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2017年5月15日下午15時(shí)10分左右，湖北大地市政安裝工程有限公司在梅苑路（武珞路-文安路）進(jìn)行中壓燃?xì)夤艿栏脑旃こ?，對管道焊接封頭進(jìn)行打壓試壓時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名路人死亡（張某，男，25歲，河南省人）。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約147萬元。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武昌區(qū)人民政府組織成立了由區(qū)安監(jiān)、公安、工會(huì)、城管、中南路街辦事處等部門組成的武昌區(qū)“5·15”物體打擊一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。

項(xiàng)目名稱：位于梅苑路（武珞路-文安路）中壓燃?xì)夤艿栏脑旃こ蹋皇┕さ囟危浩鹩谖溏舐?，終于文安路沿梅苑路東側(cè)人行道鋪設(shè)；施工內(nèi)容：安裝管徑DE250mmPE聚乙烯管道共長620米，全部采用非開挖施工方式進(jìn)行鋪設(shè)。建設(shè)單位為：武鋼江南中燃燃?xì)猓ㄎ錆h）有限公司（以下簡稱：江南中燃），監(jiān)理單位為：濮陽市中原石化工程建設(shè)監(jiān)理公司（以下簡稱：中原監(jiān)理）；施工單位為：湖北大地市政安裝工程有限公司（以下簡稱：大地市政），法定代表人：周軍；公司地址：江漢區(qū)馬場后街７７－３號；注冊資本：2050萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：管道工程施工、地下非開挖技術(shù)鋪設(shè)管線；建筑材料、五金、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)品）、環(huán)保產(chǎn)品、建筑設(shè)備及配件、汽車配件批零兼營（國家法律法規(guī)規(guī)定需經(jīng)審批的項(xiàng)目，憑許可證經(jīng)營）。

　　改造梅苑路燃?xì)夤艿栏脑旃こ淌墙现腥冀衲昀吓f鑄鐵管改造重點(diǎn)項(xiàng)目。由于該路段燃?xì)夤艿罏槔吓f鑄鐵管道，造成多次燃?xì)夤艿佬孤?，存在重大安全隱患，急需對老舊鑄鐵管道進(jìn)行改造，企業(yè)為徹底消除安全隱患，采取邊施工邊辦理有關(guān)建設(shè)審批手續(xù)。

　　2017年2月20日江南中燃與中原監(jiān)理簽訂了《2017年天然氣管道安裝工程年度委托監(jiān)理總合同》，監(jiān)理內(nèi)容及監(jiān)理量：委托人將本公司管轄區(qū)域內(nèi)中、低壓干（支）管、普通民用戶、別墅區(qū)、商業(yè)戶等天燃?xì)夤艿腊惭b工程監(jiān)理業(yè)務(wù)委托承包人實(shí)施工程監(jiān)理，監(jiān)理范圍為工程施工階段的質(zhì)量、進(jìn)度、費(fèi)用控制管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、合同、信息協(xié)調(diào)服務(wù)。2017年5月12日江南中燃與大地市政簽訂了《然氣管道工程施工合同》和《年度外包工程安全協(xié)議書》，并進(jìn)行了安全技術(shù)交底工作。

2017年5月15日上午，大地市政項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳紅飛在沒有通知中原監(jiān)理的情況下,安排聘請焊接工周林桂（男，45歲，湖北省麻城人）對管徑DN250mmPE聚乙烯管道與封頭進(jìn)行熱熔焊接(型號為SHY160熱熔焊機(jī))。下午15：00周林桂用空壓機(jī)對已焊接好了的聚乙烯管道進(jìn)行打壓壓力試驗(yàn)（試壓），當(dāng)壓力打到0.6MPa后，周林桂停止打壓進(jìn)行觀察，15：30分左右末端的聚乙烯管道封頭突然斷裂脫落，在氣壓的作用下飛出，聚乙烯管道封頭擊中路過的行人張某(正在打電話)胸部。事故發(fā)生后，周林桂立即打110、120電話報(bào)警，同時(shí)向公司了匯報(bào)事故情況。救護(hù)車將張亞被送往附近的天佑醫(yī)院，公司領(lǐng)導(dǎo)接到電話后立即趕往醫(yī)院，請求醫(yī)院全力搶救，18：30分經(jīng)醫(yī)生全力搶救無效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》和其他有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組要求武昌區(qū)城市管理委員會(huì)聘請專家對該起生產(chǎn)安全責(zé)任事故進(jìn)行勘查分析造成事故的直接原因和間接原因。6月26日武昌區(qū)城市管理委員會(huì)與北京大方科技咨詢有限公司簽訂《事故技術(shù)鑒定委托書》。通過三位專家對事故現(xiàn)場的勘查、和物證的比對分析。三位專家一致認(rèn)定該事故造成事故的直接原因和間接原因如下（見附技術(shù)分析報(bào)告）：

根據(jù)調(diào)查情況和現(xiàn)場分析，試壓時(shí)，施工單位在聚乙烯管與打壓封頭進(jìn)行對接焊接時(shí)嚴(yán)重違反操作規(guī)程，封頭接口焊縫熱熔質(zhì)量不合格，不能耐受實(shí)驗(yàn)壓力，試壓時(shí)封頭突然脫落飛出是導(dǎo)致死亡事故發(fā)生的直接原因。

　　1、所用焊機(jī)性能與焊接管道不匹配

　　通過調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)施工單位現(xiàn)場使用的焊接設(shè)備為無錫晨煜機(jī)械有限公司出廠的熱熔焊機(jī)，型號為SHY160，最大焊接管徑為DN160，而該項(xiàng)建設(shè)工程使用的聚乙烯管道管徑為DN250，已經(jīng)超出了熱熔焊機(jī)的額定工作管徑。

　　根據(jù)《聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程》（CJJ63-2008）5.1.2款：聚乙烯管材與管件的連接和鋼骨架聚乙烯符合管材與管件的連接，必須根據(jù)不同連接形式選用專用的連接機(jī)具，不得采用螺紋連接或粘連。連接時(shí)，嚴(yán)禁采用明火加熱。施工單位現(xiàn)場使用的焊接設(shè)備是不符合上述規(guī)定要求。

　　2、未見封頭質(zhì)量檢測文件，聚乙烯管存放時(shí)間不宜超過兩年

　　事故調(diào)查中，未見封頭質(zhì)量檢測文件，不能判定其具體存放時(shí)。

　　根據(jù)《聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程》（CJJ63-2008）3.1.3：管材從生產(chǎn)到使用期間，存放時(shí)間不宜超過1年，管件不宜超過2年.當(dāng)超過上述期限時(shí)，應(yīng)重新抽樣，進(jìn)行性能檢驗(yàn)，合格后方可使用。管材檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)包括：靜液壓強(qiáng)度（165h/80℃）、熱穩(wěn)定性和斷裂伸長率；管件檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)包括：靜液壓強(qiáng)度（165h/80℃）、熱熔對接連接的拉伸強(qiáng)度或電熔管件的熔接強(qiáng)度。

　　3、從焊接斷口判斷，焊接工藝不符合要求

　　從封頭斷口處看到，表面不平整，可見小孔和缺口，翻邊高度和根部寬度不足，不符合上述規(guī)定的要求。

　　根據(jù)《聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程》（CJJ63-2008）5.2.4第二款：翻邊對稱性檢驗(yàn)。接頭應(yīng)具有沿管材整個(gè)圓周平滑對稱的翻邊，翻邊最低處的深度不應(yīng)低于管材表面。

　　4、未見試壓施工安全防護(hù)措施

　　該工程是沿梅苑路（武珞路--文安路）東側(cè)人行道鋪設(shè)聚乙烯燃?xì)夤艿?，?jīng)過門面眾多，屬人口密集區(qū)，在對聚乙烯燃?xì)夤艿肋M(jìn)行壓力試驗(yàn)（試壓）施工時(shí)，現(xiàn)場未設(shè)置有效安全防護(hù)設(shè)施及夜間警示燈。

　　根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》（CJJ33-2005）2.2.1：在沿車行道、人行道施工時(shí)，應(yīng)在管溝沿線設(shè)置安全護(hù)欄，并應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)志。

1、未見設(shè)計(jì)文件和技術(shù)要求

　　事故調(diào)查過程中未見該項(xiàng)目的設(shè)計(jì)文件和技術(shù)要求，不符合上述規(guī)定的要求。

　　根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》（CJJ33-2005）1.0.5：工程施工必須按設(shè)計(jì)文件進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)施工圖有誤或燃?xì)庠O(shè)施的設(shè)置不能滿足國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50028）時(shí)，不得自行更改，應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和設(shè)計(jì)單位提出變更設(shè)計(jì)要求。修改設(shè)計(jì)或材料代用應(yīng)經(jīng)原設(shè)計(jì)部門同意。

　　2、未見試壓施工安全防護(hù)方案和試壓記錄

　　事故調(diào)查過程中只見《梅苑路（武珞路-文安路）中壓燃?xì)夤艿栏脑旃こ淌┕し桨浮罚渲形匆娫噳菏┕ぐ踩雷o(hù)方案和試壓記錄，不符合上述規(guī)定的要求。

　　根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》（CJJ33-2005）12.1.3：管道吹掃、強(qiáng)度試驗(yàn)及中高壓管道嚴(yán)密性試驗(yàn)前應(yīng)編制施工方案，制定安全措施，確保施工人員及附近民眾與設(shè)施的安。

　　3、未見監(jiān)理大綱和相關(guān)監(jiān)理文件

　　事故調(diào)查中，未見監(jiān)理大綱和相關(guān)監(jiān)理文件，不符合上述規(guī)定的要求。

　　根據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GBT50319-2013）1.0.5：在建設(shè)工程監(jiān)理工作范圍內(nèi)，建設(shè)單位與施工單位之間涉及施工合同的聯(lián)系活動(dòng)應(yīng)通過工程監(jiān)理單位進(jìn)行。

　　4、施工單位焊接人員焊接資格難以認(rèn)定

　　施工單位聘請焊接工周林桂，于2012年4月22日參加過聚乙烯管道焊接培訓(xùn)，不能判定其是否間斷安裝時(shí)間超過6個(gè)月，焊接操作資格難以認(rèn)定。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因作業(yè)人員違反操作規(guī)程，使用不符合技術(shù)要求的焊接機(jī)，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故處理如下：

　?。ㄒ唬┦┕挝黄刚埡附庸ぶ芰止鸢踩庾R淡薄，在施工中不按操作規(guī)程施工，也未按要求組織設(shè)備材料進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收和對焊接過程關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行記錄；現(xiàn)場安全和文明施工未達(dá)到規(guī)定要求。違反了《聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程》（CJJ63-2008），對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議解除勞動(dòng)用工合同。同時(shí)根據(jù)《刑法》有關(guān)規(guī)定，涉嫌責(zé)任事故罪，建議由武昌區(qū)公安分局依法追究其刑事責(zé)任。

　　（二）項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳紅飛安全意識淡薄，在不清楚周林桂是否具有聚乙烯管焊接資質(zhì)和施工中不按操作規(guī)程施工的情況下，不加以制止和糾正其違規(guī)操作行為，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤消其項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人職務(wù)，解除勞動(dòng)用工合同。同時(shí)根據(jù)《刑法》有關(guān)規(guī)定，涉嫌責(zé)任事故罪，建議由武昌區(qū)公安分局依法追究其刑事責(zé)任。

　?。ㄈ┖贝蟮厥姓惭b工程有限公司法人周軍，作為公司法定代表人，疏于安全管理，沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)城管委進(jìn)行安全約談，批評教育，要求其對項(xiàng)目安全隱患進(jìn)行排查，依法履行職責(zé)。責(zé)成其作出深刻書面檢查。

　　（四）濮陽市中原石化工程建設(shè)監(jiān)理公司為事故發(fā)生項(xiàng)目的監(jiān)理單位，對事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)、現(xiàn)場安全監(jiān)管不力的責(zé)任。建議由區(qū)城管委進(jìn)行安全約談，批評教育，要求其對項(xiàng)目安全隱患進(jìn)行排查，依法履行職責(zé)。

　?。ㄎ澹┙ㄔO(shè)項(xiàng)目單位武鋼江南中燃燃?xì)猓ㄎ錆h）有限公司相關(guān)責(zé)任人，建議由區(qū)城管委進(jìn)行安全約談，批評教育，要求其對項(xiàng)目安全隱患進(jìn)行排查，依法履行職責(zé)。

　　（六）湖北大地市政安裝工程有限公司為事故發(fā)生單位，對事故負(fù)有安全責(zé)任不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理不力的責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，給予該單位經(jīng)濟(jì)處罰20萬元。

　　五、事故防范及整改措施

　　湖北大地市政安裝工程有限公司要充分吸取“5·15”物體打擊一般生產(chǎn)安全事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，生產(chǎn)過程中要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程；加強(qiáng)一線安全生產(chǎn)行為的監(jiān)督管理，督促全面開展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓(xùn)力度，全面提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。