35.溫脾湯詳解研討
本資料由朱永庫老人，在研究學(xué)習(xí)中醫(yī)方劑學(xué).《中醫(yī)藥方精選網(wǎng)》和多名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)資料后所編輯，目的是在自己用方時(shí)，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了.溫脾湯藥方的詳解和研討，供有緣人對(duì)癥選藥
組成；大黃12克（后下） 炮附子9克 干姜6克 人參6克 甘草6克
加減；
1.若腹痛甚者，加肉桂、厚樸、木香以溫里止痛。
2.若兼見嘔吐者，加半夏、砂仁。
3.若久痢不止者，寒中夾熱，加黃連、黃芩、銀花炭。
本方現(xiàn)代常用于治療慢性結(jié)腸炎、慢性菌痢、幽門梗阻、慢性腎炎后期尿毒癥 而見消瘦，面色萎黃，精神委靡，腰酸，泛惡等證屬陽虛冷積內(nèi)停者。 1．胃腸神經(jīng)官能癥 2．腸癰(急性闌尾炎) 3．腸粘連 4。急性絞窄性腸梗阻 [臨床報(bào)道] 1．膽道蛔蟲癥 2．消化性潰瘍 3．腸梗阻 4．腎功能不全
[功用] 瀉下冷積，溫補(bǔ)脾陽。
[主治] 陽虛冷積證。大便秘結(jié)，或久痢赤白，腹痛，手足不溫，苔白，脈沉弦。 本方為脾陽不足，冷積內(nèi)停的便秘及久痢赤白而設(shè)，臨床運(yùn)用以腹 痛，手足不溫，苔白，脈沉弦為證治要點(diǎn)。
溫脾湯 (《備急千金要方》卷15)
[組成] 大黃四兩(12g) 附子大者一枚(9g) 干姜二兩(6g) 人參二兩(6g)甘草二兩(6g)
[用法] 上五味，哎咀，以水八升，煮取二升半，分三服。臨熟下大黃(現(xiàn)代用法：水煎服，大黃后下)。
[功用] 瀉下冷積，溫補(bǔ)脾陽。
[主治] 陽虛冷積證。大便秘結(jié)，或久痢赤白，腹痛，手足不溫，苔白，脈沉弦。
[病機(jī)分析] 本方治證，為脾陽不足，寒從內(nèi)生，加之飲食生冷，以致冷積阻留，
損傷脾陽，運(yùn)化失常所致。脾陽不足，陽虛失運(yùn)，寒積阻留腸間，故腹痛，大便秘結(jié)；
冷積久留不化，脾氣虛陷，則為久痢赤白；脾主四肢，脾陽不足，不能布達(dá)四肢，故手
足不溫；苔白為寒象。脈沉弦者，沉主里，弦主寒主痛也。因此，脾陽不足，冷積內(nèi)停是其基本病機(jī)。
[配伍意義] 本方為脾陽不足，冷積內(nèi)停之證而設(shè)。此時(shí)治療，如單用溫補(bǔ)，則積
滯不去；若予以攻下，又恐更傷中陽。故必須瀉下冷積與溫補(bǔ)脾陽并用。方中大黃苦寒
沉降，人脾、胃、大腸經(jīng)，蕩滌瀉下而除積滯， 《神農(nóng)本草經(jīng)》卷4謂其“蕩滌腸胃，
通利水谷”；附子辛溫大熱，人心、腎、脾經(jīng)，壯脾陽以散寒凝，共為君藥。干姜辛熱，
人脾、胃經(jīng)，助脾胃陽氣，祛脾胃寒邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》卷3謂其“主溫中……腸游下
痢”，為臣藥。脾陽虛弱，脾氣亦憊，故用人參甘溫，人脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益脾氣；甘草甘
平，人心、肺、脾、胃經(jīng)，健脾益氣，與人參配伍，助其補(bǔ)脾益氣；與干姜、附子配
伍，助其溫補(bǔ)脾陽，即助陽須先益氣之理，故人參、甘草同為佐藥。甘草尚能調(diào)藥和
中，故又用以為使藥。諸藥相合，共成溫脾攻下之劑，使積滯行，寒邪去，脾陽復(fù)，諸證可愈。
[類方比較] 本方與大黃附子湯均能溫陽散寒，瀉下冷積，治療冷積里實(shí)所致的腹
痛便秘。二方均以瀉下藥大黃配伍溫陽去寒藥附子作為方中的主要組成部分，同屬瀉下
劑，但大黃附子湯配伍細(xì)辛以辛溫宣散，助附子溫散寒凝以止痛，主治中氣未虛，寒實(shí)
積滯較甚之腹痛便秘，寒實(shí)凝滯于肝經(jīng)所致的脅下偏痛；而本方配伍辛熱之干姜，助附
子溫補(bǔ)脾陽，且用人參、甘草補(bǔ)脾益氣，主治冷積阻滯，兼有脾陽(氣)虛弱，虛中夾
實(shí)之便秘或久痢赤白。這是兩方的主要區(qū)別。
[臨床運(yùn)用]
1．證治要點(diǎn) 本方為脾陽不足，冷積內(nèi)停的便秘及久痢赤白而設(shè)，臨床運(yùn)用以腹
痛，手足不溫，苔白，脈沉弦為證治要點(diǎn)。
2．加減法 如腹痛較甚，可加肉桂、厚樸、木香以增強(qiáng)溫陽行氣止痛之功；兼見
嘔吐，可加半夏、砂仁以和胃降逆；如久痢不止，寒中夾熱，尚可加入黃連、黃芩、銀
花炭等以增強(qiáng)泄邪去濁之功能；如積滯較輕，可減少大黃用量。
3．本方現(xiàn)代常用于治療慢性結(jié)腸炎、慢性菌痢、幽門梗阻、慢性腎炎后期尿毒癥
而見消瘦，面色萎黃，精神委靡，腰酸，泛惡等證屬陽虛冷積內(nèi)停者。
[使用注意] 本方屬溫下之劑，若為里實(shí)熱結(jié)，津傷便秘者，當(dāng)用寒下之劑而非此方所宜。
[源流發(fā)展] 本方首見于《備急千金要方》卷15，追溯其源，實(shí)從《金匱要略》
大黃附子湯衍化而來，即以原方去細(xì)辛加干姜、人參、甘草而成。從藥物組成分析，亦
可認(rèn)為本方由四逆湯加人參、大黃衍化而成，實(shí)屬祛邪與扶正兼顧的方劑，為治陽虛冷
積便秘或久痢赤白的常用方。同書以本方為基礎(chǔ)，增損藥味，擴(kuò)展的方劑尚有卷13
“心腹痛門”之溫脾湯，較本方多當(dāng)歸、芒硝，用于治療腹痛，臍下絞結(jié)，繞臍不止；
卷工5“冷痢門”之溫脾湯，比本方多桂心而無甘草，用于治療積久冷熱，赤白痢者。
《普濟(jì)本事方》卷4記載的溫脾湯，與本方比較，減人參而增桂心、厚樸，其中大黃用
量為四錢(12g)，只有本方的十分之一，溫中暖腸之力增強(qiáng)，故用于治療痼冷在腸胃
間，連年腹痛腹瀉，休作無時(shí)，服諸熱藥不效者。至于《普濟(jì)方》卷211引《肘后方》
之溫脾湯，與本方相比，則去甘草，大黃改用三兩，人參、干姜、附子各二兩組成，溫
下之中以溫為主，用治脾胃中冷結(jié)實(shí)，頭痛壯熱，但苦下痢，或冷滯赤白如魚腦者。以
上四方，充分體現(xiàn)了臨床運(yùn)用的發(fā)展。
[疑難闡釋] 關(guān)于方中的君藥 本方為何以附子、大黃為君?是因病屬脾陽不足，
冷積阻留。此時(shí)治療，固需溫補(bǔ)，還需溫運(yùn)。即葉桂所謂“脾為柔臟，惟剛藥可以宣揚(yáng)
驅(qū)濁”之理(《臨證指南醫(yī)案》卷3)。附子大辛大熱，氣雄力猛，既可溫補(bǔ)脾陽，又能
溫散寒凝，宣通冷積，與干姜相比，走而不守，選用為君，扶正亦能祛邪，有一舉兩得
之妙；大黃苦寒瀉下，用于熱結(jié)便秘自然適宜，脾陽虛寒，冷積內(nèi)停而用以為君者，是
因大黃為蕩滌腸胃，瀉下積滯之要藥，而且與辛熱之附子、干姜同用，則寒性去，而瀉
下作用仍存，即“去性存用”之義。需要指出的是，在臨床運(yùn)用本方時(shí)，應(yīng)注意寒涼藥
與辛熱藥之間的藥量比例關(guān)系，只有辛熱藥的用量大于寒涼藥的用量，才能達(dá)到溫下的目的。
[方論選錄] 。
1．張璐：“溫脾湯為冷痢門中首方，而熱痢例中用以小變，而治久痢連年不止。非
人參、甘草不能任大黃蕩滌之威，非干姜、附子不能滋人參雄健之力，乃長(zhǎng)沙公附子瀉
心湯，《金匱》大黃附子湯之變法，咸取附子開結(jié)破滯，以助大黃推陳致新之功。其附
子瀉心湯更以芩、連佐大黃、附子散內(nèi)陷之表邪，大黃附子湯更以細(xì)辛佐大黃、附子散
經(jīng)絡(luò)之引急，此以干姜、人參、甘草佐大黃、附子散腸胃之積熱也。”(《千金方衍義》卷15)
2。徐大椿：“濕熱下痢，痢久生寒，而陽氣虛衰，熱結(jié)不化，故腹痛痢下不止焉。
炮附子補(bǔ)火崇土以扶陽，炮姜炭溫胃逐冷以化積，人參扶元?dú)猓奈栉笟?，大黃蕩熱
結(jié)，滌陳除積，炙草緩中以和脾胃也。水煎溫服，使寒消熱化，則腸胃清利，而腹痛無
不止，下痢無不瘳矣。減少大黃，重用姜、附，加以桂心，即可治冷痢不止。同是治
痢，并不易方，一加一減，則攻補(bǔ)懸殊，寒熱天壤矣。洵為補(bǔ)瀉并施之劑，乃虛中夾實(shí)
之專方”。(《醫(yī)略六書．雜病證治》卷25)
[評(píng)議] 張、徐二氏的方論，頗具臨床意義。張氏認(rèn)為本方治久痢連年不止，乃仲
景附子瀉心湯、大黃附子湯之變法，以干姜、人參、甘草佐大黃、附子散腸胃之積熱；
徐氏則認(rèn)為虛熱下痢，痢久生寒，陽氣虛寒，熱結(jié)不化，提出用炮附子、炮姜炭溫胃逐
冷以化積，用大黃蕩熱結(jié)，滌塵除積，使寒消熱化，胃腸清利；減少大黃，重用姜、
附，加以桂心，即可治冷痢不止。同是治痢，并不易方，一加一減，則攻補(bǔ)懸殊，寒熱天壤之別。
[驗(yàn)案舉例]
1．胃腸神經(jīng)官能癥 《江蘇中醫(yī)》(1984，3：43)：某女，49歲。1965年4月15日初
診。瀉痢3年多，近2月加重。每半月發(fā)作1次，持續(xù)5—6天，日7—8次，瀉下為白
色粘膠樣物。伴頭暈、畏寒，雖時(shí)值初夏季節(jié)，仍著棉衣，精神疲憊，甚為苦惱。大便
化驗(yàn)：粘液(++++)，余未見異常。診斷為胃腸神經(jīng)官能癥，消化不良。癥見脈沉
實(shí)而滑，舌質(zhì)淡嫩，苔厚膩而不燥，面色灰暗，語言低微，肌體消瘦，腹脹痛拒按，胸
腹?jié)M悶不饑，干噫食臭，口干不欲飲。證屬虛中夾實(shí)，脾土虛寒，又挾積滯。投溫脾湯20劑痊愈。
按語：本案敘癥雖簡(jiǎn)，但從腹痛拒按，形瘦不饑，面灰，舌淡，脈沉實(shí)分析，由脾
土虛寒，又挾積滯所致。故取法溫脾湯，溫補(bǔ)攻下而獲效。
2．腸癰(急性闌尾炎) 《浙江中醫(yī)雜志》(1986，9：425)：某男，58歲。初起惡寒發(fā)
熱，繼則上腹隱痛，次日下午右上腹急痛難忍，右腿不能屈伸，診為“急性闌尾炎”收
入住院。家人不愿手術(shù)。癥見寒熱往來，汗出肢冷，捫之右少腹隆起，疼痛灼熱，苔
白，脈沉緊。證屬瘀熱阻滯闌門。治宜涼血逐瘀，排膿消腫，投溫脾湯加味。2劑腹痛
大減，再2劑腹痛緩解，少腹腫塊亦消。
按語：《金匱要略》云：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，膿未成，可
下之?！簏S牡丹湯主之?！北纠}沉緊，苔淡白，寒多熱少；汗出肢厥，說明寒邪
在里，冷積瘀阻闌門，膿未成，用本方溫補(bǔ)攻下，扶正祛邪，重用大黃蕩滌腸中瘀積邪
毒，極貼病情。若非辨證精確，一聞腸癰即清熱解毒之品頻投，于此癥情，則猶抱薪救火也。
3．腸粘連 《四川中醫(yī)》(1987，1：42)：某女，48歲。1982年10月5日診。2年前因
“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)常脘腹絞痛，消化道攝片，診為腸梗阻。經(jīng)注射
糜蛋白酶、胎盤組織液，均不效，中藥予活血理氣止痛，收效亦微。、現(xiàn)癥：腹脹痛陣
作，伴惡心嘔吐，大便秘結(jié)，面色咣白，食少神萎，形寒，四肢厥冷，腹部稍膨脹，苔
薄舌淡，邊有瘀點(diǎn)瘀斑。此脾陽內(nèi)匱，運(yùn)化失調(diào)，寒瘀互結(jié)，邪客腸腑。擬溫陽益氣，
扶正祛邪，通腑攻下，方投溫脾湯加味，服方10劑而愈。 ，
按語：該案因術(shù)后傷氣，氣損及陽，脾陽內(nèi)匱，運(yùn)化失調(diào)，、寒瘀互結(jié)，邪客腸腑所
致。故以溫脾湯為主，溫陽益氣，扶正祛邪，通腑攻下，俾腸腑寒瘀之邪，有溫下之
機(jī)，乃得速愈。
4。急性絞窄性腸梗阻 《湖南中醫(yī)雜志》(1989，5：20)：某男，43歲。患者應(yīng)邀去友
人家做客，歸途中突然發(fā)病，劇烈腹痛，由路人急送我院住院治療。檢查：急性痛苦面
容，腹痛劇烈，繞臍走竄，陣發(fā)性劇痛減輕，后呈持續(xù)性腹痛，牽引腰背部。腹脹嚴(yán)
重，可見腸型，不大便，無矢氣，腸鳴音亢進(jìn)，出現(xiàn)金屬樣“叮當(dāng)”音。持續(xù)嘔吐，腹
壁肌緊張，有明顯壓痛。738℃，血壓120／80mmHg，X線檢查立位發(fā)現(xiàn)腸腔液平面。
西醫(yī)診斷為“急性絞窄性腸梗阻”。中醫(yī)查：腹脹如鼓，四肢厥冷，氣息微弱，小便短
少，不大便，無矢氣，舌苔白膩，脈沉遲澀。證屬脾虛寒結(jié)。用溫脾湯1劑，大便頓
通，腹脹痛減輕，再劑諸證皆除。
按語：患者素體脾陽不足，濕邪內(nèi)盛，暴引暴食后，冷積不化，阻于胃腸間，脾胃
為氣機(jī)升降之樞，今胃腸被阻則氣機(jī)升降失常，故痛、脹、嘔、閉諸證作矣。脾主四
肢，脾陽式微，故見四肢厥冷，氣息微弱；寒凝則氣血運(yùn)行不暢，故見兩脈沉遲而澀；
濕盛于內(nèi)，故見舌苔白膩，小便短少。在此生死存亡之際，用《千金方》溫脾湯，終至轉(zhuǎn)危為安。
[臨床報(bào)道]
1．膽道蛔蟲癥 以本方加味治療膽道蛔蟲病63例，療效滿意。藥用人參、附子、
干姜、甘草、樸硝各10g，當(dāng)歸、大黃、檳榔各15g，烏梅25g。水煎至200ml。5歲兒
童每次服50ml，6一1O歲70ml，11—14歲lOOml，每日3次。治療63例，一次服藥疼
痛緩解者59例，有4例服藥3天而痛解，伴嘔吐者配合針內(nèi)關(guān)穴。
2．消化性潰瘍 以本方加減治療消化性潰瘍45例。藥用黨參20g，熟大黃5g，附
子lOg，高良姜10g，白術(shù)lOg，莪術(shù)6g，甘草5g。水煎服。痛甚加沉香；嘔吐加赭石；
兼見郁熱去高良姜，加郁金、公英；出血較多者，黨參易人參，加黃芪。治療結(jié)果：臨
床癥狀完全消失或基本消失，胃鏡復(fù)查潰瘍?nèi)撸?9例；臨床癥狀完全消失或基本
消失，胃鏡檢查潰瘍由活動(dòng)期變?yōu)橛掀诨驖兠婵s小1／2以上為好轉(zhuǎn)者，4例；臨床
癥狀消失或減輕，胃鏡檢查潰瘍面改變不明顯為無效者，2例。本組病例治療最長(zhǎng)62
天，治療最短28天，平均住院37．2天。大便隱血(+++)的23例，服藥1周后隱
血相繼轉(zhuǎn)陰L2j。
3．腸梗阻 以本方為主，藥用人參3—5g，制附片2。4—4．5g，生大黃3—6g，干
姜、甘草各3R為主加減，治療小兒麻痹性腸梗阻，患兒年齡3—16個(gè)月，平均9．8月。
病因：中毒性消化不良4例，重癥肺炎、霉菌性腸炎并Ⅱ度營(yíng)養(yǎng)不良各2例；急性菌痢
并急性腸炎1例；其中報(bào)病危5例。用藥1—3劑后，腸鳴音恢復(fù)、排氣通便、腹脹基本消失者7例，無效1例L3j。
4．腎功能不全 用本方治療20例不同病因引起的慢性腎功能不全患者，其中慢性
腎炎13例，慢性腎盂腎炎1例，小動(dòng)脈腎硬化2例，痛風(fēng)性腎病2例，糖尿病2例。
藥用大黃15g，人參5g，制附子9g，干姜3g，白茅根10g，甘草3g，水煎服。查
BUNIO~29mmol／L，Cr220一812un＼01幾。本方同時(shí)配合對(duì)癥治療。另以14例慢性腎
功能不全西醫(yī)治療為對(duì)照。經(jīng)1個(gè)月治療，治療組有效工4例，占70％，BUN平均下降
0。84mmol／L，Cr平均下降213tlmol／L，無效6例。而對(duì)照組14例BUN和Cr分別平均
上升0．67mmol／L和106／~mol／L。由此可見，溫脾湯對(duì)氮質(zhì)血癥期的慢性腎功能不全
者，具有較好的療效，可以延緩病人必須。腎透析和腎移植時(shí)間L4j。
[實(shí)驗(yàn)研究]
1．對(duì)脾胃虛寒型便秘的影響 小鼠禁食12小時(shí)，按1ml/只灌胃給予工0％活性炭
2℃的冰水，造成脾胃虛寒型便秘模型。30分鐘后，按lOg、6g／kg分別給予溫脾湯和
三物備急湯，觀察給藥1小時(shí)后排出第一粒大便的時(shí)間和藥后4小時(shí)內(nèi)排便總粒數(shù)。結(jié)
果溫脾湯可使脾胃虛寒型便秘小鼠的排便時(shí)間明顯縮短，排便粒數(shù)明顯增多，三物備急
湯則相反，使排便時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。提示本方對(duì)脾胃虛寒型便秘有較好的治療作用。
2．對(duì)慢性腎功能不全的影響 用大黃15g(后人)，人參3g，甘草5g，附子9g(先
煎)，干姜3g。水煎后過濾，濾液冷凍減壓濃縮呈褐色粉末(1g粉末約含5g生藥)。將
粉末溶解于自來水中作飼料。取Wistar系雄性大鼠(100g左右)制作腎功能不全模型。
結(jié)果：經(jīng)溫脾湯治療的腎功能不全大白鼠血中尿素氮、肌酐量明顯降低，高P、高K、
低Ca血癥得到改善，纈氨酸、亮氨酸、酪氨酸水平上升，被認(rèn)為尿毒癥的“毒素”胍
類化合物產(chǎn)生受到顯著抑制。另外，使用本方后，腎臟重量較對(duì)照組減輕17％，小鼠
的存活時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，50％生存率較對(duì)照組延長(zhǎng)9天?？傊?jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：本
方有改善氮質(zhì)血癥，抑制胍類化合物產(chǎn)生的作用；并具有增加腎血流量，使腎功能不全
引起的內(nèi)分泌失調(diào)部分得到改善，延長(zhǎng)病鼠生命的作用。
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