重要。麻醉安全的進(jìn)展包括分析差錯(cuò)和防止差錯(cuò)的策略。然而，麻醉醫(yī)師并非孤立地工作，為了使其所處的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)更好地發(fā)揮作用，他們所做的貢獻(xiàn)對醫(yī)療照護(hù)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
【醫(yī)療差錯(cuò)與患者安全】
1949年，Robert Macintosh對當(dāng)時(shí)人們持有的麻醉狀態(tài)下的死亡是不可避免的論點(diǎn)提出了質(zhì)疑；他辯駁道，這些死亡往往是由于麻醉醫(yī)師的失誤造成的。此后，麻醉醫(yī)師主動采取系統(tǒng)措施來減少對患者的不必要傷害，而這些方案主要是通過預(yù)防人為錯(cuò)誤來實(shí)現(xiàn)。美國麻醉患者安全基金會（Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF）的成立是一個(gè)里程碑事件。Perrow和Reason報(bào)道了麻醉醫(yī)師通過系統(tǒng)思維、不良事件報(bào)告以及根因分析方法去促進(jìn)患者安全，其影響深遠(yuǎn)。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的事故是不可避免的，因?yàn)槠鋸?fù)雜性和各種潛在因素會引起人為失誤。不良事件報(bào)告使我們能在傷害發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)潛在因素。相反，根因分析通常是危害發(fā)生后采取的措施。對于“免責(zé)文化”的強(qiáng)調(diào)已然讓位給“公正文化”——但無論是哪種情況，醫(yī)師們都不應(yīng)該對自己報(bào)告自己的錯(cuò)誤承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠涓灸康氖菫榱颂岣呋颊叩陌踩秦?zé)備個(gè)人。
工程技術(shù)的發(fā)展為我們帶來了巨大的飛躍，比如分度氣缸、脈搏血氧飽和度和二氧化碳分析儀的出現(xiàn)。隨之而來的是，事件報(bào)告的內(nèi)容也發(fā)生了顯著的變化，在早期報(bào)告中給氧失敗是突出問題，但現(xiàn)在已變得罕見。然而，某些問題似乎是難以改進(jìn)的，用藥錯(cuò)誤就是其中之一。近來，基于標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)化、更多藥劑師的參與以及文化的改變，麻醉患者安全基金會已在呼吁用一種新方式來解決用藥錯(cuò)誤的問題。用藥錯(cuò)誤和給氧失敗的主要區(qū)別在于前者如果沒有醫(yī)師積極參與其中的話，僅用簡單的工程學(xué)方法是不能解決的。英國麻醉學(xué)雜志發(fā)文強(qiáng)烈主張?jiān)诮o藥前對藥品進(jìn)行規(guī)范核查；有隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，遵守藥品管理安全制度（包括核查和使用條形碼）的麻醉醫(yī)師比那些不遵守者明顯少犯錯(cuò)誤。然而，盡管有再多的證據(jù)支持和積極推廣，許多麻醉醫(yī)師依舊不太遵從指南，并繼續(xù)用自己特立獨(dú)行的方法給藥。
同樣地，大量的事實(shí)證明使用世界衛(wèi)生組織推薦的手術(shù)安全核查表在保障安全方面卓有成效，但許多醫(yī)師卻抵觸全面采用該表。那么，我們是繼續(xù)寬容錯(cuò)誤免除責(zé)任、又忽視指南和研究成果，還是應(yīng)當(dāng)有一種道德緊迫感迫使我們在錯(cuò)誤出現(xiàn)時(shí)，在患者安全問題上采取更進(jìn)一步措施？
充分理由表明，我們應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持將那些在完全無意的情況下發(fā)生的失誤視為“差錯(cuò)”。差錯(cuò)在概念上不同于違規(guī)（當(dāng)然，也即故意傷害）。差錯(cuò)是指“無意中使用錯(cuò)誤的計(jì)劃來試圖達(dá)到目標(biāo)，或未能按計(jì)劃好的行動實(shí)施計(jì)劃”，而違規(guī)則是指“故意，但不一定會受到譴責(zé)地、不按要求進(jìn)行個(gè)人實(shí)踐，或在維持設(shè)備或體系的安全性和正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)不按既定目標(biāo)進(jìn)行”。違規(guī)受差錯(cuò)影響，且可能放大差錯(cuò)所帶來的后果。超速（違規(guī)）本身可能不會造成交通事故，但此時(shí)注意力不集中（差錯(cuò)）就會增加造成嚴(yán)重危害的風(fēng)險(xiǎn)。那么，未在給藥前核查或未使用手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)被看作是一種差錯(cuò)還是一種違規(guī)？
Reason按照當(dāng)時(shí)的認(rèn)知過程，把人為差錯(cuò)分為兩類：行動失?。o意識的出錯(cuò)和失誤）或決策失?。ɑ谝?guī)則的錯(cuò)誤或基于知識的錯(cuò)誤）?；谥R的錯(cuò)誤出現(xiàn)在有意識地運(yùn)用邏輯推理做出決策時(shí)，這是基于對事實(shí)的錯(cuò)誤理解或說明?；谝?guī)則的錯(cuò)誤與那些自動的無意識的決定有關(guān)，來源于對特點(diǎn)情景的模式識別和學(xué)習(xí)應(yīng)答。就基于知識的錯(cuò)誤而言，它們可以反映出對于事實(shí)的誤解。在這兩種情況下，一旦人們意識到錯(cuò)誤折射出的是心理模型而非現(xiàn)實(shí)，它往往就變得好理解了。確定一個(gè)錯(cuò)誤的罪責(zé)取決于弄清有關(guān)其產(chǎn)生的認(rèn)知過程。用藥前未檢查藥品或未正確施行手術(shù)安全核查，有可能就是會失誤（即真正的差錯(cuò)）。然而，主動決定不參與這些實(shí)踐則難以被僅視為差錯(cuò)。不難得出一個(gè)事實(shí)，即這種行為反映了并非有意忽略相關(guān)文獻(xiàn)或指南，但醫(yī)師們肯定總是知道與他們的醫(yī)療實(shí)踐息息相關(guān)的事，至少在一定程度上吧？涉及麻醉醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)教育的組織機(jī)構(gòu)已經(jīng)正式公開支持患者安全行為（例如通過頒布指南），這也支持了我們的觀點(diǎn)：患者可以合理要求麻醉醫(yī)師掌握安全方面的重要進(jìn)展，如不這樣做應(yīng)視為一種違規(guī)。
【團(tuán)隊(duì)協(xié)作與差錯(cuò)】
我們一直專注于差錯(cuò)，因?yàn)樗婕暗铰樽磲t(yī)師個(gè)人。然而，現(xiàn)在麻醉醫(yī)師是在團(tuán)隊(duì)中工作的一部分，且有越來越多的證據(jù)表明，團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通失敗極大地增加了對患者的危害。我們相信，患者可適當(dāng)?shù)刂竿o他們施治的醫(yī)務(wù)人員會通力合作來提供最有效和最安全的服務(wù)，但患者安全組織一再呼吁加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間協(xié)作，卻在很大程度上被忽視了。
Lingard稱，在手術(shù)室里有超過25%的溝通都失敗了，這就導(dǎo)致了效率低下、浪費(fèi)、延誤、緊張和程序上的錯(cuò)誤。觀測研究報(bào)道了醫(yī)師未能在術(shù)后交接中傳達(dá)出關(guān)鍵的信息（例如過敏）。Mozzacco發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中和術(shù)后少有信息共享的手術(shù)團(tuán)隊(duì)與那些頻繁共享信息的團(tuán)隊(duì)相比，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍。
團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)似乎也有作用。一項(xiàng)對于2650個(gè)非臨床團(tuán)隊(duì)的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，相較于培訓(xùn)之前的團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)流程和結(jié)果上有著高達(dá)20%的差異，并且也有相關(guān)報(bào)道稱在臨床團(tuán)隊(duì)中也有類似的研究結(jié)果。擁有著良好領(lǐng)導(dǎo)和運(yùn)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者安全的提高息息相關(guān)。通過引入團(tuán)隊(duì)成員和患者信息的共享，世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核查表的一個(gè)明確目標(biāo)就是提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。這可能很大程度上成為這種核查表對病人安全能產(chǎn)生巨大影響的基礎(chǔ)。
對于有效的團(tuán)隊(duì)合作，Salas提出一個(gè)五維模型：團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)（指揮、協(xié)調(diào)、評估、任務(wù)分配、激勵(lì)、規(guī)劃以及樹立積極的心態(tài)）；交互性能監(jiān)測（監(jiān)測隊(duì)友的表現(xiàn)）；輔助行為（提早預(yù)見團(tuán)隊(duì)其他成員的需求）；適應(yīng)性（在新信息的基礎(chǔ)上調(diào)整策略）；以及團(tuán)隊(duì)定位（考慮到他人的想法或優(yōu)先的需求，相信團(tuán)隊(duì)與個(gè)體間的價(jià)值）。這五個(gè)維度以相互信任、閉環(huán)交流以及共享心理模型的支撐機(jī)制相協(xié)調(diào)。共享團(tuán)隊(duì)心理模型（共享對于所處情況和計(jì)劃的理解，了解隊(duì)友的角色、能力和任務(wù)）已被認(rèn)作是有效團(tuán)隊(duì)協(xié)作的關(guān)鍵?；谟行畔⒐蚕淼墓蚕硇睦砟Ｐ痛龠M(jìn)了對事實(shí)的準(zhǔn)確理解，有助于做出既基于規(guī)則又基于知識的決策，并為避免錯(cuò)誤提供可靠的保障，且充分利用了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知資源來進(jìn)行決策制定和錯(cuò)誤檢測。
與其他許多團(tuán)隊(duì)不同，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括不同的專業(yè)團(tuán)體，他們各有偏見和學(xué)科定勢，影響著彼此間的相互作用。他們甚至不把自己看作是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，而是一個(gè)不同專業(yè)團(tuán)體的集合。這些團(tuán)體可能會因?yàn)樾畔⒕幋a的方式不同以及信息感知價(jià)值差異而產(chǎn)生溝通問題。不把手術(shù)團(tuán)隊(duì)當(dāng)作是一個(gè)整體可能會限制麻醉醫(yī)師對于他人角色的理解，妨礙麻醉醫(yī)師弄清患者的護(hù)理計(jì)劃，或降低麻醉醫(yī)師對與麻醉不太相關(guān)醫(yī)療實(shí)踐方面的責(zé)任感。這可能會導(dǎo)致監(jiān)管團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)、提供決策支持、檢測和質(zhì)疑錯(cuò)誤、優(yōu)化任務(wù)協(xié)調(diào)或適應(yīng)環(huán)境變化的總體能力降低。
【結(jié)論】
在我們目前的工作環(huán)境下，沒有實(shí)施最佳臨床實(shí)踐是造成不良事件的主要原因。麻醉醫(yī)師往往通過促進(jìn)系統(tǒng)的改進(jìn)為提升患者安全做出貢獻(xiàn)，而這些改進(jìn)幾乎很少有醫(yī)師們的積極參與。然而逐漸的，提高患者安全將越來越需要他們的參與。雖然有關(guān)安全實(shí)踐的指南以及新出現(xiàn)的證據(jù)為患者安全帶來了巨大的收獲，但只有有效地實(shí)施才切實(shí)可行。也許，現(xiàn)如今最大的挑戰(zhàn)是說服所有的麻醉醫(yī)師相信，有關(guān)患者安全的自然科學(xué)同藥理學(xué)和生理學(xué)一樣，與他們的日常的臨床實(shí)踐息息相關(guān)。
【參考文獻(xiàn)】略
原文見：British Journalof Anaesthesia 110 (5): 671–3 (2013)
翻譯：劉婧婧 重慶醫(yī)科大學(xué)2012級麻醉系
審校：孫 萍 劉小男 編輯：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
