（1）慢性阻塞性肺疾病
老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎
桶狀胸+過清音=肺氣腫
老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩(wěn)定期？）
慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病
補(bǔ)：肺功能分級：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。
查：肺功能、胸片、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)。
治：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。
（2）肺炎
青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎
嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎
發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋雙下肢水腫=右心衰
兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎
鑒別：金葡菌炎、干酪樣肺炎、肺膿腫、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時行纖支鏡。
治：抗感染，對癥治療。
（3）支氣管哮喘
青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘
鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤（胸片肺部游走性淡片影，肺組織活檢診斷）
查：血常規(guī)、痰涂片、動脈血?dú)?、肺功能、胸片?span style="TEXT-DECORATION: underline">變應(yīng)原。
治：吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸危險(xiǎn)因素、評估及檢測哮喘、隨訪）。
（4）肺癌()
中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌
鑒別：肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）。
查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺組織活檢，腹部B超
治：手術(shù)。配合化、放療。
（5）呼吸衰竭（)
模擬診斷：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟??；肺性腦病，Ⅱ型呼衰；高血壓病2級，極高危。
呼衰為功能性診斷。標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代償性？）
老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)?span>=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（單純?nèi)毖酰?/span>
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）
慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙=肺性腦病
治：糾正缺氧（吸氧濃度25%-35%，Ⅱ型持續(xù)低濃度<35%，Ⅰ型可高于35%），機(jī)械通氣、改善通氣（支擴(kuò)、祛痰、呼吸興奮）、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。
查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價、COPD嚴(yán)重程度評價。
治：呼吸支持、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營養(yǎng)支持治療。
（6）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核
1.低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀
咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核
查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查（結(jié)核抗體）。
治：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、聯(lián)用、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。對癥支持。必要時手術(shù)。
2.胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征
結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。
胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液
3.肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大
頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液
心尖負(fù)性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎
查：心包穿刺、超聲心動。
4.陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核
膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛
5.腸結(jié)核
查：X線鋇劑灌腸造影，腹部B超及CT，結(jié)腸鏡。
治：胃腸減壓、通便治療、靜脈營養(yǎng)支持、規(guī)范抗結(jié)核治療。
（7）胸部閉合性損傷 （肋骨骨折、血胸和氣胸)
1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折
鑒別：胸壁挫傷、心梗、主動脈夾層破裂。
治：止痛、胸壁固定。
2.胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸
一般氣胸治：觀察。胸穿抽氣。胸腔閉式引流?？股亍⒅雇?、祛痰。
張力性氣胸治：糾正休克，輸血補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，排氣減壓。胸腔閉式引流。開胸探查。余同。
3.胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)
治：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內(nèi)積血。防止感染，處理并發(fā)癥。防止血胸機(jī)化致呼吸功能障礙。
（8）高血壓病
按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層（正常140/90）
SBP140-159或DBP90-99 1級 低于160/100
SBP160-179或DBP100-109 2級 低于180/110
SBP≥180或DBP≥110 3級
危險(xiǎn)程度分層
低危：1級。改善生活方式。
中危：1級+2個因素；2級不伴或低于2個因素。藥物治療。
高危：1-2級+至少3個因素。規(guī)則藥物治療。
極高危：3級；1-2級+靶器官損害。盡快強(qiáng)化治療。
鑒別：周圍大動脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。
查：尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查、超聲心動、動脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。
低鹽低脂飲食、戒煙、運(yùn)動、減肥等物理治療。降血壓藥物規(guī)律終身服用。
（9）心律失常
1.期前收縮
ECG（較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。對癥而治。
2.竇性心動過速
P>100次/分。針對病因治療。
3.竇性心動過緩
P<60次/分。過緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療。
4. 陣發(fā)性室上速
青中年患者+陣發(fā)性心慌（嚴(yán)重者頭昏、意識喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）。
治：刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）。同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。
5.陣發(fā)性室性心動過速
突然發(fā)作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發(fā)作史-連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無關(guān)，可見心室奪獲及室性融合波。50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病、維持正常血鉀、藥物維持預(yù)防發(fā)作。
6.室顫
心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測、實(shí)行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)。
7.房顫
心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊-P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率絕對不齊?；謴?fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。
8.房室傳導(dǎo)阻滯
一型：P-R間期》0.21s，P波后有QRS波。
二型:P-R間期逐漸延長/基本正常， QRS波脫落。
三型：P波與QRS波無關(guān)。
病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術(shù)。
9.束支傳導(dǎo)阻滯
病因治療。人工心臟起搏。
（10）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無癥狀心肌缺血型）
查：心電圖（靜息時、發(fā)作時、負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)監(jiān)測）、超聲心動圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影、PET
中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛
鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛。
治：發(fā)作時休息、藥物（硝酸酯、B-R阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療）緩解期控制危險(xiǎn)因素。冠脈旁路移植術(shù)。主動脈內(nèi)反博。
中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗
查：血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能。
鑒別：急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層。
治：監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、止痛、護(hù)理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、預(yù)防教育。
心梗部位：
① V1－V6廣泛前壁心梗
② V1－V3前間壁心梗
③ V3－V5局限前壁心梗
④ 1、AVR高側(cè)壁心梗
⑤ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心功能Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)
I級：無肺部啰音和第三心音
II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野
III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)
IV級：休克
（11）心力衰竭
高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰
水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰
查：判斷疾病性質(zhì)及程度（病史、體格、超聲心動、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢）。判斷心功能不全程度（NYHA心功能分級）
鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動脈栓塞。
治：限水限鹽、監(jiān)測體重。強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。ACEI\醛固酮拮抗劑\B-R。降壓營養(yǎng)休息等對癥支持。
極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗青紫、雙肺干濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降=急性心力衰竭
治：鎮(zhèn)靜坐位吸氧、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管、氨茶堿、原有疾病治療。
（12）心臟瓣膜病
主要瓣膜雜音
出現(xiàn)時期 開關(guān)瓣 雜音性質(zhì)
二狹 舒張期 開 隆隆樣（右心導(dǎo)管計(jì)算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積，測右心室及肺動脈壓力）
二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣
主狹 收縮期 開 噴射樣（左心導(dǎo)管檢查）
主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣
治：避免劇烈活動、低鹽飲食、利尿劑、洋地黃、ACEI。定期復(fù)查。
（13）休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期
青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎
P↑、Bp↓+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征
左心衰+休克體征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓及Swan_Ganz導(dǎo)管、胸片、腹部B超）（治：休息吸氧監(jiān)測、抗休克治療、解除疼痛擴(kuò)冠抗凝、再灌注治療、溶栓及介入、二級預(yù)防心肌梗死）
（14）胃食管反流病
反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎
鑒別：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。
查：內(nèi)鏡檢查、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗(yàn)、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查、
治：改變生活方式及習(xí)慣。抑酸藥物、促動力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。
（15）胃炎
飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查：急性胃鏡。腹部B超。
治：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、出血者補(bǔ)液糾正出血及休克。
慢性胃炎（查：胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測、壁細(xì)胞及內(nèi)因子抗體。治：常規(guī)對癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動保護(hù)粘膜）
（16）消化性潰瘍
周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍
鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。
查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定、腹部B超。
治：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物）。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp）
（17）潰瘍性結(jié)腸炎
膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)
分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。
嚴(yán)重程度：輕中重
病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸。。。。
病情分期：活動期/緩解期。
擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型 廣泛結(jié)腸類型 中間型 活動期。
查：血液、糞便、結(jié)腸鏡、X線鋇劑灌腸。
治：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補(bǔ)液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）。手術(shù)。
（18）肛門、直腸良性病變
診斷：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大）、裂、肛瘺、痔、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂。
如 肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔
鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病變之間。
查：直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標(biāo)記物等。
肛瘺（查：碘油瘺管造影、鋇灌腸。治：一般、手術(shù)-瘺管切開術(shù)/掛線療法，切開瘺管形成敞開創(chuàng)面促使愈合）
治：止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術(shù)。
（19）肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化
鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發(fā)肝癌。
查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部B超、腹水檢查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡。
治：高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對癥處理。
中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血
（20）膽石病、膽道感染（修改內(nèi)容）
進(jìn)食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結(jié)石，膽囊炎
查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT。治；禁食抗炎解痙止痛補(bǔ)液等，擇期手術(shù)切除。
Charcot三聯(lián)征（腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽總管結(jié)石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸
鑒別：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎
查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影）
治: 抗感染抗休克對癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結(jié)石置入T型引流管。
（21）急性胰腺炎
暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）
鑒別：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。
查：血尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
治：內(nèi)科（轉(zhuǎn)ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營養(yǎng)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)）。外科（腹腔灌洗、手術(shù)治療）。
（22）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、腸梗阻、消化道穿孔）
鑒別：輸尿管結(jié)石、黃體破裂、急性胃腸炎，同類急腹癥。
查：血尿便常規(guī)、腹部B超及立位平片、尿HCG測定、血尿淀粉酶測定
轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫）
治：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切除。
陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）
查：血B-hcg及孕酮測定，陰道B超、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查、術(shù)前化驗(yàn)。
治：期待療法。藥物治療（甲氨喋呤）。手術(shù)治療。嚴(yán)重者抗休克同時開腹探查。
潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)
查：診斷性腹腔穿刺
治：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(shù)（穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)）
腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機(jī)械性低位小腸梗阻）
治：內(nèi)科同前。外科手術(shù)（粘連松解、嵌頓疝復(fù)位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術(shù)等）
女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂
查：腹部B超、血清CA125檢測、術(shù)前化驗(yàn)。
治：一經(jīng)確診，盡快剖腹探查。
刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎
查：腹部B超、宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。
治：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。
（23）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）
喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質(zhì)）/賁門癌
鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。
查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。
治：食管切除、胃食管弓上吻合。
體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。
鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。
體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌
鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。
直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌
鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。
查：纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測定。
治：手術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)），不能切除時行乙狀結(jié)腸造瘺。
乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
鑒別：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。
查：肝功及乙肝五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。
治：手術(shù)。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。
無痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=胰腺癌
鑒別：內(nèi)科黃疸、膽管結(jié)石、肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移癌、壺腹周圍癌。
治：胰頭十二指腸切除、姑息治療（手術(shù)減黃-膽腸吻合、介入減黃）-PTCD、ERCP內(nèi)支架）、綜合治療
（24）腹部閉合性損傷（膽、肝、脾、腸、腎損傷）
鑒別：單純胸/腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。
查：腹部平片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺。
治：備血輸液抗休克，抗生素應(yīng)用，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切除或修補(bǔ)。肋骨骨折者止痛，局部胸帶包扎固定。清除腹腔積液積血。
右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂
左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂
腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂
查：重復(fù)診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)。
治：手術(shù)開腹探查，破裂腸段修補(bǔ)或切除。
腰部外傷+血尿=腎外傷
查：大劑量造影劑排泄尿路造影（評價腎損傷程度及范圍，了解對側(cè)腎功能）
治：絕對臥床、止痛鎮(zhèn)靜止血、補(bǔ)液抗休克、應(yīng)用抗生素、定期檢測血紅蛋白及血細(xì)胞比容、情況無改善行手術(shù)切除。
（25）腹外疝
老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?span>+進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝
鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團(tuán)塊、腫大淋巴結(jié)、髂腰部結(jié)核性膿腫。
查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。
治：疝帶壓迫。手術(shù)。
（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎
查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，B超、AFP、
發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大
鑒別：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷
（27）細(xì)菌性痢疾
急性菌痢（普通型、輕型、中毒型）
慢性菌痢（遷延型、隱匿型、發(fā)作型）
查：血象、糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡。
治：消化道隔離、抗菌治療。（中毒型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質(zhì)激素，其他對癥支持）
（28）艾滋病
發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病
查：血尿便常規(guī)、免疫學(xué)檢查、血生化檢查、病毒、特異性抗原(血清p24抗原)、抗體（gp24 gp120抗體）檢查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)
治：治療并發(fā)癥。治療HIV（ZDV+3TC+IDV）。
（29）急、慢性腎小球腎炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎
查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評價腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無鏈球菌感染史、C3）
治：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時透析。
血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎
查：尿細(xì)胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、腎小管功能、雙腎B超、必要時活檢。
治：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。
（30）尿路感染（修改內(nèi)容）
查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。
已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎
治：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均陰性為治愈。
（31）慢性腎衰竭
乏力、厭食+長期尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭
查：雙腎B超及血肌酐、腎小球?yàn)V過率、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)、甲狀旁腺素、超聲心動圖。
治：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細(xì)胞生成素）
（32）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）
活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石
查:尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查、X線（泌尿系正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT）、腹部B超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡（輸尿管鏡、膀胱鏡）、直腸指檢。
治：病因治療。藥物治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素）。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術(shù)治療。術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生
鑒別：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。
查：B超、膀胱鏡、尿流率測定、前列腺特異抗原PSA測定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。
治：觀察、藥物（a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治）、手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開放性手術(shù)切除）其他（激光、經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療）
（33）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血)
查：血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能、血涂片（血細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)）、骨髓常規(guī)/活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細(xì)胞酶活性測驗(yàn)。
青年女性+月經(jīng)過多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血
鑒別：慢性病型貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血。
查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。
治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受，吸收障礙）。病因治療，。
貧血+出血+三系減少+NAA陽性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大
鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。
治:對癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制出血）、雄激素促進(jìn)造血（丙酸睪酮、康力龍、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A）
貧血表現(xiàn)+黃染+ Coombs試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn)(+)=自身免疫性溶血性貧血
查：紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、Ham及糖水試驗(yàn)、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定
鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓
治：腎上腺糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、對癥治療。
（34）特發(fā)性血小板減少性紫癜
青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大
查：血小板（計(jì)數(shù)、平均體積、功能、生存時間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定
治：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達(dá)那挫口服。
（35）白血病
發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病
查：骨髓活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。
治：對癥支持、化療、骨髓移植。
發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病
早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽性=DIC彌散性血管內(nèi)凝血
（36）甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀腺腫瘤）
怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢
鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。
查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。
治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物PTU100mg Tid、131I治療、手術(shù)、對癥支持。
青年女性+甲狀腺腫物+ B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排
查：彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰凍病理檢查。
治：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）
（37）糖尿病
三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1型糖尿病
中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病
查：尿糖、空腹及餐后2h血糖測定及OGTT試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)，并發(fā)癥相應(yīng)檢查。
治：糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測、口服降糖藥、對癥處理。
（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡
鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。
查：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補(bǔ)體測定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。
治：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應(yīng)、控制疾病活動，保護(hù)臟器功能。
（39）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
中老年女性+對稱性小關(guān)節(jié)+ RF陽性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
鑒別：強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。
查：抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關(guān)節(jié)X線。
治：對癥治療改善癥狀、規(guī)律運(yùn)用改變病情抗風(fēng)濕藥物、注意藥物不良反應(yīng)。
（40）四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位
中老年+肩部受傷+上至活動障礙=肱骨外科頸骨折
青壯年+外傷史+右上臂活動障礙+垂腕（橈神經(jīng)損傷）=肱骨干骨折
10歲以下+手掌著地后+肘關(guān)節(jié)壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折
腕部受傷腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠(yuǎn)端（colles）骨折
媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位
公共汽車＋二郎腿=左/右髖關(guān)節(jié)后脫位
（41）一氧化碳中毒
火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒
鑒別：腦出血、腦炎、糖尿病并發(fā)癥、其他原因致中毒
查：血液COHb測定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測定、腦電圖、頭部CT。
治：終止CO吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機(jī)械通氣。血漿置換。防止腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。防并發(fā)癥及后遺癥。預(yù)防教育。
（42）有機(jī)磷中毒（修改內(nèi)容）
藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機(jī)磷中毒
鑒別：中暑、急性胃腸炎、腦炎、
查：全血膽堿酯酶活性測定、有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。
治：終止接觸并迅速清除毒物、運(yùn)用解毒藥（阿托品、解磷定）、對癥支持。
（43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）
患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎
普通型（前驅(qū)期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復(fù)期）。暴發(fā)型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型）
治：青霉素靜滴、對癥處理。
（44）腦血管疾?。X出血、腦梗死）
老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血
治：絕對臥床、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監(jiān)測病情，手術(shù)治療。
老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死
治：超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板聚集、外科處理。
（45）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）
腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫
治：保持呼吸道通暢、盡快手術(shù)清除血腫止血減壓、術(shù)后止血脫水抗生素治療。
（46）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）
查：腹部B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、分段刮宮刮出物送病檢
育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤
早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌
宮頸刮片細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、宮頸錐切術(shù)。
老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大
鑒別：子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎
查：血清CA125
（47）小兒腹瀉
發(fā)熱+蛋花湯稀便＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎
查：糞便查輪狀病毒抗原抗體、血?dú)夥治龈文I功能。
治：對癥支持。
眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重度等滲性脫水
（48）營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病
煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（初期、活動期、恢復(fù)期、后遺癥期）
鑒別：其他病因佝僂?。I性/肝性/VD依賴性）
查：血25-（OH）D3測定、血鈣磷鎂堿性磷酸酶測定、骨骼X線、
治：控制活動期，防止骨骼畸形?？诜?span>VD。加強(qiáng)營養(yǎng)，堅(jiān)持戶外活動，適當(dāng)補(bǔ)鈣。
（49）小兒常見發(fā)疹性疾病
查:血常規(guī)、血清學(xué)檢查/相關(guān)病毒特異性IgM抗體檢測、病毒抗原檢測、病毒分離、并發(fā)癥相應(yīng)檢查。
治：對癥治療、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥
發(fā)熱+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹（潛伏期/前驅(qū)期/出疹期/恢復(fù)期）
輕度上感+低熱+紅色斑丘疹+耳后頸后淋巴結(jié)腫大、觸痛=風(fēng)疹
患兒+突起高熱+熱退出疹+丘疹很快消退=幼兒急疹
低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布=水痘
發(fā)熱+咽炎+草莓舌+全身彌漫皮疹+疹退后脫皮=猩紅熱(青霉素治療)
（50）軟組織急性化膿性感染
查：血尿常規(guī)、血生化、傷口分泌物/膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
治：抗菌藥物、局部處理（理療，濕敷，切開引流等）、對癥改善全身情況。
中老年+皮膚硬腫塊+破潰后蜂窩狀瘡口+畏寒發(fā)熱=癰
外傷后+紅腫熱痛+邊界不清+波動感+出膿+明顯毒血癥=皮下急性蜂窩織炎
下肢及面部+片狀皮膚紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)=丹毒
皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛=急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎
（51）乳房疾?。毙匀橄傺?、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）
初次妊娠+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑+中性粒細(xì)胞↑=急性乳腺炎
鑒別：乳房內(nèi)積乳囊腫、乳房皮膚丹毒
查：血常規(guī)、乳汁細(xì)菌培養(yǎng)、乳房B超
治：消除感染、排空乳汁、患側(cè)乳房停止哺乳。膿腫形成前抗生素治療。膿腫形成后切開引流。
周期性乳房脹痛及腫塊+勞累后脹痛加重+捫診乳腺增大=乳腺囊性增生病
查：？靶X線檢查、B超
治：無癥狀時觀察、疼痛時對癥、嚴(yán)重者手術(shù)切除。
初潮過早等高危因素+無痛、質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)大=乳腺癌
查：B超、？靶X線檢查、針吸細(xì)胞學(xué)、空心針穿刺活檢
治：積極術(shù)前準(zhǔn)備、行相應(yīng)手術(shù)切除、術(shù)后放化療內(nèi)分泌及免疫結(jié)合治療。
