徐福松 江蘇省中醫(yī)院男科
中醫(yī)對于男子不育癥的認(rèn)識和治療，有著悠久的歷史、豐富的內(nèi)涵、獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。
引起男子不育癥的原因很多，精液異常便是最常見的原因。精液異常大體分為兩類：一是“精漿異常”，如精液量過多、精液量過少、精液黏稠不液化、膿精、血精等；二是“精子異常”，如無精子癥、精子減少癥，精子過多癥、死精子癥、弱精子癥、精子畸形癥、精子自身免疫癥等。關(guān)于治療精液異常類不育癥，筆者總結(jié)了如下三個原則：
1、精漿異常和精子異常，以精子異常為主
正常精液由精漿和精子組成。精漿是附屬性腺、精囊腺和前列腺的分泌液，約占射精量的95%。精漿擔(dān)負(fù)輸送精子，提供能源營養(yǎng)，調(diào)節(jié)緩沖介質(zhì)、激發(fā)精子活動的作用。但在人類生殖繁衍中，起決定作用的是精子(而不是精漿)與卵子的結(jié)合。因此，精子雖然僅占射精量的0.01%，但在精漿異常和精子異常中，自當(dāng)以精子異常為主。也就是說，如果精子異常，不論精漿異常與否，都要引起足夠的重視，予以必要而恰當(dāng)?shù)奶幚?，原因是精于子異常，直接影響到與卵子的結(jié)合；反之，如果單純精漿異常，可以不予處理。當(dāng)然，這并不是說不要報告精漿異常的存在，因?yàn)榫珴{異常確實(shí)經(jīng)常出現(xiàn)，而且每每干擾我們的注意力。
精液報告中出現(xiàn)精漿異常，頻率最高者莫過于精液黏稠不液化、膿精或血精。這說明生殖道感染的存在。生殖道炎癥可伴離體精液1h以上黏稠不液化，精液黏稠不液化，又可束縛精子活力，影響精子運(yùn)動速度，或精子運(yùn)動費(fèi)力，消耗多能量而死亡。如果精液報告中僅有“精漿異?！?，沒有“精子異常”，說明精子已經(jīng)適應(yīng)了這種生殖道炎癥的“內(nèi)環(huán)境”，沒有影響到精子數(shù)量、質(zhì)量和形態(tài)。臨床每遇原來精子正常，經(jīng)用大量酸性藥物治療精液黏稠不液化，或用大量高級抗生素治療膿精、血精，有的精漿異常改善了，精子異常出現(xiàn)了，導(dǎo)致“舍本求末”的被動局面。這可能是因?yàn)樗幬锏淖饔?，一方面消除或減輕了炎癥，促進(jìn)了精液液化，另一方面又同時殺傷了精子，或改變了精子原來已經(jīng)適應(yīng)了的在生殖道炎癥“內(nèi)環(huán)境”中的正常泳動，客觀上造成了顧此失彼，甚至適得其反的“醫(yī)源性”失誤。臨床每見有生殖道炎癥的患者照常生兒育女，便是生動的例證。
2、精子異常中的數(shù)量與質(zhì)量(形態(tài))，以精子質(zhì)量(形態(tài))為主
精子的質(zhì)量優(yōu)劣，是能否與卵子結(jié)合的關(guān)鍵，但沒有數(shù)量就無所謂質(zhì)量。通常情況下，即使精子數(shù)量>2000萬/ml，如果精子質(zhì)量異常，都是“老弱病殘”，即死精子癥(精子活率<40%)，或弱精子癥(精子動力50%30%)，也是無濟(jì)于孕育的。
臨床上，只要不是精子質(zhì)量發(fā)生異常，受孕的機(jī)會依然很多。因?yàn)橐欢〝?shù)量的“合格”、“優(yōu)質(zhì)”精子中，肯定有沖鋒陷陣的“奪冠”者。如果弱精子、死精子、畸形精子過多，或精子數(shù)極少，才有給予恰當(dāng)處理的必要。臨床常用“聚精湯”治療精液異常類不育癥，以提高精子質(zhì)量為主，增加精子數(shù)量，調(diào)節(jié)精液異常為輔，總有效率達(dá)85.5%，常用藥物有：生熟地、太子參、川斷、益母草、枸杞子、沙苑子、茯苓、皂角刺等，并作隨癥加減。中醫(yī)認(rèn)為，精有先天、后天之分，二者皆封藏于腎。先天之精即生殖之精，后天之精即水谷之精、五臟六腑之精。后天之精的化生，有賴于先天之精；先天之精的充養(yǎng)，有賴于后天之精，故有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”之說，“脾腎雙補(bǔ)”之法。脾腎雙補(bǔ)更有利于精子的發(fā)育、成熟和獲能。
3、精子質(zhì)量(形態(tài))與精子自身免疫，以精子自身免疫為主
血清和精漿出現(xiàn)抗精子抗體陽性，皆可導(dǎo)致精子凝集和精子制動，直接影響精子質(zhì)量，是產(chǎn)生于人體內(nèi)部的精子自身免疫。由此引出精子自身免疫與精子質(zhì)量，以精子自身免疫為主的論點(diǎn)。
男子不育的病因之一是發(fā)生對抗精子的自身免疫反應(yīng)，臨床上稱為“免疫性不育癥”。大約10%的不育癥男子發(fā)現(xiàn)有抗精子抗體，其發(fā)病率占所有不育夫婦病因的3%左右，且有逐年上升之勢。
在正常情況下，睪丸和男性生殖道有堅固的血睪屏障，精子抗原不與人體的免疫系統(tǒng)相接觸。自身免疫現(xiàn)象的發(fā)生，提示精子逾越正常屏障，與人體免疫系統(tǒng)發(fā)生接觸，誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)。出現(xiàn)此種情況，多由疾病因素造成。部分病例可明確地找到原因，如輸精管道感染、阻塞，致精子抗原外溢；任何原因睪丸損傷、炎癥，造成血睪屏障破壞等，皆可導(dǎo)致精子抗原與精子抗體接觸，出現(xiàn)精子凝集和制動，血清、精漿抗精子抗體陽性。男子精子免疫表現(xiàn)為細(xì)胞免疫和體液免疫兩種，男子自身免疫性不育癥的病理基礎(chǔ)為免疫功能紊亂，其中體液免疫亢進(jìn)，細(xì)胞免疫低下。由于它是自身免疫反應(yīng)，是出現(xiàn)于人體內(nèi)部的抗精子抗體，所以處理起來比女子有更大的難度。
男子自身免疫性不育癥的臨床表現(xiàn)不一。有的毫無主訴癥狀，只是在檢查不育原因時發(fā)現(xiàn)抗精子抗體陽性而知曉。有的則有性腺損傷或輸精管道堵塞的病史。如附睪丸郁積癥，腮腺炎性睪丸炎、高溫作業(yè)睪丸被灼等。有的還可追溯到與發(fā)病原因有關(guān)的某些生殖系疾病，如附睪炎、附睪結(jié)核、輸精管炎、精囊炎、前列腺炎、后尿道炎等，并可見上述疾病的相關(guān)癥狀。
男子免疫性不育癥的治療，目前尚缺乏特效療法。西醫(yī)多取激素療法，但大劑量沖擊療法副作用大，小劑量療效不夠滿意。中醫(yī)沒有免疫性不育癥的病名，筆者于上世紀(jì)80年代即開展了這方面的研究，并取得顯效。臨床所見，男子免疫性不育癥患者，常有口干、尿黃、便秘、盜汗、五心煩熱等“陰虛火旺”癥狀；或有容易感冒、鼻塞、咽痛、咳嗽等“肺虛易感”的癥狀；也有見納差、便溏等“脾胃虛弱”癥狀。男子免疫性不育癥的病位首在肝腎，次在肺脾；病因之本為體虛，病因之標(biāo)為損傷或感染；病機(jī)為正虛邪戀，虛實(shí)夾雜。治療多從審因求治，辯證與辨病相結(jié)合，扶正祛邪，消補(bǔ)兼施為法則。陰虛火旺者用大補(bǔ)陰丸加減，以滋陰降火；肺虛易感者用玉屏風(fēng)散加減，以益氣固表；脾胃虛弱者用參苓白術(shù)散加減，以健脾和胃。這些方藥對體液免疫和細(xì)胞免疫有良性調(diào)節(jié)作用。
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