職工醫(yī)保門診共濟
新政策實施后個人賬戶將會有什么變化？
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國發(fā)〔2021〕14號）《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號），綏化市人民政府辦公室印發(fā)了《綏化市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》（綏政辦規(guī)〔2021〕16號），自2023年1月份起，在我市實行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險門診共濟機制。
職工醫(yī)保門診共濟機制改革，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措。通過建立普通門診統(tǒng)籌制度、改革職工醫(yī)保個人賬戶等舉措，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式轉向互助共濟模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。主要內容有：建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，將普通門診費用納入職工醫(yī)保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫(yī)負擔；改革個人賬戶計入方式，基本醫(yī)療單位繳費部分不再向個人賬戶中注入，并可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率。
01職工普通門診統(tǒng)籌報銷范圍和標準是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構就診的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷，待遇享受期自2023年開始，每年1月1日至12月31日。醫(yī)保政策范圍內普通門診費用,年度累計起付標準為500元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元，即參加職工醫(yī)保的人員(含靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，不含單位管理類型為特困企業(yè)和企業(yè)破產(chǎn)下崗職工虛擬單位人員)每年在醫(yī)療機構可以報銷2000元的門診醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下基層醫(yī)療機構70%、二級醫(yī)療機構60%、三級醫(yī)療機構50%，退休人員報銷比例提高5個百分點。參保人員在市域外門診急診治療或辦理轉診手續(xù)后在市域外普通門診治療發(fā)生的政策范圍內費用，不分醫(yī)療機構級別，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%。未辦理轉診備案的，統(tǒng)籌基金支付比例40%。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，逐步提高政策范圍內統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。
如：
1、王先生為我縣職工醫(yī)保參保人員，1月份到縣人民醫(yī)院（二級醫(yī)療機構）門診就診，花費檢查費（乙類）500元、藥費（乙類）500元，合計1000元，其中政策范圍內費用為900元（乙類檢查費用需個人先行自付10%，乙類藥品費用需個人先行自付10%，剩余費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍）報銷金額=（報銷政策范圍內門診費用900元－起付標準500元）×報銷比例60%=240元。王先生門診就診費用1000元，門診統(tǒng)籌基金報銷240元，實際花費760元（個人花費部分可由個人賬戶支付）。
2、王先生6月份再次到綏化市第一醫(yī)院或其他三級醫(yī)療機構門診就診，花費1000元，1000元都是政策范圍內費用。報銷金額=1000元×報銷比例50%=500元（由于王先生1月份就診費用已達到起付標準500元，再次報銷不計算起付標準）。王先生第二次門診就診費用1000元，門診統(tǒng)籌報銷500元，實際花費500元（個人花費部分可由個人賬戶支付）。
3、王先生7月份轉診到外地醫(yī)院(不限制級別）門診就醫(yī)，花費藥費（甲類）4000元，政策范圍內門診費用即4000元。報銷金額=報銷政策范圍內門診費用4000元×報銷比例45%=1800元（由于門診統(tǒng)籌年度上限封頂線為2000元，之前已經(jīng)累計報銷了740元，此次實際報銷金額為1260元），實際花費2740元（個人花費部分可由個人賬戶支付）。如果王先生是退休人員，報銷比例還要提高5%。
02改革后個人賬戶是如何劃入的？
按照文件規(guī)定，2023年1月1日起，在職職工（不含靈活就業(yè)在職人員和失業(yè)人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員（不含單位管理類型為特困企業(yè)和企業(yè)破產(chǎn)下崗職工虛擬單位人員）個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，首次劃入額度為每人56元，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額。在職轉退休人員，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
如：
1.王先生為在職職工，參保的是基本醫(yī)療和大額保險，月繳費基數(shù)為5000元，則2023年1月起，個人賬戶每月計入標準為5000×2%-5元（大額）=95元。
2.李女士為退休職工，參保的是基本醫(yī)療和大額保險，則2023年1月起，個人賬戶每月計入標準為56-5元（大額）=51元。（待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額）
改革后參保人員個人賬戶原來結余的錢仍歸個人使用。統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結構更加優(yōu)化?？偟膩碇v，自明年1月1日起，參加職工醫(yī)保的，劃入個人賬戶的錢是減少了，但門診費用增加了新的保障機制，即年度門診費用按定額報銷
03門診統(tǒng)籌
和個人賬戶之間的關系
職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生門診費用時，先由門診統(tǒng)籌支付，再由個人賬戶支付,其中門診統(tǒng)籌的起付標準、自付費用、超年度定額以上部分費用可以由個人賬戶支付。
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