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直接原因

2號(hào)液氨儲(chǔ)罐備用液氨接口固定盲板所用不銹鋼六角螺栓不符合設(shè)計(jì)要求，且其中2條螺栓陳舊性斷裂造成事故發(fā)生。

間接原因

（1）施工（維修）管理不嚴(yán)。企業(yè)有關(guān)人員在進(jìn)行液氨儲(chǔ)罐安裝施工、大修和日常檢查中，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行安裝施工、配件更換和隱患排查，造成所用不符合設(shè)計(jì)要求的螺栓隱患長期存在，直至事故發(fā)生。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。作業(yè)前未進(jìn)行作業(yè)安全分析（JSA），沒有辨識(shí)出液氨儲(chǔ)罐備用液氨接口存在的液氨泄漏重大安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

（3）應(yīng)急措施不到位。甲醇控制室、精醇操作室沒有配備氨氣泄漏的防護(hù)用品，致使發(fā)生大量氨氣泄漏時(shí)，人員未佩戴防護(hù)器材或采取其它有效措施安全撤離。企業(yè)對(duì)外來人員以及廠內(nèi)從業(yè)人員應(yīng)急培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)用性不強(qiáng)，組織應(yīng)急演練覆蓋面窄，未全面考慮有毒有害氣體影響范圍和后果。

（4）入廠車輛管理制度未落實(shí)。相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行非作業(yè)車輛不得在現(xiàn)場(chǎng)停留的規(guī)定，致使危險(xiǎn)貨品運(yùn)輸車輛在液氨儲(chǔ)罐區(qū)等待裝車。

（5）特種設(shè)備管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。特種設(shè)備檢修沒有嚴(yán)格落實(shí)經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)和定期自行檢查等有關(guān)規(guī)定，相應(yīng)制度落實(shí)不到位，存在管理盲點(diǎn)。

（1）加強(qiáng)企業(yè)安全管理。認(rèn)真開展隱患排查治理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用生產(chǎn)設(shè)施。重視作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，應(yīng)用JSA等先進(jìn)方法進(jìn)行作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)分析。建立健全安全責(zé)任制和安全操作規(guī)程，修訂完善設(shè)備設(shè)施、檢維修、勞動(dòng)防護(hù)、裝卸車等管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）加強(qiáng)設(shè)備安全管理。嚴(yán)格依照設(shè)計(jì)圖紙或設(shè)計(jì)文件制定技改、檢修方案，檢修方案必須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人員組織企業(yè)有關(guān)人員審查后方可實(shí)施。加強(qiáng)設(shè)備管理和維修人員培訓(xùn)，提高相關(guān)人員素質(zhì)和維護(hù)保養(yǎng)水平。對(duì)照施工圖全面檢查所有壓力管道配套的法蘭緊固件，對(duì)不滿足設(shè)計(jì)要求的全部進(jìn)行更換，在投入使用前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的試壓、試漏、氣密性試驗(yàn)。

（3）高度重視應(yīng)急管理工作。進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)針對(duì)性和可操作性。加強(qiáng)從業(yè)人員和外單位進(jìn)廠人員對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品性質(zhì)、防護(hù)和應(yīng)急處置等安全教育培訓(xùn)，確保事故情況下具備自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作業(yè)場(chǎng)所按規(guī)定配備防氨泄漏的應(yīng)急救援器材、設(shè)備設(shè)施，定期進(jìn)行演練。

（4）加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車輛進(jìn)廠管理，嚴(yán)禁運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品車輛在罐區(qū)等危險(xiǎn)區(qū)域等待裝卸車。