第74 講 問題解答
上一節(jié)，就如何學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)，氣、陰陽、五行的問題，簡單地作了介紹。給同學(xué)們提出問題，從總的方面，用什么思路，怎樣去思考這個(gè)問題作了一個(gè)初步的探討，供同學(xué)們來參考。
下面就邪正之間的關(guān)系，有同學(xué)提出來怎樣來體現(xiàn)這個(gè)（關(guān)系）？我講邪正之間的關(guān)系，在病理情況下，講的邪正之間的關(guān)系，是通過虛實(shí)來反映，它貫穿于疾病過程的始終，也貫穿在辨證論治和治療思想的過程之中。那么體會(huì)到了，一、根據(jù)辨證的結(jié)果來確定虛實(shí)的孰輕孰重，由虛實(shí)的孰輕孰重來分析邪正的盛衰。這是一、根據(jù)客觀事實(shí)，看哪臟的虛哪臟的實(shí)，來分析它們的主次、輕重，來分析邪正之間的關(guān)系。二、我講辨證論治的證的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)辨證不僅僅是得出一個(gè)證候來，是用系統(tǒng)的、運(yùn)動(dòng)的、聯(lián)系的觀點(diǎn)看健康和疾病運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，來看邪正之間的關(guān)系。正因?yàn)檫@樣一個(gè)觀點(diǎn)，所以，中醫(yī)在定義虛、實(shí)，是強(qiáng)調(diào)以正氣虛為主要或者是邪氣實(shí)為主要表現(xiàn)的病機(jī)，就規(guī)定它為虛或?qū)崱Ｇ疤幔ㄊ牵┻@樣一個(gè)前提，以邪氣盛為主要，并不意味著沒有虛；以正氣虛為主要矛盾的病機(jī)變化，并不意味著沒有實(shí)，沒有邪，這就叫辨證。中醫(yī)辨證的精髓在這里，不僅僅是得出證候，在虛證當(dāng)中如何來體現(xiàn)，在具體虛證，虛則補(bǔ)之，如何體現(xiàn)邪?。拷ㄗh大家認(rèn)真地讀補(bǔ)虛的方劑，分析那里面每一味藥的作用。虛者補(bǔ)之，強(qiáng)調(diào)偏靜。動(dòng)，就舉個(gè)例子，四物湯，熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎，回去念一念，川芎它有什么作用？四君子湯，參苓術(shù)草，茯苓有什么作用？你看那里怎么體現(xiàn)靜中有動(dòng)。通過念這個(gè)方子，為什么它有這個(gè)藥理作用？它體現(xiàn)了中醫(yī)邪正交爭的思想。這個(gè)是學(xué)中醫(yī)最難學(xué)的。就像前面我們講久病必留瘀。久病，我們沒有瘀血特征，為什么可以活血化瘀啊？辨證沒有這個(gè)證啊。如果把辨證兩個(gè)字，理解為僅僅就是有客觀事實(shí)，跟那個(gè)事實(shí)得出來的，來分析邪正盛衰，這僅僅是最好學(xué)的，最難學(xué)的是后者。按照中醫(yī)的理論，我們前面講血瘀講過，痰飲講過，沒有痰飲的臨床特征，無法確定?？墒?，用已知的理論對(duì)這個(gè)現(xiàn)象解釋和實(shí)踐，效果不顯，根據(jù)怪病多痰的理論，就可以認(rèn)為它有痰，就可以治療。瘀血也如此。這才叫做真正的辨（證論治），把這兩者結(jié)合起來才叫辨證論治。這樣來理解，就這個(gè)意義講，總之一條，無論是虛證和實(shí)證，或者虛實(shí)夾雜，只要有病，永遠(yuǎn)存在著邪和正之間的關(guān)系。這對(duì)關(guān)系一旦不存在，矛盾不存在了，就沒有疾病了，這是中醫(yī)發(fā)病學(xué)的基本原理。這個(gè)思想，貫穿在各個(gè)環(huán)節(jié)上。如果從治療學(xué)來說，建議同學(xué)們認(rèn)真去讀方劑學(xué)，每味藥的配伍，那里面體現(xiàn)得非常鮮明，去認(rèn)真地體會(huì)。
至于同學(xué)們提出心、腦、腎的關(guān)系，我在課堂已經(jīng)講了，不再重復(fù)了。如果同學(xué)們感興趣，我建議同學(xué)們可以看我主編的，湖南科學(xué)出版社出版的那個(gè)紫色的皮子《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，成人教育教材，那里面用小號(hào)字在心的生理功能講完了以后，用小號(hào)字，從中國文化發(fā)展的過程中，對(duì)心主神明、腦主神明的關(guān)系，從文化這個(gè)角度，從哲學(xué)這個(gè)角度，一直講到民國期間。《內(nèi)經(jīng)》開始是腦為元神之府，誰也沒有明確提出腦為元神之府，《內(nèi)經(jīng)》開始兩條線，心主神明，腦主神明，五臟藏神。到了明代李時(shí)珍明確提出腦為元神之府，到了清代王清任提為靈性記憶皆在腦。那么中國的學(xué)術(shù)界，什么時(shí)候開始把腦的主神明提到日程上了呢？是西學(xué)東進(jìn)以后，解剖學(xué)來了。在民國之前，為了解剖學(xué)這個(gè)腦，本來已經(jīng)知道解剖學(xué)這個(gè)腦是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的中樞，神經(jīng)活動(dòng)中樞，可是中醫(yī)學(xué)又強(qiáng)調(diào)心，中國文化強(qiáng)調(diào)心主神明，心之官則思。如何處理這兩者的關(guān)系呢？提出來一個(gè)心腦合為思。最近，中醫(yī)界也有的人發(fā)表文章主張心腦合為思，這個(gè)不是創(chuàng)造的，這是民國期間一些思想家提出來的。最后，講產(chǎn)生思維活動(dòng)的時(shí)候，思維活動(dòng)從中國的文化來說，仍然講心之官則思。講它們的形，這個(gè)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，它又不敢不說，不得不去借助解剖學(xué)的機(jī)制，說是和腦有關(guān)。講功能強(qiáng)調(diào)心，講形態(tài)強(qiáng)調(diào)腦，把兩者簡單地合起來，提出個(gè)心腦合為思。這是在西學(xué)東進(jìn)，解剖學(xué)過來以后，近代的思想家回答這個(gè)問題，回答心之官則思和腦為元神之府什么關(guān)系？因?yàn)橹袊奈幕瘑栴}，中國的文化的主體強(qiáng)調(diào)心之官則思。雖然搞了個(gè)曲線，把這個(gè)腦的問題聯(lián)系到一起。但是，中國的文化的主體沒改變，心之官則思這個(gè)命題，中國的文化是根深蒂固的。我前面講課，不是建議同學(xué)們讀南京師范大學(xué)高覺敷老師、中國心理學(xué)的權(quán)威，《中國心理學(xué)史》，認(rèn)真去讀這本書，你可以進(jìn)一步理解心之官則思。怎樣看待心和腦的關(guān)系？在這個(gè)中醫(yī)里面，首先堅(jiān)持五臟藏神，在這個(gè)前提下，心為主導(dǎo)。腦，前面已經(jīng)反復(fù)講，論述這個(gè)問題，腦實(shí)際上隸屬于五臟。腎精藏于五臟六腑，為五臟六腑之精，先天之精，五臟六腑之精都化髓為腦。正因?yàn)檫@樣，中醫(yī)治療腦的病，不管現(xiàn)在怎么分類，辨證腦系，腦系病變，一辨證論治，五臟都離不開。假如說，僅僅是歸到腦上，那就僅要治腦，就治腦可以了。所有的理論全都重新改變，中藥藥物的歸經(jīng)，藥物的理論、方劑理論全都得改變才能回答。那么你現(xiàn)在僅僅形式上承認(rèn)為腦主神明，可是你在內(nèi)容上又承認(rèn)心主神明和五臟皆藏神，你這理論和實(shí)踐不是矛盾嗎？當(dāng)前對(duì)這一個(gè)大題，也有人提出來心主神明本身就是錯(cuò)誤。咱們暫時(shí)不說它是錯(cuò)誤，（還是）正確？什么叫做錯(cuò)誤？不能指導(dǎo)實(shí)踐，就不叫科學(xué)。只要能夠指導(dǎo)實(shí)踐，經(jīng)過實(shí)踐的驗(yàn)證，它是合理的，就是科學(xué)。這就是我們教材的觀點(diǎn)，也是我講的觀點(diǎn)，我這樣認(rèn)為。當(dāng)前認(rèn)識(shí)到的程度隨著咱們的進(jìn)一步研究，也可能將來有一天咱們理論重新構(gòu)建以后，變成腦主神明。據(jù)我的看法，只有把心之官（則思），中國哲學(xué)重大命題徹底改變以后，隨之而來，中醫(yī)學(xué)的理論體系發(fā)生改變。否則，在這個(gè)問題沒解決之前，我看很難變心主神明為腦主神明。從根本上來說，先說東西方文化的沖突，就是東西方的文化矛盾解決了，咱們心之官則思和腦主神明這倆個(gè)就統(tǒng)一起來了。咱們現(xiàn)在學(xué)中醫(yī)理論，來考核這個(gè)理論對(duì)不對(duì)，就看用它指導(dǎo)實(shí)踐行不行?？茖W(xué)和偽科學(xué)，不是按照西方科學(xué)的定義，現(xiàn)在研究科學(xué)的人已經(jīng)公認(rèn)。什么叫科學(xué)？經(jīng)得起實(shí)踐的考驗(yàn)，實(shí)踐證明是合理的，能夠解決實(shí)踐問題，這就是科學(xué)。至于在理論說明有可能不完善的地方，這是科學(xué)本身的規(guī)律。
再提到一個(gè)，同學(xué)們提出，要涉及《傷寒論》的經(jīng)方，是固定的，包括量，方劑的結(jié)構(gòu)，非常嚴(yán)密的。經(jīng)方用藥，它有多少個(gè)藥？全部《傷寒論》，《傷寒雜病論》，包括《金匱》在內(nèi)，一共才多少味藥物？多少首方子？非常精彩。每首方劑，就那么幾個(gè)藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，對(duì)應(yīng)的方和對(duì)應(yīng)的證也非常準(zhǔn)確。不是不可以變化的。我講的學(xué)習(xí)經(jīng)方，重在學(xué)習(xí)經(jīng)方背后所滲透出來那個(gè)學(xué)術(shù)思想，而不僅僅就記住那個(gè)小柴胡湯，只要遇見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦，但見一證便是，就用小柴胡湯。而學(xué)它的思想，如果小柴胡湯不可以變，小柴胡湯變化多少??？加減不就是變化嗎？麻黃湯、桂枝湯產(chǎn)生變證以后，就一個(gè)麻黃湯、桂枝湯變了多少？太陽病里面變證和壞證。一、經(jīng)方是可變的，不僅僅是這一個(gè)方子，它隨著病情的演變，表現(xiàn)的病機(jī)不同，證候不同，在這個(gè)方子基礎(chǔ)上變化出來的。如何來理解經(jīng)方的變化規(guī)律？建議大家，將來有時(shí)間念徐靈胎的《傷寒類方》，去讀徐靈胎的《傷寒類方》，看看經(jīng)方是怎么演變的，它怎么變化，結(jié)合這個(gè)去念《傷寒論》的原文，來體會(huì)它的方劑的變化規(guī)律。這是一、經(jīng)方是可變的。至于說變化以后，效果確不確定，就《傷寒論》本身，基本是麻黃、桂枝、大小青龍湯，這些方變起來，看徐靈胎的《傷寒類方》，進(jìn)一步可以理解它是怎么按這幾個(gè)基本方變化來的。變化了的效果是確定的，不是不確定的。今天，使用經(jīng)方，我們就是感覺心里沒有多少底，使用經(jīng)方，就不敢說我的效果行不行，一、體現(xiàn)為你掌沒掌握經(jīng)方那個(gè)學(xué)術(shù)思想，它的構(gòu)思；二、掌握不掌握它的變化規(guī)律；三、是否能正確地在經(jīng)方基礎(chǔ)上，主體思想不變，正確地把握根據(jù)辨證的結(jié)果，結(jié)合這個(gè)具體的病人思考的結(jié)果，根據(jù)它的病機(jī)和證候特征，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行化裁。這個(gè)就看你對(duì)中醫(yī)中藥學(xué)學(xué)得如何，學(xué)沒學(xué)到家，尤其是這個(gè)配伍規(guī)律。如果你對(duì)這個(gè)問題學(xué)好了，我想經(jīng)方變化以后，不會(huì)對(duì)效果心中無數(shù)，不確定。我在臨床就喜歡使用經(jīng)方，一個(gè)方用藥最多不超過十二味。昨天，我舉那個(gè)例子，葛根芩連湯，就這幾味藥，心律失常那么厲害，吃了三付藥，效果顯著，他就回來復(fù)診。關(guān)鍵看你那個(gè)辨證準(zhǔn)不準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)準(zhǔn)不準(zhǔn)。我想，關(guān)于經(jīng)方的問題，這樣講它的思想和中醫(yī)的辨證論治是不矛盾的，它倆是統(tǒng)一的，與三因制宜也是不是矛盾的，也不是相違背的。經(jīng)方本身，經(jīng)方講的思想，充分考慮天、地、人三才一體，……。只要念《傷寒論》的條文、《金匱》的條文，那里面告訴你誤治、不治，要求不可過劑，中病即止。不僅僅是考慮就這首方子，還要充分考慮這些因素。我想，學(xué)習(xí)經(jīng)方主要是，一、藥物不多；二、劑量按照張仲景那個(gè)劑量去給藥。今天仍然行嗎？不行了。張仲景用漢代的度量衡和我們今天的度量衡不一樣的，漢代人的體質(zhì)和我們今天的體質(zhì)不一樣。能一樣嗎？所以簡單地用現(xiàn)在的度量衡把《傷寒論》原方的度量衡折算出今天的劑量可不可以？我認(rèn)為不可以。但是，張仲景原方的漢代劑量，每個(gè)藥之間的量的比例，我覺得大體地遵循這個(gè)量的比例，它是經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐推敲提出來這樣一個(gè)規(guī)律的。各個(gè)藥物之間量的比例關(guān)系，通過這個(gè)來體現(xiàn)其君臣佐使。一個(gè)是構(gòu)效關(guān)系，一個(gè)是量效關(guān)系，這兩個(gè)方面來體現(xiàn)經(jīng)方的結(jié)構(gòu)。我想，如果從這兩個(gè)方面來把握，就能夠很好地學(xué)會(huì)運(yùn)用經(jīng)方，掌握張仲景經(jīng)方的思想。但是并不等于經(jīng)方是萬能的，你沒有學(xué)到爐火純青的時(shí)候，你不敢這么用，這么幾味藥患者吃進(jìn)去了，你要心中有數(shù)，把握得準(zhǔn)就有效，心里面就有底。如果經(jīng)方全面解決問題，后來不用出現(xiàn)時(shí)方了。各有千秋，也不是說時(shí)方雜亂無章。時(shí)方派，大家看著名的國家藥典頒布性的配方等等。時(shí)方派也有構(gòu)思，他那個(gè)方子組合也很嚴(yán)密，不是簡單地把幾個(gè)藥加在一起，用我們現(xiàn)代的話說稱為拼盤，也不是這個(gè)意思。經(jīng)方藥物少，精練，要求準(zhǔn)確性強(qiáng)。那么時(shí)方是在經(jīng)方基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，彌補(bǔ)經(jīng)方的不足。調(diào)節(jié)整體之間的關(guān)系，時(shí)方表現(xiàn)得突出。經(jīng)方雖然既要處理整體，從整體來考慮，用今天的話說，那個(gè)靶點(diǎn)更準(zhǔn)確。這樣理解時(shí)方和經(jīng)方之間的關(guān)系。我覺得學(xué)經(jīng)方，目的在學(xué)它的思想，目的在學(xué)習(xí)這個(gè)方子的配伍規(guī)律，恰到好處地把握它。白虎湯，現(xiàn)在用得多廣泛，小柴胡湯，你看內(nèi)外婦兒哪科不用？誰都用。昨天我舉那個(gè)例子，我就喜歡用于治關(guān)節(jié)炎。辨證風(fēng)寒濕三氣雜合而痹，辨證準(zhǔn)了，藥也對(duì)了，如果吃了三付藥它不見效果，那我就肯定下一次給兩劑小柴胡湯吃進(jìn)去，繼之，再繼續(xù)給它辨證治療，肯定效果突出。開合樞，先把氣機(jī)之樞運(yùn)轉(zhuǎn)起來，小柴胡湯八大證找不著，但是中醫(yī)學(xué)思想在其中。這是體現(xiàn)中醫(yī)的辨證，也是最難學(xué)的地方。
結(jié)合這個(gè)經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)療效的問題。最近，不是有討論嗎？中醫(yī)能不能站住腳，看其有否療效。就是在一定程度上，考察一門科學(xué)科學(xué)與否，有沒有價(jià)值，第一、看實(shí)踐問題解決如何；第二、看它說明某一個(gè)問題，這個(gè)理論說明某一科學(xué)事實(shí)，按照科學(xué)規(guī)律來說，它說明得正不正確，兩方面來考察它這個(gè)科學(xué)性。如果說，決定能不能有療效，有好多因素，假定我們說，按照中醫(yī)，前面我們講這門課要求整體觀念、辨證論治，將來學(xué)的證候?qū)W、診斷學(xué)，就是各項(xiàng)指標(biāo)按照中醫(yī)的要求，你收集的資料，就是認(rèn)證非常準(zhǔn)，辨證得非常準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)是在這個(gè)前提下，又正確地運(yùn)用中藥來進(jìn)行治療，處方遣藥，盡管你可以從不同角度來切入，最終還是殊途同歸，是在這個(gè)前提下才有效。那么有沒有效，好多因素啊。這是第一、首先它要求最基本也是必要條件，辨證準(zhǔn)確。而這個(gè)辨證正確，中醫(yī)看問題從癥狀，從現(xiàn)象來描述。癥狀和體征，而且是定性，多于定量，中醫(yī)不是沒有定量的，中醫(yī)定量都是模糊定量，什么微痛、劇痛，那里有量的改變，只是不用數(shù)字表達(dá)出來。那么這個(gè)正確地判斷癥狀、體征的變化，這就涉及到每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，理論學(xué)習(xí)到什么程度，尤其是經(jīng)驗(yàn)的程度，還有個(gè)體的差異，這個(gè)判斷就以看舌看脈而異。上一個(gè)單元講了，曾經(jīng)給同學(xué)們講科研問題，怎么克服誤差？這樣的認(rèn)識(shí)結(jié)果肯定就會(huì)得出結(jié)論有誤差。有了誤差，就影響了你這個(gè)處方遣藥。那就是同樣一個(gè)問題，不同的人來認(rèn)識(shí)，可能就有共性，也有個(gè)性認(rèn)識(shí)，它絕不會(huì)像用一加二一定等于三、初等的數(shù)學(xué)按這樣的規(guī)律得出結(jié)論。這是就人的因素看，難在這上，這是一個(gè)。大家療效都一樣，不可能的。此其一。其二、我們假定個(gè)體條件都固定，都把它固定起來，今天吃的藥物，雖然我們強(qiáng)調(diào)地道藥材，現(xiàn)在的環(huán)境的改變、藥物的質(zhì)量、炮制過程，這些都影響療效。你辨證再準(zhǔn)，你設(shè)計(jì)方子的時(shí)候，遣藥的時(shí)候構(gòu)思再嚴(yán)密，甚至你那個(gè)量你都琢磨了是給5克、15克，都在仔細(xì)琢磨，那么就要求到藥物，一個(gè)是藥物的質(zhì)量得過關(guān)。二、給的量真的按你處方給。我們現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，藥物調(diào)劑員能不能做到這個(gè)程度？如果做不到這一點(diǎn)，影響不影響療效？這樣來看待今天的療效，前提是辨證準(zhǔn)確，認(rèn)識(shí)都準(zhǔn)確，至少我們使用這個(gè)子彈——藥物，現(xiàn)在受好多因素的制約，影響我們的療效，不是中醫(yī)有效沒有效的問題。我想，中醫(yī)的治療效果，中醫(yī)一首復(fù)方，它貴在全身調(diào)節(jié)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，它再找個(gè)點(diǎn)，任何一個(gè)復(fù)方都體現(xiàn)一個(gè)整體，那么它又打一個(gè)點(diǎn)。也就是說，它總體從點(diǎn)，從局部，它都考慮到了，這首方子具體到患者，再體現(xiàn)個(gè)體差異不會(huì)沒有效，只是辨證準(zhǔn)確不準(zhǔn)確，體現(xiàn)出效果顯著不顯著而已，只要大方向不錯(cuò)，寒熱搞清楚，虛實(shí)搞清楚，大致方向搞清楚，那么這個(gè)方子投進(jìn)去，患者不會(huì)沒有反應(yīng)，這在理論上完全說得通的。所以現(xiàn)在開方以后，可能年輕大夫第一關(guān)辨證不一定能準(zhǔn)確，但是沒出大格，大方向把握對(duì)了?？赡苣阋蚰莻€(gè)地方（點(diǎn)），沒打準(zhǔn)，但是從整體上調(diào)整一下機(jī)體狀態(tài)，患者會(huì)告訴你，吃完藥以后哪些地方舒服。那么為什么告訴你哪些地方舒服呢？整體調(diào)節(jié)的結(jié)果?？赡苣隳莻€(gè)靶子打得稍微偏一點(diǎn)，需要解決那個(gè)臟腑陰陽失調(diào)，沒有馬上矯正過來，表現(xiàn)不出來，但是其他地方表現(xiàn)出來了。就這一點(diǎn)來說，只要是方向不錯(cuò)，中藥給進(jìn)去，機(jī)體一定會(huì)有正性反應(yīng)，沒錯(cuò)的。那么辨證不準(zhǔn)確，患者療程延長，那就是直接打靶還是間接打靶的問題，它是一個(gè)整體和局部相統(tǒng)一來調(diào)整的問題，這也是中醫(yī)學(xué)，中醫(yī)治療疾病的一個(gè)最高明的地方，既有整體又有局部，整體和局部的統(tǒng)一。任何一個(gè)復(fù)方，大家認(rèn)真去念，都體現(xiàn)這個(gè)思想。
有同學(xué)提出來元?dú)?、營氣、衛(wèi)氣、宗氣和臟腑之氣的關(guān)系，這個(gè)前面已經(jīng)講過了，講的示意圖反復(fù)強(qiáng)調(diào)這個(gè)。我們講氣血精津液，假定我們把臟腑經(jīng)絡(luò)放在一邊，僅僅從物質(zhì)系統(tǒng)來說，區(qū)分它們之間的關(guān)系。這是一。第二、仍然把它作為人體之氣是一種物質(zhì)，還是要把它的結(jié)構(gòu)和功能統(tǒng)一起來，這樣來看。咱們中醫(yī)看不著營氣是什么樣的，衛(wèi)氣是啥樣，元?dú)馐巧稑樱菑乃憩F(xiàn)出的功能來考察。首先，前提生命是物質(zhì)的，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，在這個(gè)前提下承認(rèn)氣是運(yùn)動(dòng)。我們是從功能，從運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)就表現(xiàn)為生命的功能，是從功能來考察，元?dú)?、衛(wèi)氣、營氣、宗氣是存在的。離開功能無法辨別元?dú)馐鞘裁矗瑺I氣是什么，衛(wèi)氣是什么，是總體講人體之氣。我們現(xiàn)在講分類，僅僅在這門課程里面簡單作分類。就這個(gè)意義講，所有臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)都應(yīng)該是氣，臟腑經(jīng)絡(luò)的功能都是這個(gè)人體之氣表現(xiàn)出來的，就這個(gè)意義來理解臟腑之氣是什么，經(jīng)絡(luò)之氣是什么，仍然是臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣都是物質(zhì)和功能的統(tǒng)一、著重從功能來判定。這是既強(qiáng)調(diào)從功能上來考察生命現(xiàn)象，又不否認(rèn)生命是物質(zhì)的，這就是中醫(yī)的思維，辯證思維方法。假如說心氣就是物質(zhì)，這就離開了中醫(yī)學(xué)定義氣的基本前提。說心氣就是功能，也同樣偏離了中醫(yī)學(xué)對(duì)氣的定義，也偏離了中國古代哲學(xué)思想氣的定義。這樣理解它們之間的關(guān)系。
還有一個(gè)問題，就是五臟配五季。二十四節(jié)和五臟的關(guān)系，和五行的關(guān)系。建議同學(xué)們回去以后讀五運(yùn)六氣，那有大圓盤表，二十四節(jié)一分為五，然后把五氣和五季都統(tǒng)一起來。就看那個(gè)大表就可以了，不作多解釋了?？次暹\(yùn)六氣，專書里有。有同學(xué)能看到我八五年出版的《實(shí)用中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》后面有，看我主編的自學(xué)考試統(tǒng)編教材后面有，看那個(gè)大表。愿意讀《易經(jīng)》的看那個(gè)朱熹的關(guān)于《易經(jīng)》的那部分，他設(shè)計(jì)十幾個(gè)表講五行、五臟、五氣和二十四節(jié)，還有多少時(shí)多少刻，都有，看那個(gè)表就行了。
還有同學(xué)提出來，脈是血管乎？還是經(jīng)絡(luò)乎？在中醫(yī)理論里講脈，定義是經(jīng)脈，按中醫(yī)說。那么李老師你說經(jīng)脈是血管還是淋巴??？經(jīng)絡(luò)是血管還是淋巴啊？經(jīng)絡(luò)，我已經(jīng)講了，又是血管，又不是血管，又是淋巴，又不是淋巴。脈，就是指的經(jīng)脈。前提，你定義經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，不是僅僅是解剖學(xué)的血管，實(shí)際它包括血管。如果僅僅就是血管，那經(jīng)絡(luò)怎么定義??？經(jīng)絡(luò)（是）氣血運(yùn)行的通道，按照這個(gè)邏輯推理，經(jīng)絡(luò)也是血管。脈是血管，脈為血之府，氣血運(yùn)行的通道。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，按此邏輯一下子就推出來了。經(jīng)絡(luò)是血管，那一點(diǎn)沒錯(cuò)，邏輯上一點(diǎn)沒矛盾，不能這么推。按中醫(yī)講脈就叫經(jīng)脈?，F(xiàn)代中醫(yī)理論里講脈，實(shí)際也受解剖學(xué)的影響。脈，就是脈管，你可以這樣理解。經(jīng)絡(luò)是個(gè)管道系統(tǒng)，就這個(gè)意義來講，脈、經(jīng)脈、脈管都得從經(jīng)絡(luò)的角度來理解。它是不是血管啊？扎針也一樣，扎血管，經(jīng)絡(luò)的走行這也在其中。講到經(jīng)絡(luò)學(xué)說，我給大家介紹過，神經(jīng)論，講神經(jīng)吧，對(duì)不對(duì)？體液論，那里面有血管啊。神經(jīng)體液呢，既有神經(jīng)又有血管。能量論又是一說啊。扎針扎到經(jīng)脈的地方，扎到血管，它就出血，不扎到血管，就不出血，既是神經(jīng)又不是神經(jīng)，既是血管又不是血管，到現(xiàn)在也沒搞清楚經(jīng)絡(luò)是何物。還是按照中醫(yī)來思考，按中醫(yī)思考，我對(duì)這個(gè)問題就是這么理解的。同學(xué)們將來可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。這些問題也可以進(jìn)一步去研究。
講五行生克制化。制則生化，亢則害，承乃制，制則生化。沒有制就沒有化，沒有克就沒有生，沒有生就沒有克，講制化的（關(guān)系）。就這一點(diǎn)講，既要生，我們把生定義為促進(jìn)的意思；制是制約的意思，制約的目的是促進(jìn)它們的平衡。所以，我們教科書里說五行相克是通過相制，制約。制約誰??？制則生化，制約促進(jìn)了它們的平衡，是在這個(gè)意義上講的。不是簡單地抑制，制約不能簡單地理解為就是抑制、被抑制關(guān)系?？梢灾卑椎刂v，就是抑制和被抑制的關(guān)系。實(shí)際講五行，講制化的時(shí)候，是三行在一起，又有生又有制，大家看教科書那個(gè)示意圖，取得三臟之間的平衡，它體現(xiàn)了制化的特征。
有同學(xué)說，土得木而達(dá)，怎么理解？用今天的話翻譯，叫木必疏土，把疏字去掉，木必克土，只要是講在正常功能條件下，非克它不可，（土）非得受木抑制不可，制約不可。在木正常制約條件下，土功能正常，離開這個(gè)條件不可以，這是非常重要的一個(gè)條件。就用這一個(gè)判斷、命題說明它，臟腑之間的五行的制化關(guān)系，它強(qiáng)調(diào)這個(gè)，僅僅從相克這個(gè)角度來提。那么木要（是）不疏土，土郁，土郁就是脾的升清功能、脾的運(yùn)化功能失調(diào)了，它也可以表現(xiàn)為實(shí)證，也可以表現(xiàn)為虛證。講五行的時(shí)候，沒有給同學(xué)們講木不疏土。這也是非常難的一個(gè)題目，在本科生不講這個(gè)（問題），只是強(qiáng)調(diào)木旺克土，相乘，加強(qiáng)了對(duì)土的抑制，出現(xiàn)了肝旺脾虛這個(gè)證候。還有個(gè)木不疏土，是虛證，這個(gè)概念，同學(xué)們自己查文獻(xiàn)去看，將來等到高年級(jí)的時(shí)候再講，這里也不專門作論述。本科教材里不講這個(gè)，對(duì)照五版教材，我寫的木不疏土，教師講起來非常難。我在寫本教材的時(shí)候把它干脆去掉。在這里，就定義為木旺乘土。實(shí)際上，木不疏土既有木不疏土，還有木乘土。表現(xiàn)的形式可以是虛實(shí)夾雜，也可以單純的木虛、木旺。也可能表現(xiàn)為虛證。木不疏土，肝失疏泄不等于都是實(shí)證，它也有虛證的。虛證，一般我們現(xiàn)在，傳統(tǒng)都用木不疏土這個(gè)概念來理解，用這個(gè)術(shù)語來表示。那么它表現(xiàn)為虛，虛的證候，講起來非常難的。建議同學(xué)們?nèi)プx秦伯未老先生寫那個(gè)《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》，那里有答案，自己去看，那都是現(xiàn)代語言寫的，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曾專門是論肝。這是一。如果看原始文獻(xiàn)，看李李冠仙的《知醫(yī)必辨?治肝十法》，看這兩本書。如果有條件，再看王旭高的《醫(yī)略六書》，這叫朔源，如果看現(xiàn)代的，就看秦老先生的《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》就可以了，我這里不一一作解釋。
咱們講七情和氣機(jī)升降的關(guān)系，講七情致病特點(diǎn)，講九氣為病，我們選了幾個(gè)，這個(gè)材料取之于《素問》的《舉痛論》。咱們給大家講到喜則氣緩，《內(nèi)經(jīng)》里確實(shí)也講，氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利，這不錯(cuò)啊，我們強(qiáng)調(diào)這個(gè)喜是指什么說的？不是指正常情況下那個(gè)五志，正常情況下那個(gè)喜怒悲恐驚。強(qiáng)調(diào)什么??？七情過激，所以咱們解釋，大喜怎么著？氣緩，就傷心。歷代的書都這么理解，強(qiáng)調(diào)過激。《內(nèi)經(jīng)》有句話，大家注意啊，叫“病起過用”。記住這四個(gè)字，無過無不及謂之平，不及和過都稱之為過，太過和不及都不可以。那么喜則氣緩，是指過，七情過激它才出現(xiàn)，影響到氣機(jī)的時(shí)候它才出現(xiàn)心率遲緩，正常的喜，很開心的，就不存在氣緩的問題。這樣來理解這個(gè)九氣為病，就記住咱們講課界定七情內(nèi)傷的前提，定義的前提。
關(guān)于血的生成。我們?cè)谶@里，傳統(tǒng)都講脾、腎，講脾和腎，以及和五臟的關(guān)系，在教科書里也講了，我在講課已經(jīng)講到了。心生血，這是有據(jù)可查的，《內(nèi)經(jīng)》里說得很清楚。在《血證論》里面對(duì)心生血它舉了個(gè)心火燭照萬物才能化生為血，它這么解釋的。那么理解心生血和肺生血，心肺之間的，中焦受氣取汁變化而赤為血，它上輸?shù)叫姆危?jīng)過心肺的作用它才能成為血。后世注家講它怎么變化而赤的，從中焦出來，是通過心肺的作用而實(shí)現(xiàn)的，就這個(gè)意義講，心可以生血。也從后世醫(yī)家注釋，進(jìn)一步來為《內(nèi)經(jīng)》提出心生血這個(gè)概念加以解釋，至于更多的機(jī)制講不出來。講肝生血也很清楚，講腎精怎么化血，《張氏醫(yī)通》里面交待很清楚，教科書那句話給引證出來了。腎精歸肝而化精血，離開肝的機(jī)制，腎精不可以轉(zhuǎn)化為血。中醫(yī)這樣認(rèn)識(shí)和西醫(yī)不一樣，西醫(yī)骨髓就可以造血。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)什么？這個(gè)腎精的精髓歸肝而化清血，肝在生血當(dāng)中有生血作用?，F(xiàn)在西醫(yī)的生理學(xué)，肝能生血。這并不意味著咱們老祖宗，咱們中醫(yī)就高明，并不是這個(gè)意思，中醫(yī)學(xué)從中醫(yī)本身已經(jīng)看到肝臟的生血作用。它的機(jī)制現(xiàn)在能找出來，《內(nèi)經(jīng)》沒交待，那么《張氏醫(yī)通》交待得很清楚，就這個(gè)意義講，五臟都參與血的生成。但是這五臟它們又不是平均分配的，在血液生成中，你既然強(qiáng)調(diào)，咱們前提強(qiáng)調(diào)，水谷精微是氣血生化之源，是化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)然應(yīng)強(qiáng)調(diào)脾，可是你又強(qiáng)調(diào)腎精的作用啊，直接腎精可以化而為血，所以最后還歸結(jié)到一個(gè)先天和后天。
關(guān)于五臟互藏，我建議同學(xué)們?nèi)プx張景岳寫的《類經(jīng)圖翼》后面有個(gè)《五行統(tǒng)論》這篇論文，仔細(xì)去讀，去理解五臟互藏，在這里不作一一解釋。因?yàn)樵谡n堂已經(jīng)講過了，去讀這篇文章，將來大家可以寫一篇論文，五臟互藏。這個(gè)思想非常重要，它體現(xiàn)出來中醫(yī)的辨證論治，不管講生理病理，體現(xiàn)出這樣一個(gè)思想來。五臟互藏，看中國的傳統(tǒng)文化，《中國文化》這本雜志，中國文化雜志社出版的，專門有一篇論文論五行學(xué)說及其淵源，在1955年12期上，那么大家可以讀這篇文章。講五行，從哲學(xué)上去講五行互藏，但在醫(yī)學(xué)上，《內(nèi)經(jīng)》沒有講，只有張景岳開始明確提出五行互藏的概念，去讀《五行統(tǒng)論》，來加深對(duì)五行互藏概念的理解。將來通過方子可以把它理解出來，通過讀古代的方書，專門從五行來解釋方子的結(jié)構(gòu)，我們可以把這個(gè)立體的感覺讀出來，就是一臟中還有其他四臟，能夠把這個(gè)關(guān)系給讀出來。然后從辨證來看，沒法辨出這些，它就講這個(gè)平面的，一縱一橫，是個(gè)平面的。不僅是平面，要它立起來，一臟當(dāng)中還有五個(gè)，五五二十五臟。至于說二十五臟，那需要通過具體的例子、具體的方藥學(xué)習(xí)。過去的方書專門有用五行來解釋方劑結(jié)構(gòu)的，去讀歷代的方書，仔細(xì)琢磨就會(huì)體現(xiàn)出來。理論闡述，《五行統(tǒng)論》說得非常清楚，實(shí)際我理解五行互藏，最后體現(xiàn)出，從五行的角度，既有點(diǎn)，也有線，又有面，還有個(gè)立體感覺，多維的感覺。實(shí)際從這個(gè)角度來說明整體觀念，還是強(qiáng)調(diào)個(gè)整體觀，體現(xiàn)它的思想的精髓，強(qiáng)調(diào)了上下左右，用今天的話叫多維，整體觀念，用李衍達(dá)的話說，就叫網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。中國人的思維是網(wǎng)絡(luò)，球思維，給它畫個(gè)球出來，網(wǎng)絡(luò)思維。那么，如果說這個(gè)球的話，我們講，僅僅講五行生克制化的，講它的線和面，我們講不出來那個(gè)網(wǎng)絡(luò)的概念。那么五行互藏，卻體現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)的概念，更細(xì)膩地說明中醫(yī)的整體觀念，不是簡單（的）天、地、人，現(xiàn)象的三才一體，它是個(gè)立體的思維方式。也就是說，用今天的話說，是一個(gè)非線性的思維方式，或者說叫做是一個(gè)模糊的復(fù)雜的思維方式，這樣來理解。
三焦為元?dú)庵畡e使，三焦通行元?dú)?，就是水液的通道。?jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通道，它倆都是通路。如果從現(xiàn)有的文獻(xiàn)記載，三焦就是運(yùn)行氣的，它是從氣機(jī)運(yùn)行這個(gè)角度，上、中、下三焦周而復(fù)始的聯(lián)系。那么氣為血之帥，血為氣之府，如果就這個(gè)意義，從這個(gè)概念來說，按照這個(gè)邏輯推理起來，三焦得不得運(yùn)行氣血??？運(yùn)行血啊？你又講了血液運(yùn)行通道，三焦不僅僅就應(yīng)該是運(yùn)行氣吧。就這個(gè)意義講，三焦也應(yīng)該是運(yùn)行氣血的。那么經(jīng)絡(luò)也運(yùn)行氣血。它倆啥關(guān)系？通過這個(gè)命題，什么關(guān)系呢？你又不能說經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，三焦是氣血運(yùn)行之通道，得出結(jié)論經(jīng)絡(luò)就是三焦，得不出這個(gè)結(jié)論，這個(gè)推理就謬誤了。經(jīng)絡(luò)，從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)它的功能角度，是按照經(jīng)絡(luò)定義的前提下，作為十二經(jīng)脈、十五絡(luò)脈之經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、絡(luò)脈系統(tǒng)，作為定義它是人身氣血運(yùn)行的通道，就是人身的氣血沿著十二經(jīng)脈依次流注，周而復(fù)始，晝行于陽二十五，也行于陰——夜，五十周而大會(huì)。這是對(duì)經(jīng)絡(luò)的定義，就這個(gè)來講。而三焦是從氣化說的，最早這個(gè)三焦元?dú)庵畡e使，就是《難經(jīng)》說的。講元?dú)猓莻€(gè)時(shí)候定義元?dú)饩褪侵刚鏆?，就是元旦的元，是原來的原，《難經(jīng)》講元?dú)獾臅r(shí)候是用原來的原，它是指那個(gè)本原之氣，最后那是講的實(shí)際是腎的，從命門以后，按照三焦這條道，運(yùn)行到全身，它是從這個(gè)三焦定義來講是原氣。那么這個(gè)三焦，我們今天強(qiáng)調(diào)的是上、中、下，從部位來（分），實(shí)際三焦的概念是人身所有臟腑經(jīng)絡(luò)的概稱，至少說臟腑經(jīng)絡(luò)的概稱。那么臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣了以后，強(qiáng)調(diào)是氣化就是氣機(jī)，所有的東西都得氣機(jī)通暢，實(shí)際包括了經(jīng)絡(luò)的通暢。就是先看三焦的定義是什么，然后看最后它實(shí)行的功能，它是從不同角度來考察運(yùn)行的，都考察運(yùn)行通道。這是兩種學(xué)說，兩種不同的學(xué)說。如果把三焦定義在臟腑范疇之內(nèi)，臟腑和經(jīng)絡(luò)之間存在著絡(luò)屬關(guān)系，從不同的角度，從臟腑來講三焦，那么從經(jīng)絡(luò)還講氣機(jī)、血液運(yùn)行通道，還講氣化，從臟腑也講氣化，兩個(gè)不同角度來考察，兩種不同的學(xué)說，它的前提，它的概念不同，最后兩者統(tǒng)一起來，都是需要說明一個(gè)問題。就是從不同的角度，用不同的學(xué)說、不同的概念來表述一個(gè)問題，又不能簡單地把它倆（等同起來）。經(jīng)絡(luò)就是三焦，三焦就是經(jīng)絡(luò)，不能這樣等同。它們定義的前提不一樣，它建立這個(gè)概念的時(shí)候，抽象的前提不同。這樣來理解它們之間的關(guān)系。
這節(jié)課到這里，休息一會(huì)兒。
第75 講 中醫(yī)基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代研究
現(xiàn)在上課。接著往下討論有關(guān)問題。有的同學(xué)提出來，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的成果，最近這幾年提出了一個(gè)微觀辨證問題。辨證論治，前面講過，中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，現(xiàn)在提出微觀辨證的概念。這一概念的最早提出，是咱們湖南的郭老，郭振球老師提出來的。建立微觀辨證這個(gè)概念，怎么看？我認(rèn)為，將來的發(fā)展趨向，既有宏觀的辨證，按照中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證的規(guī)律，我們經(jīng)過證候規(guī)范化以后，使我們的概念更明晰，對(duì)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)更規(guī)范，建立自己的評(píng)價(jià)體系、標(biāo)準(zhǔn)。這也是當(dāng)代中醫(yī)藥研究，至少說（是）“十五”期間的一個(gè)重大攻關(guān)課題?，F(xiàn)在全國范圍內(nèi)正在做這項(xiàng)工作，這也需要一個(gè)過程。現(xiàn)在，采用臨床流行病學(xué)的方法，和咱們中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)結(jié)合起來，正在做。是九五末期開始的，十五期間一個(gè)重大課題。至少第一關(guān)，證候的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)的描述，傳統(tǒng)的辦法把它說清楚，這是一。那么，由于人們從證候入手探討和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些學(xué)說的相關(guān)性，做了好多工作。那么最終能否探討清楚，微觀辨證也是我們的研究方向，我同意這個(gè)（說法）。但是，我覺得現(xiàn)在，沒有任何一個(gè)指標(biāo)能為我們中醫(yī)確定某一個(gè)證。別說是特異，就是相關(guān)，按照相關(guān)性多因素分析，就是相關(guān)性高一點(diǎn)的結(jié)論也未得不出來，這是非常艱難的一個(gè)過程。為什么這樣呢？大家可能印象都很深，說脾氣虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，唾液淀粉酶的排泄，D—木糖的排泄，有的文章報(bào)道，說這是診斷脾氣虛的特異性指標(biāo)。那么我們就考察他得這個(gè)結(jié)論，根據(jù)什么科學(xué)事實(shí)經(jīng)過研究得出這個(gè)結(jié)論呢？最初咱們搞脾氣虛是從胃炎開始的，慢性胃炎開始的，在臨床上是從腹瀉開始的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，是給鼠灌大黃，讓它腹瀉，用這樣一個(gè)脾氣虛模型來探討的。那么主要是指脾虛而言的。即使加上慢性胃炎，它屬于消化系統(tǒng)的改變。那么把脾氣虛，應(yīng)用消化系統(tǒng)的病理改變作為前提，也就是在慢性胃炎、潰瘍病或者腸炎的疾病條件下，所表現(xiàn)的脾虛，我們測(cè)定，消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化功能障礙的，做了好多指標(biāo)，最后發(fā)現(xiàn)唾液淀粉酶和D—木糖排泄率，好像和它們關(guān)系比較密切。得出什么結(jié)論？把慢性胃炎，潰瘍病和慢性腸炎這個(gè)前提去掉，就剩個(gè)脾虛與D—木糖排泄率和唾液淀粉酶的關(guān)系，這在邏輯上說不通。那么就是小前提，大結(jié)論嗎。如果說最后提出來脾氣虛它兩者是特異性指標(biāo)，對(duì)辨證有意義，那就得把脾氣虛所涉及的疾病譜全都研究，脾氣虛條件固定。按照中醫(yī)的認(rèn)識(shí)，脾氣虛涉及現(xiàn)代西醫(yī)的疾病，哪些疾病？逐個(gè)地把它研究清楚，看唾液淀粉酶和D—木糖排泄率這兩個(gè)指標(biāo)，然后做橫的相關(guān)分析，看和哪個(gè)，在什么樣的疾病條件下，脾氣虛和這兩個(gè)指標(biāo)關(guān)系最密切。在這個(gè)時(shí)候還只能說關(guān)系密切，較為密切，仍然不是特異的，這是異病同治。中醫(yī)還有個(gè)同病異治呢！通過這一番研究比較，找出它們的相（互）之間的關(guān)系，那時(shí)得出的，也只是相對(duì)的，這得需要相當(dāng)?shù)墓Ψ虿拍茏龅竭@一點(diǎn)。我想只要選用正確的科研思路和方法，最后，有可能把微觀辨證建立起來。我認(rèn)為，現(xiàn)在所得這些數(shù)據(jù)，只能供我們參考，它只是告訴相關(guān)性，就是它兩者有關(guān)系，關(guān)系到什么程度？現(xiàn)在研究的結(jié)果，現(xiàn)在的一些數(shù)據(jù)很難判定其程度是非常密切的。這就是為什么我不同意（用）唾液淀粉酶、D—木糖排泄率用兩個(gè)指標(biāo)就定為脾氣虛一個(gè)特異性診斷指標(biāo)。根據(jù)前提，僅僅做消化系統(tǒng)病變，涉及整體消化系統(tǒng)那么多病，僅僅做了幾個(gè)病，就把前提扔掉?？蒲胁荒苋拥羟疤岬摹Ｎ以谶@種條件下得出的結(jié)果，離開這個(gè)條件，這個(gè)結(jié)果結(jié)論不成立。我想，現(xiàn)在對(duì)正確地來理解，來認(rèn)識(shí)，用現(xiàn)代手段研究的結(jié)論，我想還是用科研方法學(xué)的這個(gè)尺子，這個(gè)規(guī)范，去衡量得出的結(jié)果。我想，微觀辨證很有發(fā)展，最后肯定要走這條路的。這需要一個(gè)艱苦的過程。即使將來用蛋白質(zhì)學(xué)也是如此。最后你總得找出哪一組蛋白質(zhì)和某個(gè)證有關(guān)系，這也需要艱苦的努力，最后才能找出這個(gè)結(jié)果。強(qiáng)調(diào)研究證候的本質(zhì)，做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也好，臨床研究也好，西醫(yī)學(xué)從不同的角度，不同學(xué)說（提出）它們的相關(guān)性。相關(guān)性反應(yīng)一系列指標(biāo)，就是測(cè)定實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。最后，如果真正找出來了，關(guān)系非常密切，相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)過我們自己重復(fù)，別人重復(fù)，中國人重復(fù)，外國人重復(fù)，那時(shí)候得出那個(gè)結(jié)論，相關(guān)程度高，才對(duì)我們證候的診斷有重要的參考價(jià)值。只能是如此。迄今，微觀指標(biāo)絕不具有判決意義，只能這樣理解?，F(xiàn)代科學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的規(guī)律，就是不確定性，這是有根據(jù)的。按照這個(gè)，就是達(dá)不到特異性。就是近代科學(xué)思維方式，統(tǒng)計(jì)決定論，統(tǒng)計(jì)有差異，就決定非此即彼。而現(xiàn)在是，既可以非此即彼，又亦此亦彼，是現(xiàn)代思維方式。我想，用現(xiàn)代的思維方式來看它，第一、我自己的態(tài)度是鼓勵(lì)大家去做。只要我們做工作做到了，慢慢找規(guī)律，總能找出規(guī)律；再一個(gè)同學(xué)們關(guān)心的，現(xiàn)代生命科學(xué)發(fā)展到蛋白質(zhì)學(xué)了，分子生物學(xué)發(fā)展到這個(gè)水平了。人類基因組破沒破譯啊，沒破譯啊。人類基因組有多少基因，它是個(gè)什么樣子？那個(gè)已經(jīng)出來了，電腦上網(wǎng)，生物信息數(shù)據(jù)庫就打出來了。至于它跑出那條線，一條條線，要把它真讀明白了，不是現(xiàn)在一個(gè)人、兩個(gè)人能解決問題的。搞分子生物學(xué)的人認(rèn)為那是一本天書，破譯它需要一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間。用現(xiàn)在已經(jīng)（研究出來的）人類基因組計(jì)劃所畫的物理圖譜，用這樣的圖譜來解釋生命的問題，健康、疾病的問題，真正用它來解釋，那還需要一個(gè)很艱苦的過程，才能把它說明白，不是一下子就解決問題了。所以，咱們中國從需要出發(fā)，找疾病的相關(guān)基因，直接點(diǎn)到疾病上去，然后逐漸為解決疾病服務(wù)。牽涉到基因診斷和基因治療的問題，同學(xué)們問的問題就碰到這個(gè)問題上。在遺傳學(xué)發(fā)展的初期，確實(shí)，就單個(gè)基因，那就是結(jié)構(gòu)基因，它不是研究功能基因，叫基因決定論。這個(gè)疾病它屬于哪個(gè)基因缺損？DNA在哪個(gè)地方缺損了？那么這個(gè)缺損的基因找出來，經(jīng)過分子刀，就是用分子生物學(xué)的方法把那塊缺損的基因給補(bǔ)上，那我就可以治療了。最初人們想得很簡單，但隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，就發(fā)現(xiàn)某一個(gè)遺傳性疾病，不僅僅是某一個(gè)基因所決定的，而是幾個(gè)基因，相互作用的結(jié)果。那么（這）幾個(gè)基因相互作用的結(jié)果，又不僅僅是取決于結(jié)構(gòu)，而是它們的功能。所謂基因組，是指一組基因，它們?cè)诠δ苌戏从吵鰜淼?，?zhí)行它的效應(yīng)，哪些基因?qū)е履男┘膊?。從基因入手，做基因診斷，甚至基因治療，仍然是一個(gè)很艱苦的過程。到現(xiàn)在，從分子遺傳學(xué)來說，還沒有哪幾個(gè)疾病，用基因診斷出來它是什么??？而且缺損的基因修補(bǔ)的方法，用分子手術(shù)，分子刀的方法，可以治療這個(gè)病。一個(gè)是價(jià)錢昂貴，一個(gè)是準(zhǔn)確性如何？西方發(fā)達(dá)國家，美國也好，英國（也好），正在研究這個(gè)事情。那么科學(xué)家已經(jīng)提出來了，你現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個(gè)基因缺損，它形成這個(gè)病了，經(jīng)過外科手術(shù)、分子手術(shù)以后，這個(gè)基因修補(bǔ)以后，對(duì)這個(gè)人，患病這個(gè)人，整個(gè)人體的基因的調(diào)控會(huì)有什么影響？對(duì)它的后代會(huì)有什么影響？現(xiàn)在，前途未卜。就是發(fā)達(dá)國家也沒有下這個(gè)決心，基因治療的，也沒到這個(gè)程度。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，最后生什么??？基因僅僅是攜帶信息，它是信息的載體，DNA啊。病因作用到機(jī)體以后，發(fā)令了，最后作用到點(diǎn)，作用到基因。用咱們中醫(yī)的話，邪氣侵入到機(jī)體以后，最后影響到基因，基因攜帶了致病的信息。那么這個(gè)致病信息攜帶以后，它就通過生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)出來癥狀、體征，反應(yīng)出疾病。那么生物學(xué)效應(yīng)是蛋白質(zhì)來執(zhí)行的，不是基因來執(zhí)行的。這個(gè)基因使機(jī)體發(fā)生病理作用以后，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，更重要的是它的功能。這一組（基因）在什么情況下它功能發(fā)生改變？同樣是缺損的基因組，功能異常、功能缺損了，它在什么情況下才能產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，才有病？這里還有一個(gè)條件，現(xiàn)在叫什么？叫遺傳社會(huì)學(xué)。細(xì)胞水平，有細(xì)胞社會(huì)學(xué)，講細(xì)胞與細(xì)胞之間的關(guān)系。遺傳，就是基因社會(huì)學(xué)，是指基因和基因之間的關(guān)系，蛋白質(zhì)有蛋白質(zhì)的社會(huì)學(xué)，是講蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)的關(guān)系。既要考慮它自己，蛋白質(zhì)的生物學(xué)效應(yīng)，產(chǎn)生這個(gè)效應(yīng)引起這個(gè)疾病的，這一組缺損的基因，它是在什么條件下才有病？這也是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。那么前途很光明，給我們提示。將來從蛋白質(zhì)的水平來校正疾病，來治療疾病，這是可以期望的，不是今天就能解決的。隨著分子生物學(xué)的研究，就原來的，它的淘汰率非常高，原來就是結(jié)構(gòu)，就是基因結(jié)構(gòu)決定的。最后發(fā)現(xiàn)，不是一個(gè)基因決定的，是多個(gè)基因在一起結(jié)構(gòu)發(fā)生改變了，它們相互作用的結(jié)果。最后又發(fā)現(xiàn)呢，疾病也好，生理現(xiàn)象也好，又不是某幾個(gè)基因單純結(jié)構(gòu)決定的，最后出了個(gè)DNA基因組。所謂基因組學(xué)，是研究功能基因，不是研究它的結(jié)構(gòu)。為什么說中醫(yī)它這個(gè)思想，他們現(xiàn)在看中醫(yī)呢？中醫(yī)是從功能入手，不是看你的結(jié)構(gòu)，考察生命現(xiàn)象。最后，又發(fā)現(xiàn)基因組，基因僅僅攜帶指令，它表現(xiàn)生命現(xiàn)象是異常（還）是正常（是）靠蛋白質(zhì)來執(zhí)行的。在這種情況下，又出現(xiàn)一個(gè)蛋白質(zhì)學(xué)。把基因組學(xué)和蛋白質(zhì)學(xué)結(jié)合到一起，從分子水平來說明健康和疾病的問題，乃至治療的問題。咱們現(xiàn)在已經(jīng)和它接上軌了，至少大家報(bào)課題的時(shí)候填了，蛋白質(zhì)是怎么研究的，基因是怎么表達(dá)、調(diào)控的。蛋白質(zhì)一級(jí)、二級(jí)結(jié)構(gòu)，沒活性的，至少三級(jí)結(jié)構(gòu)、最好四級(jí)結(jié)構(gòu)才有活性，它才產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的。僅僅看一個(gè)趨勢(shì)而已。就是既要追蹤生命科學(xué)的前沿，又知道它解決了什么問題，沒解決啥問題。它能說明什么問題？就是說深入地理解這個(gè)問題，需要大家認(rèn)真地去讀分子生物學(xué)，把它的學(xué)術(shù)搞清楚，追蹤它的進(jìn)展。如果有條件的同學(xué)，將來可以通過這一點(diǎn)切入進(jìn)去，去研究中醫(yī)，需不需要？現(xiàn)在證候?qū)W的研究，證候規(guī)范化，已經(jīng)和蛋白質(zhì)學(xué)接上軌了。現(xiàn)在開始搞的，那么最后肯定要找出中醫(yī)某個(gè)證候和蛋白質(zhì)，哪幾個(gè)蛋白質(zhì)發(fā)生關(guān)系，它的蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)在幾級(jí)結(jié)構(gòu)，發(fā)生什么的改變和它有關(guān)系？總會(huì)找出它的規(guī)律的。在那個(gè)時(shí)候，同樣既要宏觀辨證論治，這邊我看蛋白質(zhì)構(gòu)象的變化，生物學(xué)效應(yīng)的變化，來作為參考指標(biāo)。宏觀和微觀結(jié)合起來。在這里，通過提出這些問題，特別是我們本科生畢業(yè)以后，進(jìn)入研究生階段，特別是進(jìn)入博士生階段的學(xué)習(xí)，希望同學(xué)們，我開始就講，精通中醫(yī)，通曉現(xiàn)代科學(xué)，至少你要從分子生物學(xué)入手，你就通曉現(xiàn)代分子生物學(xué)，掌握它的某一個(gè)概念、某一個(gè)原理、某一個(gè)指標(biāo)，能解決啥問題？它不能解決啥問題？這樣的話，才能正確的，用它這個(gè)手段、理論和方法，來解決我們中醫(yī)的問題。
最后講一個(gè)問題，中醫(yī)研究的突破口。在“十五”期間，我們國家研究中醫(yī)，把重點(diǎn)放在中醫(yī)臨床研究。中醫(yī)臨床研究是解決社會(huì)急需的問題。臨床研究是指探索對(duì)常見病、多發(fā)病、中醫(yī)療效有優(yōu)勢(shì)的疾病，探索治療規(guī)律。注意！現(xiàn)在提出，不是一方一藥，是指這個(gè)病的發(fā)展過程中，按照中醫(yī)的認(rèn)識(shí)，看它證候演變的規(guī)律，在不同的階段怎樣辨證論治？最后構(gòu)成整體對(duì)某一個(gè)病的治療方案?？此偟闹委熞?guī)律，從臨床療效判定它，治愈之后呢，還要看它到生命終結(jié)之前這段，生命質(zhì)量如何來保證？按照循證醫(yī)學(xué)的要求，監(jiān)控它到臨死之前，探索這個(gè)規(guī)律，疾病治好了，如何保持不復(fù)發(fā)？生命質(zhì)量不斷提高，是探索這個(gè)規(guī)律，不是一方一藥。這是臨床研究的突破口。注意！是探索治療的規(guī)律，方案不是一方一藥，要改變我們以往科學(xué)研究的觀念。對(duì)疾病治療規(guī)律，探索出規(guī)律以后，經(jīng)過反復(fù)的重復(fù)，可靠、真實(shí)，在這個(gè)前提下，抽象出來，中醫(yī)理論要進(jìn)行回答。一、用中醫(yī)來說明為什么用這樣的方案？為什么這樣才能取效？中醫(yī)的理論按照中醫(yī)的本身說清楚。二、用現(xiàn)代科學(xué)，各個(gè)學(xué)科的知識(shí)和手段，來探索為什么？也就是說，中醫(yī)在理論上已經(jīng)從理論上講了，對(duì)某個(gè)病的治療規(guī)律講得很清楚了。那么用現(xiàn)代科學(xué)，特別是分子生物學(xué)，現(xiàn)在追蹤到生命科學(xué)的前沿——分子生物學(xué)，如何來闡述呢？詮釋這個(gè)中醫(yī)理論呢？從另一個(gè)角度來說明，你為什么這個(gè)病要這樣治呢？這樣能治好呢？是這樣來研究中醫(yī)理論。十五期間將理論與中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，是為實(shí)踐服務(wù)的。當(dāng)然，不排除就中醫(yī)理論某一個(gè)理論問題、某一個(gè)概念問題進(jìn)一步研究。比如證候研究，證候規(guī)范化就是個(gè)例子。這是一點(diǎn)，突破口。強(qiáng)調(diào)是病證結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)，如果丟開證，僅僅前提是病，用中藥治療，至少不完全符合，至少現(xiàn)在的設(shè)計(jì)不符合中醫(yī)的理論，不是按照中醫(yī)自身的規(guī)律來辦事。那么強(qiáng)調(diào)西醫(yī)的病要清楚，中醫(yī)的證一定要清楚，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，既要考慮西醫(yī)病，又要考慮中醫(yī)證，從這兩個(gè)角度入手，考查一個(gè)疾病的演變規(guī)律。離開證，中醫(yī)的方（劑）和中醫(yī)理論，就掛不上鉤。你用蛋白質(zhì)也好，是基因組也好，它倆之間毫無聯(lián)系，就是把中醫(yī)的靈魂抽掉了。所以，“十五”期間，大家如果要從事科研，這個(gè)突破口是要注意的，要特別注意這一點(diǎn)。
藥物學(xué)研究，大家將來可以介入搞新藥。新藥研究在“十五期間”，醫(yī)藥監(jiān)督局（應(yīng)為藥品監(jiān)督局）、科技部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)出一個(gè)《中藥研究的發(fā)展綱要》鼓勵(lì)創(chuàng)新，主要是研究復(fù)方。這個(gè)新藥的開發(fā)研究前提是在你臨床研究中，療效經(jīng)過反復(fù)的考核，探討了某一個(gè)病的治療規(guī)律，那么通過這個(gè)治療規(guī)律，演變過程，通過不同的證候反映出來，在這個(gè)特定的疾病里面，那么不同的證候的辨證論治，又通過藥物、方劑體現(xiàn)出來。新藥開發(fā)，是以臨床療效確定為前提，去按照現(xiàn)在的中藥復(fù)方研究的標(biāo)準(zhǔn)、要求和規(guī)范。我們國家已經(jīng)建立了規(guī)范，去研究這個(gè)復(fù)方。離開這個(gè)前提，這個(gè)復(fù)方研究（是）沒有根據(jù)（的）。這里面強(qiáng)調(diào)臨床療效確切、穩(wěn)定，在這個(gè)前提下，去研究這個(gè)復(fù)方。那么復(fù)方的研究，現(xiàn)在中醫(yī)藥管理局發(fā)的文件里面有，中藥復(fù)方藥理學(xué)研究，現(xiàn)在也在探討，九五末期開始，方法學(xué)的研究。比如，現(xiàn)在對(duì)一個(gè)復(fù)方，那么既要從總體傳統(tǒng)煎湯的方法研究它，看、考察，又要把它方里面組成的每一個(gè)單味藥，按照現(xiàn)在化學(xué)的方法，已知的、認(rèn)識(shí)到的，它含有那些成份，叫活性成份，活性部位，不叫有效部位。要回答每一個(gè)單味藥里面，每一個(gè)活性成份，或者是所有的活性成份，它和你中藥產(chǎn)生藥理作用、功能有什么關(guān)系？那么每一個(gè)藥，藥（物）成份逐一和你這個(gè)功能掛上鉤，有關(guān)系，它們綜合起來，又和你這個(gè)功能有什么關(guān)系？這是一個(gè)要求。按照這個(gè)思路，這個(gè)方子所有藥都按照這個(gè)思路，逐一研究這個(gè)方，看你這個(gè)活性成份和中藥的原方的功能是什么關(guān)系？如果我們研究的結(jié)果是一致的。一、用中醫(yī)的道理能把這個(gè)方劑說清楚，從化學(xué)，植物化學(xué)來說，從這里的活性成份，從這個(gè)角度，化學(xué)物質(zhì)來說，我們也可以把它說清楚，這是現(xiàn)在的思路。幾味藥組合到一起以后，它的功能，產(chǎn)生不是幾味藥單純相加就可以了。任何一個(gè)方，如四君子湯，四君子湯所產(chǎn)生的功能絕不是參苓術(shù)草四味功能簡單相加，那么四君子湯這四味藥經(jīng)過煎煮以后，就不僅僅是我們按照現(xiàn)在植物化學(xué)、藥物化學(xué)的研究，僅僅已知中藥那幾個(gè)成份，這個(gè)已經(jīng)得出結(jié)論了任何一個(gè)復(fù)方，經(jīng)過煎煮以后，按照現(xiàn)有的化學(xué)知識(shí)來考核它。出現(xiàn)的成份肯定有一個(gè)新的物質(zhì)，是不知道的，需要進(jìn)一步用化學(xué)方法把它界定起來，到底是什么物質(zhì)？所以復(fù)方的研究，難度就更大了。國際市場(chǎng)上要求我們這樣做，僅僅把中醫(yī)說清楚還不行，還要用現(xiàn)代藥理學(xué)方法，這也是一個(gè)方法學(xué)的研究。至于成功與否，九五末期確定一個(gè)重大的攻關(guān)課題，就是解決方法問題，現(xiàn)在的思路就這么研究的。這是科學(xué)研究允許這么做的。我的想法就是我不排斥它，我也不否定它，說它這不是中藥，不是中醫(yī)，我也不否定。所謂科學(xué)研究，正確對(duì)待科學(xué)研究的態(tài)度就是，允許每個(gè)研究者根據(jù)自己的知識(shí)，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自己的興趣進(jìn)行研究，都是對(duì)的，不存在你的方法對(duì)，我的方法錯(cuò)，不存在這個(gè)問題。要鼓勵(lì)大家去探索，科研本身就是要探索，冒險(xiǎn)的事兒。也可能成功，也可能失敗，成功也是可喜的，失敗也是可嘉的?？蒲斜旧砭褪沁@個(gè)規(guī)律?，F(xiàn)在復(fù)方藥理難度最大的問題，用現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)水平，某一個(gè)藥今天知道它有這些成份，還有認(rèn)識(shí)不到的成份，活性成份，還不知道呢，想要知道還提煉不出來呢？中醫(yī)學(xué)復(fù)方一煎以后，不僅包括用現(xiàn)有的方法能測(cè)出的已知成份在內(nèi)，還包括未知成份在內(nèi)?，F(xiàn)在這種思路是假定把未知成份全部剔掉，未知的成份不產(chǎn)生效益，零效益，僅僅是已知的產(chǎn)生效益。這在科學(xué)研究、邏輯上又說不通。那就會(huì)出現(xiàn)從一個(gè)小前提，得出個(gè)大結(jié)論，它在邏輯上說不通。所以這樣得出結(jié)論也只是相關(guān)性。它不等于四君子湯四味藥加在一起，成份的結(jié)合所產(chǎn)生的作用，決不能和單純?cè)幖鍦贸龅墓δ芡耆恢?。這僅僅是現(xiàn)在研究一個(gè)思路、一個(gè)方法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，才去研究這個(gè)復(fù)方的作用機(jī)理。你用分子藥理學(xué)研究也好，還是用遺傳藥理學(xué)研究也好，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到遺傳藥理學(xué)去了，你去研究它，從理論上說明（它）為什么產(chǎn)生這效果。它是“十五”期間的突破口，大家現(xiàn)在研究的思路，基本是這樣的思路。我想最重要的還是，從咱們中醫(yī)基礎(chǔ)理論本身來說，首先是基本概念的規(guī)范化，就是概念界定，內(nèi)涵、外延的規(guī)范化。這個(gè)現(xiàn)在正在做，也需要一個(gè)長期的工作來做。二、對(duì)某一個(gè)學(xué)說的構(gòu)成要素、基本知識(shí)、基本概念、邏輯推理過程，以及最后得出結(jié)論，也要進(jìn)行梳理。我想，就我們本學(xué)科，從繼承這角度說，我們這里還有好多工作需要做，也需要進(jìn)一步處理。當(dāng)把某個(gè)概念真正確定起來以后，前提都清楚了，這時(shí)候再利用各種手段去介入。前提不清楚，不穩(wěn)定的前提，蛋白質(zhì)也好、基因也好，得出結(jié)論還是不穩(wěn)定。科學(xué)研究目的，最后要求，基本要求得出結(jié)論很具體，相對(duì)地準(zhǔn)確一點(diǎn)，這就要求前提的條件必須相對(duì)穩(wěn)定。所以，影響我們中醫(yī)科研的前提，突破口先把這些搞清楚。咱們九五末期到“十五”，現(xiàn)在國家中醫(yī)藥管理局重大突破口就是，建立各種各樣的規(guī)范，其中就包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)各科基本術(shù)語的規(guī)范，名詞術(shù)語的規(guī)范，定名稱，對(duì)這個(gè)名詞進(jìn)行界定，釋義，內(nèi)涵外延界定起來。一旦這個(gè)定下來，是法規(guī)，這一關(guān)過了，才能談到往下走。離開這一關(guān)，基礎(chǔ)，就無法再往下進(jìn)行研究，這就中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究或者是中醫(yī)學(xué)研究，在“十五”期間，國家中醫(yī)管理局也好，專家共同討論也好，從何地方去入手去研究去。那么規(guī)范的研究，就牽涉到文獻(xiàn)研究，在文獻(xiàn)方面下功夫，認(rèn)真去梳理。離開這個(gè)前提，我們沒有辦法應(yīng)用更現(xiàn)代的手段，就是在前提不穩(wěn)定不清楚的情況下，把我們科研工作建在沙灘上。一旦這個(gè)前提搞清楚以后，前面的錢全部白花了，僅僅是儲(chǔ)備了人材。就是事倍功半了，我們應(yīng)該是事半功倍。前提必須把中醫(yī)搞清楚，所以現(xiàn)在沒辦法了，大家做科學(xué)實(shí)驗(yàn)就糊涂了，還得去搞概念，搞名詞術(shù)語。將來這個(gè)術(shù)語規(guī)范公布以后，也要征求大家意見，已經(jīng)反復(fù)征求多少次意見了。現(xiàn)在各科的，從基礎(chǔ)到臨床，基本術(shù)語全出來了。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的名詞規(guī)范，英語的釋義，已經(jīng)都出來了，正在征求意見。一旦規(guī)范了以后，教材需要重寫?？蒲?、臨床也好，一律以此為準(zhǔn)，用規(guī)范的語言來說話。這也是我們的突破口，也希望同學(xué)們將來有精力能夠參與這個(gè)探索，參與這個(gè)討論，多做一些工作。到現(xiàn)在為止，除了課程基本內(nèi)容之外，我們最后講完以后，回過頭來，作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論如何來學(xué)習(xí)？對(duì)于一些我們現(xiàn)在認(rèn)為有爭議的問題或者疑難的問題，也一一提出來供同學(xué)們參考。今后去探索、去研討，那么靠同學(xué)們今后努力，使我們中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)一步完善。最后，就有關(guān)的問題，中醫(yī)科研的問題，中醫(yī)的基礎(chǔ)理論研究簡要地介紹一下。今后科研的發(fā)展動(dòng)向，這也是讓同學(xué)們盡早介入中醫(yī)的科學(xué)研究，從本科開始，高年級(jí)三年級(jí)以后開始，積極參加在老師指導(dǎo)下的科研活動(dòng)。培養(yǎng)自己的科學(xué)研究能力，使自己成為一個(gè)既能夠從事科學(xué)研究，又能夠從事臨床研究，既能夠給人治病，又會(huì)做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，一個(gè)全才。真正符合時(shí)代需要的中醫(yī)藥人才。好，今天課到這里。
聯(lián)系客服
