下面講第二個部分，叫六腑病機(jī)。六腑病機(jī)的重點是胃，其他的內(nèi)容作一般的了解就可以了。六腑的生理特點，六腑以通為用，傳化物而不藏，因此六腑的病機(jī)特點就集中表現(xiàn)為傳化物而不藏，氣機(jī)通與不通暢。
一、膽的病機(jī)。膽的病機(jī)特點八個字，膽失疏泄，痰熱擾心。它的具體病理變化，（一）膽失疏泄。膽失疏泄決定于肝失疏泄，所以肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，造成膽失疏泄。在這里面膽的病理變化，膽失疏泄主要是指膽汁排泄障礙，就是膽汁淤積。臨床上這種病理現(xiàn)象表現(xiàn)為主要是黃疸。膽失疏泄在這里面講膽汁排泄障礙，膽汁淤積，它表現(xiàn)為一個實證特征，肝膽濕熱，或者肝膽寒濕，以濕熱為多。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)黃疸，濕熱就是陽黃，寒濕就是陰黃，就是膽失疏泄以后形成的病理因子是濕，那么可以從熱化，也可以從寒化，從熱化就表現(xiàn)為陽黃，從寒化就表現(xiàn)為陰黃。（二）膽氣不足。是個虛證，是膽主決斷的功能低下，習(xí)慣上叫膽氣不足，又稱膽虛氣怯，它的機(jī)制是膽主決斷的功能低下，決斷無力。它表現(xiàn)的病理表現(xiàn)特點，驚和悸，煩，不寐，就是心悸易驚，虛煩不寐，噩夢紛紜。這個臨床表現(xiàn)我們解釋它，虛煩不寐，噩夢紛紜，它可以是其他臟腑發(fā)生病理改變以后影響到心神了，那么用心悸易驚，用易驚來界定這個虛煩不寐，噩夢紛紜，責(zé)之于膽氣不足，膽氣虛怯，所以肝膽相乘，勇敢乃成，講膽的勇怯，膽的功能決斷上表現(xiàn)為勇怯，驚，悸，害怕，膽怯易驚。（三）這也是最有實用意義的，叫膽郁痰擾。膽氣郁結(jié)，實際是肝氣郁結(jié)。前面我們講肝氣郁結(jié)，痰氣膠著，痰氣膠結(jié)，就是氣郁生痰。它倆一個機(jī)制，這個是膽氣郁結(jié)失于疏泄而形成郁而生痰，這個痰和這個郁，最終痰和氣交織在一起，郁而化熱，輕者為痰熱，甚者為痰火，由膽氣的郁結(jié)形成的痰、熱、火，作用到哪去了呢？實際還是膽主決斷和人的神明有關(guān)，稱作用于心。驚悸不寧，突出的特點，將來學(xué)習(xí)方劑學(xué)，溫膽湯可以治睡不著覺，害怕，噩夢紛紜。將來學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，不寐，或者少寐、失寐，用溫膽湯來治療，溫膽湯那個立論的依據(jù)就是痰熱擾心，或者痰火擾心，熱象不明顯就叫膽郁痰擾，有熱，甚至熱生火，轉(zhuǎn)化為火，那就是痰熱擾心或痰火擾心。正因為這樣，溫膽湯，還有一個，在此基礎(chǔ)上，熱象和火象明顯的時候，還有一個黃連溫膽湯。至于說火熱用溫，怎么叫溫膽湯呢？將來同學(xué)們學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時候老師給講這個溫字，老師講是痰火擾心、痰熱擾心，應(yīng)該清，不能叫溫膽湯，應(yīng)該（叫）清膽湯，你為什么起個溫膽湯，這個字很有學(xué)問，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時候老師再給講。
這節(jié)課到這里，休息。
第66 講 病機(jī)：臟腑病機(jī)——胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的病機(jī) 奇恒之腑的病機(jī)上一節(jié)我們講了六腑病機(jī)當(dāng)中膽的病機(jī)，它的病機(jī)特點，膽失疏泄，痰熱擾心。
我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)胃的病機(jī)。我們在學(xué)藏象學(xué)說的時候講胃的生理功能，胃主受納腐熟，而胃的氣機(jī)升降特點，胃宜降則和，它的生理特性，喜潤惡燥。因此胃的病機(jī)特點，主要表現(xiàn)為受納腐熟功能異常和胃的氣機(jī)失常，表現(xiàn)為胃失和降，甚者胃氣上逆。
二、我們講胃的具體的病理變化。
?。ㄒ唬┪笟獠蛔悖纸形笟馓?。胃氣不足是指胃氣虛損，功能減退的一種病理變化。它表現(xiàn)為，1.胃受納腐熟功能減退，不能納，因此，這種病理現(xiàn)象表現(xiàn)的特征是胃納不佳，常常我們用中醫(yī)的術(shù)語，習(xí)稱就兩個字，叫納呆，甚者不思飲食，就（是）沒有食欲。2.表現(xiàn)為胃宜降則和的特性異常，胃失和降。胃失和降這種病理變化的特征表現(xiàn)為脘腹脹滿，胃失和降不僅僅表現(xiàn)為氣機(jī)有上的趨勢，不降的趨勢，還表現(xiàn)為氣機(jī)失和，因此還會出現(xiàn)胃脘隱隱作痛。胃失和降進(jìn)一步發(fā)展就會導(dǎo)致胃氣上逆，應(yīng)降反升，會出現(xiàn)噯氣，呃逆，惡心嘔吐。這是胃氣虛的基本病理變化。由于脾和胃的關(guān)系，所以胃氣虛常常與脾氣虛同見，最終形成脾胃氣虛的病理改變。這就是為什么我們在習(xí)慣上常常講脾氣虛、脾胃氣虛、胃氣虛、脾胃氣虛，在中醫(yī)使用這么多術(shù)語，都在回答一個什么問題呢？脾胃的氣虛，功能低下，常常是把它們用不同的符號來表達(dá)同一內(nèi)容，出了這么多術(shù)語。習(xí)稱脾虛又叫脾胃虛，胃氣虛也稱脾胃氣虛，它的道理就在于此，我們現(xiàn)在應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分開來。胃氣虛可以累及脾，使脾氣虛，最終形成脾胃氣虛，脾胃氣虛的病機(jī)和它們病理變化所表現(xiàn)的特征，與單純的脾氣虛和胃氣虛是有差異的，所以應(yīng)該把它們嚴(yán)格地區(qū)別開來，而不能當(dāng)作一個術(shù)語來使用。
（二）胃陽虛。胃陽虛又稱胃虛寒，又稱胃陽不足，是指胃陽虛氣弱所引起的病理改變。它和胃氣虛的差異就在于它有陽虛外寒的表現(xiàn)。它們相同的，1.受納腐熟功能減退，都可以出現(xiàn)納呆，不思食；2.可以表現(xiàn)為胃失和降，甚者胃氣上逆。受納腐熟功能減退和胃失和降乃至于胃氣上逆，與胃氣不足，胃氣虛相同，它的病理變化機(jī)制。不同的是有明顯的，不僅有氣虛，而且還有明顯的陽虛外寒的改變。那么，它的惡心嘔吐，嘔吐物要和胃氣虛會有區(qū)別的，不僅有全身和局部的寒象，局部的也會有差異。這個同學(xué)們將來在證候?qū)W的時候進(jìn)一步學(xué)習(xí)，分別對癥狀進(jìn)行鑒別，這里面講它的機(jī)制。胃陽虛多半由胃氣虛發(fā)展而來，它和胃氣虛的根本區(qū)別在于有明顯的陽虛外寒的征象。胃陽虛就必然影響到脾陽，最終形成脾胃陽虛。脾胃陽虛和前面講的脾胃氣虛，同樣的道理，我們習(xí)稱脾陽虛也叫脾胃陽虛，胃陽虛也叫脾胃陽虛，仍然需要把三者的概念的界限，進(jìn)一步來分清，界定起來。它不僅僅是個理論問題，而且重要的是個實踐問題，應(yīng)該把它區(qū)別開來。
（三）胃陰虛。這是我們講胃的病機(jī)里面的一個重點。所謂胃陰虛，是指胃的陰液虧損，功能失調(diào)的病理變化。它的病機(jī)特點是胃的陰液虧虛，虛而有熱，納熟功能減退，胃失和降。胃中陰液虧虛，導(dǎo)致陰液失養(yǎng)，所以會出現(xiàn)干，陰津虧少的特征，干，表現(xiàn)為口干，便結(jié)。胃陰虛多大便秘結(jié)，口燥，口干，這樣一個特點，舌光紅無苔，昨天講脾的時候也講到，它們共同的特點，表現(xiàn)為陰虛之極，將來學(xué)診斷的時候那個鏡面舌，舌光紅無苔。那么胃陰虛影響了胃的受納腐熟功能，表現(xiàn)為受納腐熟功能減退，它的特征除了納呆，脘腹脹滿，脹悶之外，胃陰虛的表現(xiàn)，雖然以大便秘結(jié)為主，這個秘結(jié)嚴(yán)重的程度就表現(xiàn)為狀如羊屎。陰液虧損這個胃陰不足這個納熟功能減退，不僅納呆，脘腹脹悶，常常會有這個脹，飽而脹的特征，胃陰虛既感到飽，就像食積停留在胃內(nèi)一樣，有食積的感覺，而且脹，有飽脹的特征，它和胃氣虛又有所區(qū)別。胃失和降，它的特點表現(xiàn)為泛惡干嘔，就是泛泛欲惡，干嘔，總覺得惡心，吐不出東西。納熟功能減退，胃失和降，與胃陽虛和胃氣虛它們有共同的機(jī)制，表現(xiàn)有所差異。那么胃陰虛最重要的特征，有典型的陰虛的改變，胃陰虛常常和脾陰虛同時發(fā)生，互為因果，最終形成了脾胃陰虛。這就是為什么在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)當(dāng)中常常把脾胃陰虛、脾陰虛、胃陰虛混稱的道理。由于脾胃的性質(zhì)，生理特性不同，所以這三個概念必需嚴(yán)格界定開來。前面我們講脾陰虛，從治療上強(qiáng)調(diào)是用甘淡；那么胃陰虛，輕者，要用甘寒藥物治療，一個是淡，一個是寒，那么如果說脾胃陰虛都相同，那么既要用甘淡，又要用甘寒，所以把它們的概念要嚴(yán)格區(qū)分開來。胃陰虛，從它發(fā)生的原因來說，常常是由治療失誤所造成的，由醫(yī)生治療的結(jié)果造成胃陰虛的。這個人（是）胃陽虛，那就是溫補(bǔ)胃陽是正確治療，但是溫?zé)崴幬锼饶軌蜢钌⒑?，同時過度，過劑就可以損傷人體的陰液，所以治療慢性胃炎，常常胃寒的慢性胃炎，溫補(bǔ)，吃了很長時間，最后看患者的舌頭發(fā)干，患者告訴你口干，舌頭紅了，那么有經(jīng)驗的醫(yī)生立刻就會判斷，胃陰已經(jīng)損傷，這個時候就不能再用溫胃陽的藥物，而開始用滋補(bǔ)胃陰的藥物來治療。真正是在有熱盛傷陰，和其他臟腑引起的陰液（虧損）造成的胃陰虛，與在治療過程中處方遣藥把握不當(dāng)所造成的胃陰虛，以后者為多見，所以這也是需要我們注意的。前面講保護(hù)胃氣，根據(jù)胃的特性喜潤惡燥的特點，即使有濕邪，寒濕也好，濕熱也好，無論是用苦寒藥物，或者是用溫?zé)崴幬铮家⒁獠粨p傷胃氣，尤其注意不損傷胃陰。這就是當(dāng)前現(xiàn)實，慢性胃炎和潰瘍當(dāng)中，表現(xiàn)為胃陰虛者是非常多見的。
前面講都是虛，胃的虛的病理變化。下面講胃實的病理變化。
（四）胃寒，也叫胃寒（實）。所謂胃寒，是指寒邪犯胃，阻遏了胃的氣機(jī)所導(dǎo)致的病理變化。它的病機(jī)特點是胃中寒實，就是寒實犯胃，導(dǎo)致胃失和降，腐熟功能低下。寒為陰邪，阻遏氣機(jī)，所以胃寒（實）它最重要的病理改變就是胃的氣機(jī)阻滯，表現(xiàn)為胃脘疼痛。這個疼痛胃陽虛也可以出現(xiàn)，胃陽虛痛勢較緩，甚至幽幽作痛；而胃寒（實），寒邪直中引起的胃的氣機(jī)阻滯，一定是疼痛劇烈，不僅如此，寒邪犯胃還能夠引起胃氣機(jī)上逆而出現(xiàn)惡心嘔吐，其中以氣機(jī)阻滯表現(xiàn)的胃脘本身的氣機(jī)阻滯不同而疼痛最為典型，是它的特征性的病理改變。胃寒（實）。
（五）與胃寒（實）相對，有胃實熱，我們又稱之胃火，胃熱，胃熱熾盛。所謂胃熱，胃火，是指胃中火熱熾盛的實性病理變化。它的病機(jī)特點，1.胃中濕熱積滯，2.胃失和降，3.受納腐熟功能亢進(jìn)。熱邪熾盛也要影響胃的氣機(jī)，使氣機(jī)發(fā)生阻滯，因此，它和胃寒（實）一樣，同樣可以引起胃脘疼痛。但是它那個疼痛特點和胃寒（實）不同，胃寒（實）是冷痛，它是熱痛，特點有燒灼樣的感覺。腐熟功能亢進(jìn)，是胃火盛。腐熟功能亢進(jìn)，把它這個癥狀特點中醫(yī)描繪成，典型的叫消谷善饑，就是消化得快，餓得快，表現(xiàn)為腐熟功能亢進(jìn)。熱邪阻滯于胃，影響胃的氣機(jī)，表現(xiàn)為胃失和降，同樣會出現(xiàn)噯氣，呃逆，惡心嘔吐，與之不同的，與胃寒實、胃氣虛、胃陽虛不同的，它突出特點，表現(xiàn)為口嗅，口中有嗅穢之氣，這是它胃熱本身特有的胃失和降的特征，就是口嗅。這在臨床上，現(xiàn)在這個病不少。望聞問切檢查，什么也沒有特異性的改變，病變寒熱虛實沒有什么特性，就是口中嗅氣，來人就告訴你是口嗅，那么也可以有寒熱虛實，但是一般來說以胃火為多。胃火除了影響了胃的氣機(jī)，影響了胃的腐熟功能，使胃的氣機(jī)上逆之外，胃火還有一個特征性改變，僅僅表現(xiàn)為齒齦腫痛，紅腫疼痛，在這種情況下，用病機(jī)學(xué)的術(shù)語叫什么呢？叫做胃火上炎。因為齒齦是陽明經(jīng)循行的部位，按經(jīng)絡(luò)學(xué)說，胃是足陽明胃，大腸是手陽明經(jīng)，手陽明大腸，足陽明為同名經(jīng)，所以一上一下，和齒齦相連。胃火上炎，循經(jīng)上炎到什么呢？是循陽明經(jīng)到達(dá)齒齦，引起齒齦紅腫疼痛，僅僅在這種情況下叫做胃火上炎，不是這樣的病理表現(xiàn)特征，只能叫胃熱熾盛，而不應(yīng)該叫做胃火上炎。
這是胃的病理機(jī)制。其中講了幾個概念，其中胃陰虛最為重要，辨別胃的病機(jī)，實證的寒和熱都好區(qū)別，那么虛證的氣虛、陽虛、陰虛，因為胃氣虛常常脾胃氣虛，胃陽虛常常脾胃陽虛，胃陰虛常常脾胃陰虛，它需要區(qū)別開來單純的脾氣虛、脾陽虛、脾陰虛、胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛和脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾胃陰虛，嚴(yán)格區(qū)別開來。強(qiáng)調(diào)這一點，就是我們在前面講脾胃之間的關(guān)系的時候反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，兩者陰陽截然相反，性質(zhì)相反，氣機(jī)的運行趨勢也截然相反，所以要把兩者嚴(yán)格區(qū)分開來。
三、下面講小腸的病機(jī)。小腸的病機(jī)特點。小腸受盛化物，泌別清濁，因此它的病機(jī)特點就表現(xiàn)為清濁不分，二便異常。
第二點，我們講小腸的病理變化。小腸病理變化，它的病機(jī)最多見的，1.小腸虛寒。嚴(yán)格來說，我們前面曾經(jīng)提到小腸的虛寒它表現(xiàn)為二便異常，清濁不分，本質(zhì)上就是脾胃陽虛，甚至進(jìn)一步發(fā)展，脾腎陽虛。它突出表現(xiàn)為消化吸收功能異常，影響了受盛的功能，就會出現(xiàn)食入腹痛，進(jìn)食以后脘腹疼痛，甚者出現(xiàn)嘔吐，拒食，拒不受納，它不能盛，那就吐；失于化物，它就消化功能，運化功能失調(diào)，結(jié)果表現(xiàn)為腹脹，完谷不化；那么泌別失司，就是不能泌別清濁，習(xí)慣上應(yīng)當(dāng)用吐泄并作，上吐下瀉同時出現(xiàn)，也是它的病機(jī)，叫做泌別失司，清濁不分。這是小腸虛寒，嚴(yán)格來說，它是由脾陽虛和胃陽虛，特別是脾陽虛運化水谷功能，運化水濕的功能異常，著重表現(xiàn)為消化吸收上，它的具體的病理變化特征表現(xiàn)在大便的性狀的改變。由脾陽虛進(jìn)一步必然是導(dǎo)致腎陽虛，形成脾腎陽虛，真正典型的小腸虛寒事實上就是脾腎陽虛，從小腸病機(jī)的角度說，叫小腸虛寒。我們前面講小腸的生理功能統(tǒng)統(tǒng)屬于脾胃的功能，納入脾胃功能的范疇。
小腸實熱，我們在講心與小腸相表里的時候也曾經(jīng)講過，心火下移于小腸，或者是濕熱下注。實際上這個濕熱下注，體內(nèi)濕熱下注到什么地方？濕熱下注于膀胱。膀胱濕熱表現(xiàn)為尿的赤、澀、痛、短，甚至出血。如果沒有心火上炎的改變，僅僅是小腸實熱，小腸實熱又叫小腸濕熱。為什么叫小腸實熱？這是從它的病機(jī)來說的。從它的致病因子來說，本質(zhì)上小腸實熱，或者小腸濕熱，實際上是膀胱濕熱，因為主要是小便的改變，如果有心火上炎的改變，這個時候叫心移熱于小腸，仍然是以小便的改變?yōu)橹?，但是這個時候從病機(jī)學(xué)來說，它的發(fā)展規(guī)律是心火下移小腸，最終的病理結(jié)果仍然可以稱之為小腸實熱。
四、下面講大腸。大腸者，傳導(dǎo)之官，大腸主津，因此大腸的基本病理變化表現(xiàn)為傳化失常，二便異常。
大腸的基本病理變化。（一）大腸虛寒。我們在講大腸的功能的時候講到，大腸的功能仍然是同小腸一樣，同屬于脾胃的功能范疇之內(nèi)的。所以大腸虛寒嚴(yán)格來說，就臟腑來說，實際上是脾腎陽虛，本質(zhì)上是脾腎陽虛。但是它表現(xiàn)的特點，一有陽虛，二有傳化失常，主要表現(xiàn)為大便的改變。大便的改變可以表現(xiàn)為主津的功能異常，表現(xiàn)為泄瀉，或者是腸虛滑脫，也可以表現(xiàn)為寒凝便秘，就（是）可以便秘，也可以泄瀉，大腸虛寒。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)臨床課，有便秘這個病，老年人最多見，大腸虛寒引起的便秘，就是陽虛便秘，本質(zhì)上是脾腎陽虛，需要溫運脾腎之陽，大便才能通。這是一、大腸虛寒，主要表現(xiàn)為大便的改變。
?。ǘ┐竽c液虧。大腸液虧是指大腸的津液不足，使腸失于濡潤引起的病理變化，表現(xiàn)為傳導(dǎo)失職，就是大便秘結(jié)，排便困難，就是便結(jié)難解。大腸液虧到嚴(yán)重的時候，那么就會出現(xiàn)腑氣不通，腑氣不通的結(jié)果濁氣上逆，最典型的改變就是口嗅，還可以出現(xiàn)腹脹，腹痛。其中最典型的就是腑氣不通與口嗅，影響了傳導(dǎo)，那么大腸的氣機(jī)阻滯則脹，甚者可以痛。這是大腸液虧，一般情況下這種病機(jī)的出現(xiàn)多半在陽盛則熱，陽熱傷津，陽勝則陰病，損傷了津液這種情況下出現(xiàn)。高熱，發(fā)高燒的時候常常大便秘結(jié)。怎樣解釋呢？陽勝則陰病，邪熱損傷了大腸的津液，就是大腸津液不足，使腸的氣機(jī)阻滯，傳化失常。
?。ㄈ┐竽c濕熱。就是濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸，導(dǎo)致大腸的傳化失常這種病理變化定義為大腸濕熱。除了氣機(jī)阻滯的改變之外，還有腹痛，還有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的改變，它同樣可以泄瀉，但是它表現(xiàn)為泄瀉的性狀會表現(xiàn)為濕熱的特征。大腸虛寒、大腸液虧都可以出現(xiàn)（泄瀉），大腸虛寒可以出現(xiàn)，那么大腸濕熱也可以出現(xiàn)泄瀉，兩者一寒一熱，性質(zhì)不同，一實一虛，性質(zhì)不同。阻遏氣機(jī)，在大腸濕熱的阻遏氣機(jī)突出表現(xiàn)為痛，更典型的表現(xiàn)為痢疾的時候出現(xiàn)里急后重這樣一個典型的特征。大腸氣機(jī)阻滯的特征，在痢疾的時候，便膿血就是痢疾，那么頻頻登廁，每次排便之后，患者一個突出的感覺仍然想排便。頻頻登側(cè)，便后欲便，用這八個字來解釋里急后重，它描寫了排大便那個特征，出現(xiàn)這種特征概括起來叫做里急后重。那么什么原因呢？氣機(jī)阻滯，是濕熱蘊(yùn)結(jié)而造成的氣機(jī)阻滯。除此之外，大腸濕熱常常還能夠熱結(jié)濕邪蘊(yùn)結(jié)在一起，損傷腸的絡(luò)脈，損傷腸的絡(luò)脈就會下利膿血。這是大腸濕熱。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，學(xué)習(xí)泄瀉和痢疾的時候，特別是學(xué)習(xí)痢疾的時候，闡述那個病機(jī)常常用大腸濕熱來解釋它。
?。ㄋ模┐竽c熱結(jié)。大腸熱結(jié)是指邪熱與燥屎搏結(jié)，導(dǎo)致腑氣不通的病理變化。這個定義來自于《傷寒論》陽明病陽明腑實證，屬陽明腑實證的病理機(jī)制。就是用這個大腸熱結(jié)，用我們現(xiàn)代語言叫大腸熱結(jié)來概括的，所以它的病理變化由于邪熱與燥屎搏結(jié)的結(jié)果使腑氣不通，表現(xiàn)為，1.燥實，就是燥結(jié)成實。怎樣理解燥結(jié)成實呢？《傷寒論》里那個陽明病陽明腑實證，它的產(chǎn)生是因為有邪熱和腸中有沒有傳化出去的糟粕，稱之為燥實。熱與有形的燥屎、糟粕相膠結(jié)在一起，阻滯了腸的氣機(jī)。它表現(xiàn)的特征叫痞、滿、燥、實、堅，主要是胃腑癥狀。痞，最輕的，滿，痞滿，就是感覺為滿而不通，滿，肚子脹。燥實，燥就是指腸中有沒有排出的糟粕，那叫燥實。堅，是指醫(yī)生檢查這個病人的腹部，按診的時候患者腹痛拒按，甚至可以摸到有形的條狀物。痞、滿、燥、實、堅。解釋這個病理現(xiàn)象的產(chǎn)生，它的機(jī)制，用邪熱和燥屎相搏結(jié)這個機(jī)制來理解它。痛、脹、滿，痞滿，腹痛，是指腑氣不通，氣機(jī)阻滯。除此之外，邪熱與燥屎搏結(jié)，腑氣不通，這樣一個機(jī)制也可以表現(xiàn)為熱結(jié)旁流。出現(xiàn)一個新的詞，叫熱結(jié)旁流，是陽明腑實證一方可以單獨地表現(xiàn)為大便秘結(jié)，痞、滿、燥、實、堅，就是大便干燥，排泄不下來，高熱；也可以表現(xiàn)為盡管還有痞、滿、燥、實、堅，但患者常常是表現(xiàn)出排泄出來的稀的有嗅味的便，而排不出來狀如羊屎的糞塊，把這個叫做什么呢？叫熱結(jié)旁流，《傷寒論》講叫自利清水。一邊痞、滿、燥、實、堅，另一方面排出的便是稀便，但這個稀便應(yīng)該是有惡嗅味的。雖然《傷寒論》少陰篇講，陽明篇也講，那么講叫自利清水，色純清，這個清應(yīng)該理解為有嗅味的清，體現(xiàn)它那個熱。這在燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，大腸的熱結(jié)也是經(jīng)常出現(xiàn)的，一派實熱證。本應(yīng)大便干燥，排便困難，可是它卻排出來稀糞。既有痞、滿、燥、實、堅，那么又有稀便排出來。那個熱結(jié)就是指那個邪熱與燥屎搏結(jié)，又可以摸到有形的條形物。旁流，形容在腸道既有燥屎在那阻塞，排不出來，而又有熱邪迫液下趨，用這個術(shù)語，叫熱邪迫液下趨，僅有的一點水分都逼迫出來了，結(jié)果排出來的是稀糞，水排出來了，燥火、糟粕仍然沒有排出來。
這是大腸熱結(jié)它的病理機(jī)制，這個和前面講的那要提出新的問題，這個概念就是來源于《傷寒論》陽明腑實證。大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯，特別是小承氣湯、大承氣湯，尤其是大承氣湯，到了大承氣湯典型的表現(xiàn)為燥屎與邪熱相搏結(jié)，引起腑氣不通，或者表現(xiàn)為大便秘結(jié)，或者表現(xiàn)為熱結(jié)旁流，那么全身的癥狀表現(xiàn)特點集中起來，用痞、滿、燥、實、堅來形容它們的特征，把這個病理現(xiàn)象的形成，把它的機(jī)制稱之為大腸熱結(jié)。注意這個大腸，我們在這里講病機(jī)，這個大腸熱結(jié)限定在邪熱與燥屎相搏結(jié)導(dǎo)致腑氣不通，限制在這個范圍之內(nèi)。大腸的病機(jī)就是大腸熱結(jié)稍微難一點，其他的幾個病理機(jī)制概念就好理解了，將來同學(xué)們在學(xué)《傷寒論》的時候會進(jìn)一步地來理解大腸熱結(jié)腑氣不通，學(xué)到《傷寒論》的陽明篇陽明腑實證就會進(jìn)一步地加深理解。
五、最后一個，膀胱。膀胱的生理功能就是氣化功能，司二便的開合，所以膀胱的病機(jī)特點是膀胱氣化失司，小便異常。
?。ㄒ唬┌螂滋摵?。實際就病機(jī)的本質(zhì)來講，實際上是腎陽虛。那么腎陽虛損的結(jié)果導(dǎo)致膀胱虛寒，使膀胱的氣化無權(quán)，表現(xiàn)為膀胱失約，就是開合功能失常，開得多，合得少，叫失約，膀胱的固攝功能失常。實際上這個膀胱失約實際是腎氣不固的改變，腎陽虛，腎失攝納、封藏，表現(xiàn)腎氣不固的改變。因為它表現(xiàn)為典型的虛寒的征象，所以我們說腎陽虛。腎陽虛導(dǎo)致腎氣不固，就是腎的固攝功能失常，使膀胱失約，出現(xiàn)小便異常的特點就是尿頻，小便的性狀改變就是清長，甚至可以夜尿，遺尿，小便失禁，就是膀胱失去了固攝功能，本質(zhì)上是腎氣不固，腎的固攝功能失常。那么為什么不叫腎氣不固呢？因為它有虛寒的征象，腎陽虛通過腎氣不固那個機(jī)制，使膀胱之氣不固，不叫膀胱不固，叫膀胱失約。膀胱不能固攝尿液，失約，開多合少，甚至只開不合，因此就出現(xiàn)除了小便的性狀發(fā)生清長，意味著它是寒之外，更重要表現(xiàn)為尿頻，夜尿多，遺尿，甚至小便失禁，或者是尿后余瀝。就膀胱病機(jī)講，叫膀胱虛寒，本質(zhì)上是腎陽虛，具體的作用機(jī)制實際上是腎氣不固。
（二）膀胱濕熱。是指膀胱本身濕熱內(nèi)蘊(yùn)的結(jié)果，影響了膀胱的氣化功能，這個氣化（功能改變）表現(xiàn)為氣化不利。它的特點仍然是表現(xiàn)在小便上，包括性狀的改變，排尿感覺的改變，以及尿液本身的改變。尿液本身小便渾濁，或者是尿血，或者是尿中砂石。排尿的感覺，尿道疼痛，甚者尿閉，排不出尿。它有典型的濕熱的特征，因此叫做膀胱濕熱。膀胱濕熱和小腸濕熱有相同的地方，也有不同的地方。我們講小腸濕熱的時候，僅僅它表現(xiàn)為尿液改變，短、赤、澀、痛，沒有強(qiáng)調(diào)尿濁，特別是尿中有砂石，那就是小腸濕熱；而膀胱濕熱除了和小腸濕熱有相同的機(jī)制之外，更重要的強(qiáng)調(diào)是尿液渾濁，突出強(qiáng)調(diào)那個濕。我們講濕邪它的性質(zhì)，濕性粘滯，其中它表現(xiàn)的癥狀的粘滯性，穢濁不清，尿液渾濁，其次還能排出尿石，或者出現(xiàn)尿中有砂石。我們講病理產(chǎn)物的時候講過砂石，多因濕熱積聚的結(jié)果。這就是膀胱與小腸濕熱的區(qū)別。那么心移熱于小腸，心火下移，影響到小腸，可以出現(xiàn)小腸濕熱。那么膀胱實熱，膀胱濕熱，和小腸濕熱有聯(lián)系也有區(qū)別。有熱，濕輕重有差異，具體的機(jī)制有差異。小腸濕熱重點強(qiáng)調(diào)這個濕熱，強(qiáng)調(diào)濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)，僅僅是尿液的改變，而突出表現(xiàn)為尿液渾濁，尿中有砂石，嚴(yán)重的會出現(xiàn)尿閉。將來同學(xué)們學(xué)內(nèi)科的時候有個病名叫癃閉，閉是一點也排不出尿，癃它多少點滴，排出點滴的尿液稱之癃，一點也不排出來叫做閉，把這兩者通稱，習(xí)慣上病名叫癃閉。這是膀胱的病理機(jī)制。
到此為止，我們把六腑的病理機(jī)制講完了。六腑的病理機(jī)制集中而且是重點在胃，六腑其他的都與相關(guān)的臟腑有關(guān)。那么最后，六腑當(dāng)中最后一個就是三焦病機(jī)，在這里只說一句，所謂三焦病機(jī)在六腑病機(jī)當(dāng)中，實際上就指，它的特點是指上中下三焦所屬臟腑的病理變化，從三焦這個角度來分析，實際上要想分析它的病理變化，三焦的病理機(jī)制，概括它的病機(jī)特點，概括了上中下三焦所屬臟腑發(fā)生的病理變化。那么具體病理變化，1.三焦所屬臟腑的病理變化，2.它（的）特點，三焦病機(jī)強(qiáng)調(diào)是三焦為水液運行的通道，表現(xiàn)為水液代謝障礙，這個水液代謝障礙還不是強(qiáng)調(diào)的水濕痰飲，而強(qiáng)調(diào)是水腫，表現(xiàn)為水腫。那么三焦的病理機(jī)制記住這么兩句話就可以了，它是通過臟腑，具體的所屬臟腑病機(jī)而體現(xiàn)出來，無非站在三焦這個角度，從總體上看臟腑發(fā)生的病理改變。
上一節(jié)課我們講了臟腑病機(jī)的重點，五臟病機(jī)、六腑病機(jī)，其中以五臟病機(jī)為重點，六腑病機(jī)重在胃的病機(jī)，按照臟腑的分類，五臟六腑和奇恒之腑。下面我們就把第三部分，把奇恒之腑的病機(jī)簡單介紹一下。奇恒之腑有腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，在奇恒之腑的病機(jī)里面，重點介紹女子胞的病機(jī)。而這個女子胞的病機(jī)，我們在講女子胞的生理的時候，已經(jīng)從生理上來闡述它們，那么現(xiàn)在呢在生理功能異常的時候。它們的病理機(jī)制與哪些因素相關(guān)？女子胞的病機(jī)，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)《婦產(chǎn)科學(xué)》的時候，會要進(jìn)一步去學(xué)習(xí)，在這里只簡單介紹它一些基本概念，了解它的規(guī)律就可以了。女子胞病機(jī)的特點，在經(jīng)帶胎產(chǎn)異常，女子胞的生理功能異常表現(xiàn)為經(jīng)帶胎產(chǎn)異常。它的基本病理變化，就臟腑而言，與心肝脾胃密切相關(guān)。我們在講生理的時候講心主血脈，肝主疏泄、藏血，脾胃為后天之本，強(qiáng)調(diào)在五臟系統(tǒng)當(dāng)中，心、肝、脾、胃與女子胞的功能的關(guān)系。尤其是強(qiáng)調(diào)肝，女子以肝為先天，強(qiáng)調(diào)血海在女性生理上的作用，因此在病理情況下，也是強(qiáng)調(diào)肝的重要性。女子胞發(fā)生病理改變，它的基本病理機(jī)制是以表現(xiàn)為氣血不和，氣血不和以氣血為主，以血為主，血不和必然導(dǎo)致氣血不和，出現(xiàn)經(jīng)帶胎產(chǎn)異常。除此之外，全身性的氣血不和之外，特征性的改變就是沖任氣血不足。這兩個機(jī)制存在任何一個都會導(dǎo)致胞宮的功能失調(diào)，而出現(xiàn)經(jīng)帶胎產(chǎn)異常可以從全身氣血不和，來影響到胞宮的功能。也可以由沖任氣血不足，胞宮的功能異常，最終累及到全身人體的氣血不和。兩者可以有先后之差，最后互為因果，最終的結(jié)果，胞宮的功能失調(diào)，而表現(xiàn)為經(jīng)帶胎產(chǎn)異常。
這是奇恒之腑里面講女子胞的病理，同學(xué)們自己看腦的病機(jī)、脈的病機(jī)。我們前面講奇恒之腑曾提到，腦的病機(jī)隸屬于五臟，尤其責(zé)之于心，強(qiáng)調(diào)五臟與腦的關(guān)系，心腦的關(guān)系，按照中醫(yī)的神志學(xué)說來理解腦的病機(jī)。至于脈的病機(jī)，我們從病機(jī)學(xué)來說，強(qiáng)調(diào)脈正常運行的條件，脈為血府，（血液的正常運行）一要求脈道完好無損，二要求血液充盈。因此脈的基本病理改變就是血液循行的異常。將來在經(jīng)絡(luò)學(xué)說，學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說經(jīng)脈的病候，十二經(jīng)脈的病候（的時候），他會進(jìn)一步來理解，來講授脈的病機(jī)。我們在這里，在奇恒之腑病機(jī)，主要是講女子胞病機(jī)，上述腦和脈作一個了解就可以了。將后在學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和《針灸學(xué)》（的時候）會進(jìn)一步來講。
到此為止，我們把病機(jī)學(xué)說里面的臟腑病機(jī)全部講完了。臟腑病機(jī)的重點在五臟病機(jī)，為今后學(xué)習(xí)辨證學(xué)，《中醫(yī)診斷學(xué)》里面的證候?qū)W也叫辨證學(xué)，也是以五臟證候為主的。將來到臨床課學(xué)習(xí)的時候，講某一個病的辨證規(guī)律仍然是以五臟為主。體現(xiàn)了我們前面講的，人體是以五臟為中心的五臟系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)來實現(xiàn)人體與內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一、始終突出五臟為中心，詳于臟而略于腑，這就是中醫(yī)理論它一個特點。所以無論生理病理，都體現(xiàn)出詳于臟而略于腑。而奇恒之腑常常都立足于五臟里面，因此奇恒之腑的病理機(jī)制，無論是生理、病理講得更加簡略。中醫(yī)理論的重點放在臟腑，這就是回到我們前面講中醫(yī)學(xué)的定義，它是以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理為核心的。我們現(xiàn)在講臟腑生理、臟腑病理，結(jié)合臟腑生理講臟腑病理，這是一點。講完臟腑病機(jī)還需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，通過學(xué)習(xí)臟腑病機(jī)，一嚴(yán)格區(qū)分開來病機(jī)學(xué)的術(shù)語和證候?qū)W術(shù)語。講述病機(jī)是為了闡述證候的發(fā)生機(jī)制，但是又不是一一對應(yīng)證候的發(fā)生機(jī)制，這是一。第二、任何一個臟腑它的具體的病理機(jī)制，它可以表現(xiàn)為所主臟腑所有的功能失常，但更多的是某一部分功能失常。因此每個臟腑它的功能失常，通過不同的病機(jī)術(shù)語，表達(dá)它們各自的區(qū)別，因此就出現(xiàn)了同中有異，異中有同。所以學(xué)習(xí)臟腑病機(jī)不僅要把每一個病機(jī)的內(nèi)涵、外延搞清楚，它的具體機(jī)制的形成以及機(jī)制的演變，而更重要的是用比較的方法在同一臟腑內(nèi)相互比較，找出它們異同點，把概念搞清楚。在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步看，每一個機(jī)制它自身的演變規(guī)律，以及和其他臟腑在病理上的影響，形成對病機(jī)學(xué)一個立體的思維概念，真正體現(xiàn)系統(tǒng)整體的辨證思維方法。而不是就一個病機(jī)講一個病機(jī)，孤立看一個病機(jī)，這是第二點。第三點講授病機(jī)只在探索病理演變的規(guī)律，為理解證候的發(fā)生規(guī)律，為理解某一個病證候演變規(guī)律，打下堅實的理論基礎(chǔ)。這里強(qiáng)調(diào)是理論與實際結(jié)合，每個機(jī)制它說明什么問題，它有什么實踐意義。而不是就這個語言符號進(jìn)行語義的闡述，這樣才能把中醫(yī)的病機(jī)學(xué)真正建立起來，真正能學(xué)到手。在這里面講授病機(jī)當(dāng)中，按照認(rèn)知的規(guī)律，有的地方就講到后續(xù)課程，講到后續(xù)課程的例子，這也是在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》學(xué)習(xí)過程中，同學(xué)們碰到的一個難點之一。比如我們聯(lián)系到《傷寒論》，剛才講大腸熱結(jié)，講熱結(jié)旁流。那么大腸熱結(jié)，《傷寒論》同學(xué)們進(jìn)高年級以后才能學(xué)習(xí)，那么不講可不可以呢？按照臟腑的規(guī)律不講每一臟每一腑的陰陽氣血變化規(guī)律，又不可以。而大腸熱結(jié)的高度概括，現(xiàn)在使用這個術(shù)語，就是來自于用現(xiàn)代語言來描述陽明腑實證的機(jī)制，用現(xiàn)代語言高度的把它概括起來。所以在講述的時候就不能不聯(lián)系到后續(xù)課程。但是碰到這些問題的時候，同學(xué)們在學(xué)習(xí)過程中，1.把現(xiàn)在的概念搞清楚，2.知道它從何而來。將來在學(xué)習(xí)相關(guān)課程的時候，來進(jìn)一步理解《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》病機(jī)學(xué)的概念。這是學(xué)習(xí)病機(jī)學(xué)，臟腑病機(jī)要特別注意的一點。按照病機(jī)學(xué)的范疇，我們除了講臟腑病機(jī)之外，按道理還應(yīng)該講外感病證的六經(jīng)的病機(jī)，以及衛(wèi)氣營血病機(jī)和三焦病機(jī)，這才構(gòu)成病機(jī)學(xué)的完整理論體系。那么我們?yōu)槭裁礇]有講呢？因為衛(wèi)氣營血病機(jī)和三焦病機(jī)將在《溫病學(xué)》里進(jìn)一步去詳細(xì)講述，在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》里面沒講這一個，講衛(wèi)也好，氣也好，營也好，血也好，都必須涉及到《溫病學(xué)》的具體的病的具體的規(guī)律，增加了學(xué)習(xí)的難度，又易于和《溫病學(xué)·總論》相重復(fù)。所以只提到簡單的概念，那么剩下的由《溫病學(xué)》來講授。將來講《溫病學(xué)》，大概教材里面三分之一講總論，就講衛(wèi)氣營血它的生理病理，它的演變規(guī)律，那么放那去學(xué)習(xí)。這就是為什么在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課，本科學(xué)生使用的，講《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課不講六經(jīng)病機(jī)和衛(wèi)氣營血病機(jī)、三焦病機(jī)的道理。只要把臟腑病機(jī)學(xué)好，就可以為將來學(xué)好六經(jīng)病機(jī)、三焦病機(jī)、衛(wèi)氣營血病機(jī)奠定良好的基礎(chǔ)。將來學(xué)習(xí)《傷寒論》和《溫病》，不論是六經(jīng)病機(jī)、衛(wèi)氣營血病機(jī)還是三焦病機(jī)，最終的點還得落實到臟腑上。
這節(jié)課到這里，休息。
第67 講 疾病的傳變（一）：概念、形式（一）同學(xué)們好，現(xiàn)在開始上課。上一節(jié)我們講了病機(jī)里面的臟腑病機(jī)，以臟腑病機(jī)為重點，講臟腑氣血陰陽失調(diào)以后，它產(chǎn)生的基本病理變化。那么病理變化是指在病因作用下機(jī)體氣血陰陽失調(diào)以后所發(fā)生的變化，因此疾病是一個動態(tài)變化過程。由于人體是一個以五臟為中心的統(tǒng)一的有機(jī)整體，所以在病因作用下，一旦機(jī)體發(fā)生了病理改變，它就有一個傳移和變化的規(guī)律，就是它的動態(tài)變化有什么規(guī)律呢？把這種規(guī)律，中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的總結(jié)歸納，最后提升為理論，形成一個中醫(yī)學(xué)的疾病的傳變理論。所以第五節(jié)，我們講疾病的傳變。這種理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，逐漸地系統(tǒng)起來、完善起來，它是中醫(yī)病機(jī)學(xué)里面的重要組成部分。
第五節(jié) 疾病的傳變
一、疾病傳變的概念。所謂傳變是指疾病在機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)組織之間的傳移和變化。傳是指病理變化的傳變，循著一定的趨向傳移。注意這里面，按照一定的趨向，循著一定的規(guī)律發(fā)生部位的變移；變，是指病變在某種條件下的性質(zhì)變化。變，又可以稱變化，既有位置的改變，也有病變性質(zhì)改變。把疾病在演變過程中發(fā)生了臟腑經(jīng)絡(luò)之間的位置的變化和病變性質(zhì)的變化，概括起來稱之為疾病的傳變。疾病的傳變，是疾病本身發(fā)展過程中表現(xiàn)，它反映了疾病的發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律和過程。這樣一個理論，不僅具有重要的理論意義，為臨床辨證論治提供依據(jù)，而且對早期診斷、早期治療、控制疾病的發(fā)展，推斷疾病的預(yù)后，都有重要的指導(dǎo)意義。
二、疾病傳變的形式
二、疾病傳變的形式。（一）病位的傳變。傳移和變化，傳變。有病位的傳變；有性質(zhì)的傳變。第一個講病位的傳變。這里所謂的病位是指病變的部位，具體病變的部位；所謂病位的傳變是指在病理變化的發(fā)展過程中，病變部位發(fā)生相對傳移的過程。換句話說，某一個部位的病變，它可以向其他部位波及、擴(kuò)展，引起另外一個部位發(fā)生病變。人體的組織、臟腑經(jīng)絡(luò)、官竅肢體、氣血津液都可以稱之為疾病發(fā)生的場所。因此，無論某一臟腑、某一經(jīng)絡(luò)、某一形體官竅發(fā)生疾病，它都可以按照一定的規(guī)律發(fā)生位置的改變。它體現(xiàn)了疾病的變化過程，也體現(xiàn)了疾病是一個動態(tài)的變化過程。
（二）疾病傳變的規(guī)律。無論是外感疾病、內(nèi)傷疾病，它們既有相同的傳變規(guī)律，它們也有不同的傳變規(guī)律?？傮w來說，傳變規(guī)律，不外是由淺入深；或者由深淺出。無論是外感、內(nèi)傷，都可以按照疾病的傳變規(guī)律，都可以概括為這樣一種基本規(guī)律。所以我們這里把基本規(guī)律用表里出入來概括外感疾病和內(nèi)傷疾病的它基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)講內(nèi)傷疾病是按照臟腑經(jīng)絡(luò)傳變、氣血津液的傳變。臟腑經(jīng)絡(luò)也有深淺之分、也有表里之分，所以這里的表里出入，體現(xiàn)了病變的部位由淺入深、由深出淺這樣一個規(guī)律。表里傳變，表示了病變部位的淺深，標(biāo)志著病理變化的趨勢，總的傳變規(guī)律可以這樣來理解。
這要講兩個概念：一個是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪氣從表、從肌膚，按照一定的規(guī)律，由淺入深，深入到人體的內(nèi)部。這個概念，傳統(tǒng)多限定于外感疾病而言的。所以發(fā)生由表入里的傳變，是由邪正之間的關(guān)系所決定的。如果正能勝邪，在表，疾病就可以治愈，甚至通過自身調(diào)節(jié)就可以治愈。正不勝邪，開始由表入里傳變，它有什么規(guī)律呢？按照皮毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈，一直深入到臟腑，這樣的規(guī)律傳變。比如，外感風(fēng)寒侵襲肌表，它可以侵襲絡(luò)脈和經(jīng)脈，用經(jīng)絡(luò)學(xué)說、病理學(xué)說來解釋，發(fā)生表證，發(fā)熱、惡寒、周身疼痛；再進(jìn)一步往前發(fā)展，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰，進(jìn)入臟腑，這就是從風(fēng)寒之邪侵襲皮毛以后，沿著絡(luò)脈、經(jīng)脈由淺入深，最后累及臟腑，把這種傳變形式叫表邪入里、由表入里。這種傳變，肌表受邪以后，按照自身的規(guī)律、疾病的規(guī)律，是這樣一個規(guī)律傳變。能否傳變，決定于機(jī)體本身正氣如何；也決定于醫(yī)生的治療是否正確、恰當(dāng)、及時。兩個因素，除了自身的因素外，客觀因素就是醫(yī)療行為當(dāng)與不當(dāng)？如果正確地、及時地治療，就可以及時切斷病變向里發(fā)展。否則，就可以導(dǎo)致疾病向內(nèi)發(fā)展。由表入里是第一種形式，這里面講是邪氣在表向里傳變的規(guī)律。那么向里傳變的條件——自身的條件，邪正之間的關(guān)系，客觀的條件——就是醫(yī)生是否能夠及時地、正確地治療。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，太陽病為什么講壞證、變證那么多呢？本來就是太陽麻黃湯證、桂枝湯證，它怎么發(fā)生壞證和變證那么多呢？全部《傷寒論》三分之二的篇數(shù)，壞證占得非常多，最精彩的辨證規(guī)律表現(xiàn)在太陽篇的壞證和變證上。那就是說，除了機(jī)體自身因素之外，就是治療，張仲景在《傷寒論》里面反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療誤治、失治，導(dǎo)致疾病向里發(fā)展，出現(xiàn)壞病。所以從兩個因素，來體現(xiàn)、來理解表邪入里，也就（是）表病入里。
第二、里證出表，就是里邪出表，這也是一種傳變。習(xí)慣上我們叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就（是）由表入里。里，指里病而言的。是指臟腑和經(jīng)絡(luò)相比較而言、外和內(nèi)相比較而言，把臟腑歸里；其次經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，把這個叫由里出表。它的病機(jī)演變趨勢規(guī)定個名，叫里病出表。將來大家看名詞規(guī)范，叫里病出表。它產(chǎn)生的機(jī)制（1）機(jī)體自身的因素。通過機(jī)體自身的正氣的作用，病在臟腑，通過機(jī)體自身的調(diào)節(jié)，使邪氣由在內(nèi)的臟腑排出體外，它也是循著經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，就會出去；（2）正確的治療。調(diào)整臟腑陰陽的關(guān)系，使邪氣沿著經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛而出去。比如，咳嗽，剛才講外感風(fēng)寒入里，引起臟腑發(fā)生病變。那么臟腑發(fā)生病變，風(fēng)寒咳嗽，或者風(fēng)熱咳嗽，要通過調(diào)整臟腑功能，使邪氣從皮毛由汗而解。本質(zhì)上這就是里證通過表而出去，它一定要經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈這個層次。傳統(tǒng)上講里證出表，舉麻疹，舉疹子。小孩邪毒內(nèi)陷，引起麻疹，表現(xiàn)為全身臟腑氣血的功能失調(diào)，小孩通過自身的調(diào)節(jié)能力，或者是經(jīng)過藥物治療，兩種條件，二者居一就可以。最后表現(xiàn)出什么呢？小孩通過皮毛發(fā)汗也可以使疹子出去；再一個疹子出得不齊，通過發(fā)汗以后，那么皮膚上疹子出齊了，非常典型，疹子出了以后，直接燒退，這就好了，把這叫內(nèi)面的毒火透體表而發(fā)。將來學(xué)溫病的時候，最初強(qiáng)調(diào)是溫病。溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w內(nèi)臟，經(jīng)過機(jī)體自我的調(diào)節(jié)，或者是經(jīng)過治療，原來肌膚沒有疹子，也可以沒有白，就像小水皰似的，非常晶瑩剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然燒退了。如何來看待肌膚出現(xiàn)這種白和疹子呢？因為這是在內(nèi)的溫?zé)嵝皻獬霰淼慕Y(jié)果，這是一種向愈的象征。把這個叫做里面的毒邪通過體表而發(fā)散出來，叫做里病出表。里病出表。反映了機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力和醫(yī)生的正確治療，它表現(xiàn)出邪氣從內(nèi)到外有一個出路，是病變向愈的一種征象，由里而外；而由外入內(nèi)，是病變向深、重發(fā)展一種表現(xiàn)，這是基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)上講表里出入傳變，僅僅是指外感疾病的傳變。所以剛才我講課例子好多，講的是外感的疾病。臟腑，五臟為里，六腑為陽，就臟腑之間的傳變而言，由腑進(jìn)臟，是由表入里；由臟出腑，是由里出表，也存在著這種表里傳變。表里傳變，無非表示病變的淺深。病位，就是深淺的部位一種傾向。所以不管外感和內(nèi)傷，都同樣存在這樣的規(guī)律，這是最基本的規(guī)律。
下面具體按照疾病的分類，講外感和內(nèi)傷的具體傳變規(guī)律。第一、講外感疾病的傳變。外感疾病的傳變，最主要的是指六經(jīng)傳變，就是張仲景在《傷寒論》里面所創(chuàng)立的六經(jīng)傳變理論?！秱摗防镱^六經(jīng)，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。大家注意《傷寒論》里面六經(jīng)，不僅僅是我們前面講經(jīng)絡(luò)學(xué)說那個六經(jīng)，這個六經(jīng)是病理變化的層次，要這樣來理解。這個層次，又和經(jīng)絡(luò)學(xué)說有關(guān)；又和臟腑學(xué)說有關(guān)。臟腑六經(jīng)傳變，（1）把六經(jīng)作為一個部位來理解；（2）從病理演變趨勢而言，是一個不同的層次，病變的層次；（3）也可以理解為是外感疾病發(fā)展的不同階段。不能僅僅理解為，把它和我們學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說那個三陰、三陽經(jīng)，簡單等同起來。
?。ㄒ唬┝?jīng)傳變的一般規(guī)律。在六經(jīng)傳變的規(guī)律當(dāng)中，三陽經(jīng)為表，三陰經(jīng)為里；太陽、少陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里。三陽經(jīng)也有表和里，太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里。厥陰經(jīng)，也預(yù)示相同的規(guī)律，就是三陽經(jīng)有表里，三陰經(jīng)也有表里，三陽（經(jīng)）對三陰經(jīng)而言，仍然是有表里。這是六經(jīng)傳變一般的規(guī)律——由表入里，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，循著這個規(guī)律來進(jìn)行傳變的。這里面要特殊注意的，少陽叫半表半里。對于半表半里，六經(jīng)辨證當(dāng)中三陽經(jīng)為表、三陰經(jīng)為里，按照由表入里和由里出表，其中有一個叫半表半里。對于半表半里的理解，從《傷寒論》開始，就（是）注解《傷寒論》開始，張仲景本身沒這么講，就是歷代注家來說明、解釋六經(jīng)規(guī)律的時候，關(guān)于半表半里兩種解釋：（1）少陽的半表半里，介于三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間。按照這種學(xué)說，六經(jīng)辨證的規(guī)律，傳變規(guī)律是什么呢？就（是）太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這是一種學(xué)說，是指介于三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間這個半表半里。（2）第二種學(xué)說，僅就三陽經(jīng)而言的，認(rèn)為是太陽、少陽、陽明，太陽為表、陽明為里、少陽居于太陽、陽明之間。半表半里，這么兩種學(xué)說。我們今天理解的半表半里，兩種學(xué)說，作為指導(dǎo)臨床來說，到?jīng)]到，出沒出現(xiàn)半表半里，那就看具不具備半表半里這種特異性癥狀（寒熱往來），有這個癥狀體征，就規(guī)定它到半表半里了。前面的兩種學(xué)說是解釋。這是從部位解釋。
還有用開合樞來解釋，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)五運六氣的時候，還會進(jìn)一步講標(biāo)本中氣，講開合樞學(xué)說。以三陽為例，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，開合樞學(xué)說。在講少陽半表半里的含義，中醫(yī)理論怎么解釋它？有幾種學(xué)說，這是一般的規(guī)律。在治療及時，機(jī)體反應(yīng)邪正間斗爭的結(jié)果，不發(fā)生特殊的變化，一般來說，它是循著這個規(guī)律來進(jìn)行傳變的，就（是）一般的規(guī)律。大家看這個示意圖，太陽、陽明、少陽，咱們?nèi)∩訇枮槿幦栔g，這是一般首選的學(xué)說；又太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，三陽為表，三陰為里。在三陽經(jīng)，太陽、陽明，一表一里；太陰經(jīng)和厥陰經(jīng)，一表一里，這是最一般的學(xué)說，剛才提到兩個學(xué)說。現(xiàn)在我們定這個少陽半表半里，根據(jù)什么定？在理論講，理論的說明，說明半表半里。那實際如何來判定呢？《傷寒論》說得很清楚，“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦”，具備這些臨床表現(xiàn)，叫做半表半里；不具備這些表現(xiàn)，就不叫半表半里。這是最典型、最規(guī)范的臨床表現(xiàn)。后世醫(yī)家，在小柴胡湯證適應(yīng)證上抽象出來，張仲景還有一句話，說“但見一證便是，不必悉具”。但是雖然“但見一證便是，不必悉具”，往來寒熱是必須具備的?！靶孛{苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，這幾組癥狀，往來寒熱是特異性熱型，得必須具備。講傷寒熱型吧！太陽病，發(fā)熱惡寒；陽明病，但熱不寒；而少陽病，往來寒熱。由這些臨床表現(xiàn)來決定它是不是半表半里。這是一般的規(guī)律。
在某些條件下，還有特殊規(guī)律。一般規(guī)律和特殊規(guī)律綜合起來，又體現(xiàn)出中醫(yī)辯證思維方法。特殊規(guī)律，除了患者自身條件之外，那么還有治療是否失誤？治療的恰當(dāng)與否？那叫特殊規(guī)律。
（1）越經(jīng)傳。所謂越經(jīng)傳，是指不按照次第相傳。剛才講由表入里，漸次深入，叫次弟相傳。不按照這個規(guī)律，次第相傳。中間跳過一個，就是越經(jīng)傳。講太陽篇，叫直中，我們前面講內(nèi)涵、外延的時候講到直中。感受外表的寒邪，經(jīng)過太陽以后，太陽病沒好，越過陽明、少陽，直接出現(xiàn)太陰病，同時既有太陽表證的特征，又有“腹?jié)M而痛，自利”，脾陽虛的特征。“腹?jié)M而痛，自利”，叫太陽病的典型特征；脾陽虛，外邊還有發(fā)熱惡寒。在這種情況下傳變?yōu)槭裁礇]出現(xiàn)陽明、少陽的癥狀呢？把這個傳變規(guī)律叫越經(jīng)傳。不是以次相傳，跳一個，也可以跳兩個。這里就又講既有表證，還有里證張仲景提出來治療，根據(jù)里急呢？還是表急呢？出現(xiàn)了先表后里、先里后表，這是治療規(guī)律，113方，397法，體現(xiàn)出許多理論，提出許多學(xué)說。表里同病，實際上表里同病。先治里，還是先治表？還是先治表？還是先治里？誰及誰？張仲景又給立下個規(guī)矩，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，認(rèn)真去讀條文，不僅僅記那個方，看他在這個條文里面體現(xiàn)出一個什么治療思想？
（2）表里相傳。就是互為表里的兩經(jīng)，是指互為表里的兩經(jīng)相傳。比如太陰和陽明，太陰經(jīng)和陽明經(jīng)是互為表里的兩經(jīng)，那么陽明經(jīng)可以傳到太陰，太陰病可以轉(zhuǎn)為陽明，這就叫互為表里兩經(jīng)傳變。這種傳變，位置的傳變，按照表里兩經(jīng)這個位置傳移，就是應(yīng)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說所說的互為表里。把經(jīng)絡(luò)學(xué)說去掉，不要經(jīng)，那實際上是一體一位，一陰一陽，也就（是）互為表里。六經(jīng)傳變最后，某一經(jīng)最后還是得落實到臟腑上，體現(xiàn)了表里之間的傳變。
（3）直中。前面我們都講過了。在這里面，《傷寒論》六經(jīng)傳變里面，直中是指病邪不經(jīng)過三陽經(jīng)，不僅僅是不經(jīng)過太陽經(jīng)，也不反映陽明經(jīng)，也不反映少陽經(jīng)，直接出現(xiàn)三陰經(jīng)。也可以直中太陰、也可以直中少陰、也可以直中厥陰，把這個叫直中。和我們前面講那個傷寒和中寒，這個概念不一樣。中寒，僅僅是指太陽表的寒邪，最多見的講的是直中太陰；而《傷寒論》講這個直中，完整的概念是病邪侵入機(jī)體以后，不經(jīng)過三陽經(jīng)的發(fā)展階段，直接出現(xiàn)，或者是太陰、或者是少陰、或者是厥陰，把這個傳變叫做直中。
?。?）合病、并病。前面我們講過，講病機(jī)的時候曾經(jīng)提到這個概念。合病、并病哪來的這兩個呢？后世注解《傷寒論》者，總結(jié)六經(jīng)傳變的規(guī)律，把一般規(guī)律總結(jié)出來以后，剩下這幾個，就是后世醫(yī)家提出的概念。合病，我們曾經(jīng)講過，兩經(jīng)以上同時發(fā)病，特點是沒有先后次序之分，同時出現(xiàn)。比如，太陽和少陽病變同時出現(xiàn)，這個少陽和陽明同時出現(xiàn)，大柴胡湯。少陽陽明兩經(jīng)同時有病，這叫合病。兩經(jīng)同時出現(xiàn)，沒有先后次序之分。并病，也是兩經(jīng)，這個當(dāng)時的狀態(tài)，醫(yī)生考察患者出現(xiàn)的狀態(tài)，按照六經(jīng)的規(guī)律，判定它們確實是兩經(jīng)的病變都存在，同時存在。但是，兩經(jīng)病變有誰先誰后的問題？就是誰先存在？誰后出現(xiàn)？太陽病不解，向里傳變。剛才舉的那個例子，假如說直接出現(xiàn)太陽表寒證，又有太陰里寒證，脾虛寒證，它倆同時存在，先有太陽，后有太陰，那么就可以理解為并病。太陽經(jīng)未罷，又出現(xiàn)太陰病“腹?jié)M而痛，時自利”，而這個“腹?jié)M而痛，時自利”的太陰病，是出現(xiàn)于發(fā)熱惡寒、頭身疼痛之后，它們兩者雖然既有太陽，又有太陰，但是確有一個先后之分。也有的人，平時陽虛的體質(zhì)，腹痛、泄瀉，突然感冒以后，感受太陽病，又有發(fā)熱惡寒，那么先有太陰病，后有太陽病，兩者同時在一個患者身上看病的時候，在特定的第一個時間點，他既有腹痛、腹瀉、畏寒，又同時有發(fā)熱惡寒、頭身疼痛，通過了解病史，就（是）要問診辨證，了解病史，他素有脾陽虛，在這種情況下，那就先有太陰，后有太陽，到你這來就診，同一個時間點，兩經(jīng)都存在，但是它能分出先后來。合病，分不出先后來，機(jī)體在病因的作用下，同時反映出兩經(jīng)的癥狀，不存在孰先孰后的問題，這就是合病和并病的區(qū)別。在《傷寒論》里頭，有十幾個條文，講什么合病，什么并病？
這就是六經(jīng)特殊的傳變規(guī)律?！秱摗窏l文里面，這些特殊的規(guī)律，有些也給我們提供了如何來處理這種情況？多經(jīng)在一起有病，應(yīng)該怎么處理？怎樣分先后次第？同時涉及到表和里，到底是先表后里，還是先里后表？都規(guī)定了許多重要的條件。同學(xué)們將來在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，就要進(jìn)一步去體會和理解。這些規(guī)律在內(nèi)傷疾病當(dāng)中，體現(xiàn)的不多，集中體現(xiàn)在外感熱病，主要是指《傷寒論》里面。通過這些規(guī)律，我們按照傳統(tǒng)的概念來講，按理論上來講，講的是外感疾病，如果把外感疾病，把太陽病去掉，我們今天看，全都是內(nèi)傷疾病，沒有表證，全都是內(nèi)傷疾病。按照六經(jīng)辨證的這個規(guī)律，演變的規(guī)律，我們來看內(nèi)傷疾病，假如說我們不用臟腑辨證，就六經(jīng)辨證這個思維規(guī)律，六經(jīng)傳變的規(guī)律，來看現(xiàn)在內(nèi)傷疾病，它要符合這些規(guī)律。也正因為這樣，用《傷寒論》的113方，實際112方，稱之為經(jīng)方，經(jīng)方不僅僅是治外感疾病，內(nèi)傷疾病都可以治的?！秱摗啡?13方，397法，汗法很少，治表證的方法，其他全都是治里證的方法。正因為這樣，《傷寒論》的經(jīng)方，經(jīng)久不衰，為歷代醫(yī)家所稱道。桂枝湯，講群方之首。直到今天，誰敢說醫(yī)生每天不用桂枝湯。桂枝、白芍這兩味藥物，調(diào)和營衛(wèi)，又是調(diào)和陰陽，也叫調(diào)和氣血，每時每刻都在調(diào)整陰陽平衡。張仲景的思想，桂枝湯的思想，不僅僅是這兩個藥，來這樣來理解，不要把它僅僅理解為六經(jīng)只有在外感風(fēng)寒的時候，在感冒以后，它演變的規(guī)律是這樣的。①掌握它是怎么來的？按照外感六經(jīng)辨證來的，按六經(jīng)傳變規(guī)律來（的）；②它的意義：1.就六經(jīng)學(xué)說而言，《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說而言，解釋外感疾病怎么演變的？2. 更重要的意義，它的理論意義，他解釋了，除了外感疾病之外，疾病是怎么演變的？特別是表里陰陽的演變、病位的轉(zhuǎn)變，它的演變規(guī)律，怎么進(jìn)行治療？我舉個小柴胡湯的例子，開合樞學(xué)說，實際講中醫(yī)氣化學(xué)說，氣機(jī)學(xué)說。樞是指，現(xiàn)在換的門沒有門軸了。門有軸，下邊一個軸，上邊一個軸，底下一個凹陷的東西，一轉(zhuǎn)，它就轉(zhuǎn)了，樞紐；樞，開合樞，就像那個門軸一樣；樞紐，它就轉(zhuǎn)起來。少陽經(jīng)，半表半里，就像一個軸、樞一樣。這個少陽半表半里那個地方，這個樞，它必須始終處于不斷地運動狀態(tài)——轉(zhuǎn)，在這種條件下，三陰三陽才能正常的運動，才能氣化運動。這個少陽一不轉(zhuǎn)，三陰三陽就不轉(zhuǎn)。三陽為開，三陰為合，少陽半表半里為樞。這個樞一不動，既不能開又不能合，把開合理解為升降出入，那就樞不動，靜止，這個升降出入就不動。張仲景那個小柴胡湯給我們提示這樣一個思想。由此我們可以理解，小柴胡湯是調(diào)整樞機(jī)，它具有這樣的作用，不僅僅是能夠治療“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、脈弦”，沒有這些癥狀、這些特征，就取小柴胡湯的思想，它能調(diào)整樞機(jī)，使全身的氣機(jī)運行起來，樞機(jī)的作用，疏通氣機(jī)的作用。這種情況下，就是小柴胡湯的精髓，它的思想。這既要有符合辨證論治，見上述的特有的八大癥，加一個脈，是小柴胡湯少陽證。那沒有這個，體會小柴胡湯用開合樞學(xué)說，理解它那個樞，疏通氣機(jī)，使氣機(jī)正常運行起來。我們前面講臟腑氣機(jī)升降的規(guī)律的時候，講的是脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，如果用六經(jīng)來理解，少陽為氣機(jī)升降樞紐，是指著開合出入的樞紐。古書記載也好，有許多病案，有許多疾病，不一定都得出現(xiàn)小柴胡湯證才用上，那么只要醫(yī)生判斷在病變演變過程中，能夠判定氣機(jī)不通，用開合樞這理論來解釋，這個樞機(jī)不利，在這種情況下，就可以用小柴胡湯，先讓它運動起來。比如現(xiàn)在臨床上治病也是如此。我有時這樣用，都治內(nèi)科病。辨證論治的結(jié)果，正也對，反也對，給病人吃了以后，第一條判定標(biāo)準(zhǔn)必須是沒有異常反應(yīng)，就是只要他沒有加重，就意味著有效。吃了幾付藥以后，他仍然效果不顯著，在這種情況下，就可以判定它樞機(jī)出問題，一劑小柴胡湯先吃進(jìn)去，隨著，還按原來的辨證治療，那個方來治療，肯定效果要比以前好。怎么來理解呢？小柴胡湯中促進(jìn)樞機(jī)運轉(zhuǎn)起來，給了藥物以后，調(diào)動了機(jī)體的氣化。機(jī)體的氣化作用旺盛起來，藥物才能產(chǎn)生效率。這個思想就是根據(jù)開合樞這個理論來決定的，所以小柴胡湯為什么為歷代醫(yī)家所推崇，所習(xí)用。一個小柴胡湯，一百一十多個方中，小柴胡湯應(yīng)用最廣泛。它不僅僅是治少陽病，能治好多疾病。那么既要有這個證，“但見一證便是”；也可以沒有證，用開合樞理論，用氣機(jī)學(xué)說來解釋它，就看你如何正確地判斷？這個例子，就同我們前面講怪病多痰，久病必留瘀。他沒有痰出現(xiàn)、沒有瘀出現(xiàn)，我照樣可以使用化痰的方法來治療，照樣可以使用活血化瘀的方法來治療。中醫(yī)理論最難就在這，中醫(yī)那個辯證思想也最難就在這，這一點希望同學(xué)們多讀歷代的醫(yī)案。讀醫(yī)案，通過讀歷代著名醫(yī)案，你才能捂出這個道理來。僅僅讀《傷寒論》、注解《傷寒論》的理論的著作，讀《內(nèi)經(jīng)》的注釋的著作，讀不出來這些東西?？春笫泪t(yī)家，從張仲景以后，歷代醫(yī)家在他積累的醫(yī)案當(dāng)中，看他是怎么用傳統(tǒng)的理論?？傊覀冎v的是六經(jīng)傳變的規(guī)律。1.掌握外感疾病，就按照六經(jīng)傳變而言，它是個什么規(guī)律，特殊規(guī)律，掌握基本概念。2.要體會到《傷寒論》張仲景給我們提供的一個疾病的傳變規(guī)律，不僅僅適用于六經(jīng)外感疾病的傳變，內(nèi)傷疾病也是如此，特別是給我們提供了內(nèi)傷疾病變化的規(guī)律。將來讀《傷寒論》，特別重點讀太陽并病，變病、壞病，看利用張仲景給我們提供的內(nèi)傷，實際上說外感病轉(zhuǎn)化的結(jié)果。我們今天看去掉外感表證，全是內(nèi)傷病，看它怎么來判斷疾病的演變、病位的轉(zhuǎn)變、病性的轉(zhuǎn)變？如何來處理，《傷寒論》的藝術(shù)在太陽篇它的治療藝術(shù)，張仲景的思想，體現(xiàn)得最精彩。這是六經(jīng)辨證，外感疾病里面第一個六經(jīng)辨證，那也就是說，按照時間順序來看。
?。ǘ┑搅嗣髑逡院?，出現(xiàn)了溫病學(xué)說，以溫?zé)嵝埃猓橹鞯?，叫衛(wèi)氣營血傳變。第一個說衛(wèi)氣營血傳變，它有個順傳和逆?zhèn)鳌ｍ槀魇侵笍男l(wèi)分、氣分、營分、血分，注意這里簡稱衛(wèi)氣營血。使用這樣一個表達(dá)方法，注意是指在衛(wèi)氣營血傳變當(dāng)中，或者叫衛(wèi)氣營血辨證中，或者叫溫病衛(wèi)氣營血學(xué)說當(dāng)中。注意前提條件，在這種前提條件下，我們講這個衛(wèi)氣營血，可不是我們前面講過氣血津液里講那個衛(wèi)氣營血。這里面的衛(wèi)氣營血，是指溫?zé)岬牟⌒扒忠u機(jī)體以后，由淺入里發(fā)展的：（1）作為病理變化的階段性來說，反映著不同的病理階段；（2）就深淺層次來說，反映著不同的層次；（3）它和臟象學(xué)說結(jié)合起來，代表著累及到不同的臟腑。在這里面，在衛(wèi)氣營血，在溫病學(xué)當(dāng)中，衛(wèi)氣營血這幾個概念，表達(dá)的和氣血津液學(xué)說那個衛(wèi)氣營血是不同的。注意，為了區(qū)別這個，規(guī)范的稱法應(yīng)該叫衛(wèi)分。這個分，是層次的意思，氣分、營分、血分，但是習(xí)慣中講衛(wèi)氣營血，這里的概念一定要搞清楚，那么它含有幾層意思呢？表達(dá)了在溫?zé)岵“l(fā)展過程中，一個深淺的病變演變趨勢。1.衛(wèi)分最淺，進(jìn)入血分最深，層次最深，表現(xiàn)出一個病位的深淺層次；2.表達(dá)一個病變的輕重趨勢，下一個層次就比前一個層次重，越往里，那么病情越重；表達(dá)了一個診斷學(xué)的概念，體現(xiàn)了不同的病理表現(xiàn)，像《傷寒論》六經(jīng)提綱，具備這些癥狀，就叫做衛(wèi)分，有定位的意義，它有一個診斷學(xué)意義；每一個不同的階段，代表著受累的臟腑，比如衛(wèi)分，主要是肺。我們講六經(jīng)辨證那個太陽病，區(qū)別在這是熱邪，那是寒邪。太陽病，無論麻黃湯、桂枝湯，發(fā)熱惡寒，無汗，或者有汗，頭身疼痛，脈浮，它強(qiáng)調(diào)有惡寒，惡寒重發(fā)熱輕。而衛(wèi)分證，外感風(fēng)熱之邪，一定是發(fā)熱惡寒都存在，都是肺衛(wèi)失調(diào)，但是發(fā)熱勝于惡寒?！秱摗返湫偷拿}浮，可以浮緊、浮緩；這個一定是脈浮數(shù)。同樣是表證，用我們現(xiàn)在臟腑辨證，它就是表熱證。氣分，我們剛才講六經(jīng)病，實際上累及胃腸，屬于陽明經(jīng)病，陽明腑實證都屬于氣分范疇之內(nèi)。到了營分以后血分，累及到肝、腎、心，也就是說它第四個含義，是指在不同的病理階段，指哪個臟腑受累，這是一。按照這個由淺入深的傳，叫做順。
逆?zhèn)?，它有特殊的含義。僅僅是指，應(yīng)該是由肺到心，然后進(jìn)入氣分，它沒有直接出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，這叫做“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。它到了肺里以后，?yīng)該往下傳，往氣分傳，沒有，它回過頭來，心包癥狀是哪??？進(jìn)入營血是心包癥狀，在這里頭不稱它為越經(jīng)傳，沒有這個概念，它應(yīng)該往下一階段走，它沒往下走，回來往上走，叫逆?zhèn)餍陌?，這個特定含義。我們前面講心包絡(luò)，代心受邪，提出來那個“溫邪上受，逆?zhèn)餍陌钡母拍?，就是感冒以后，突然出現(xiàn)神志癥狀。把這個逆?zhèn)餍陌?，按照衛(wèi)氣營血傳變這個理論來說，它屬于逆?zhèn)?。僅僅限定這個程度，這里面，什么叫逆?zhèn)餍陌?，就可以了。就是溫邪侵入機(jī)體以后，出現(xiàn)了外感風(fēng)熱的表證，表熱證的特征，迅速出現(xiàn)神志癥狀，逆?zhèn)餍陌?。大葉性肺炎，開始發(fā)冷、發(fā)燒，高熱，咳嗽，很快出現(xiàn)休克。中醫(yī)認(rèn)識它，就可以用逆?zhèn)餍陌@個機(jī)制來解釋它。它不應(yīng)該這樣的，它應(yīng)該逐漸有個過程，從衛(wèi)分到氣分，到營分，到血分，最終才出現(xiàn)神志癥狀?？墒撬杆倬统霈F(xiàn)神志癥狀，把這個叫做逆?zhèn)餍陌?/p>
在溫病衛(wèi)氣營血辨證當(dāng)中，順傳，漸次來相傳，屬于漸進(jìn)的傳變；逆?zhèn)?，多屬于驟變，突然迅速地發(fā)生改變。它們在傳變的過程，也有快和慢、漸和暴之分，也體現(xiàn)出機(jī)體的抗病能力和病理強(qiáng)度的輕和重的差異。一般來說，逆?zhèn)?，病情兇險，順傳和逆?zhèn)飨啾?，病情稍緩。這是溫病學(xué)里面，按照衛(wèi)氣營血學(xué)說來認(rèn)識溫病的傳變規(guī)律，這是第一種。
第二種叫三焦傳變。三焦傳變?nèi)匀皇沁m用于溫病學(xué)，從傳統(tǒng)意義上講，它適用于溫病學(xué)吳鞠通這一本《溫病條辨》里面，采取《傷寒論》的表述形式，論述了溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，主要是濕熱病傳變規(guī)律。它和衛(wèi)氣營血不同的，重點強(qiáng)調(diào)不僅有熱，還有濕。按照上中下三焦建立這樣一個學(xué)說：1.它回答濕熱病演變的規(guī)律是按照上中下三焦這樣傳變規(guī)律；2.這里面的三焦，體現(xiàn)了病理的不同階段、病理的深淺層次不同、病變的部位不同、累及的臟腑不同，它同衛(wèi)氣營血一樣。這里的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指這而言的。我們在前面講三焦的時候，著重講部位，強(qiáng)調(diào)上中下三焦的特點，上中下三焦大體在機(jī)體劃分的部位以及它們所包含的臟腑。講那個前提就是為了理解三焦，溫病學(xué)的三焦。取它那個三焦的概念的含義，就不去討論它是有形、無形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去討論這個。就看它的位置，它所隸屬的臟腑以及它表現(xiàn)的功能特點來理解三焦辨證的規(guī)律。同樣包括有順傳和逆?zhèn)鞯母拍?。順傳就是由上往下，由上焦、中焦、下焦依次相傳。它說上焦心肺，大家看如果把它們兩個比較起來，那么和衛(wèi)分差不多啊；中焦總在脾胃，和氣分也有區(qū)別，也有不一樣的地方。注意它這里主要是濕邪，既有熱又有濕，這個是強(qiáng)調(diào)的熱，溫?zé)嵝皻?。病變的表現(xiàn)，同樣是脾胃中焦有病，氣分和中焦，這里面中焦病變傳變的，中焦病變和這個氣分病變，雖然所累及的臟腑大致差不多，這是胃腸，這是脾胃，但是它表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)既有相同又有不同的地方。所以吳鞠通才創(chuàng)三焦辨證，就是用衛(wèi)氣營血去辨證并不能完全解釋，既有濕又有熱這樣的溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，解釋不清楚，不能完全解釋，才創(chuàng)造了一個三焦學(xué)說，這就是創(chuàng)新。它的逆?zhèn)?，就和衛(wèi)氣營血辨證那個逆?zhèn)鳎峭粋€概念。由肺應(yīng)該往下走，往脾胃，上焦、中焦之間，結(jié)果很快就出現(xiàn)三焦病變，把這個叫逆?zhèn)餍陌?。它倆是意義相同。這個將來同學(xué)們學(xué)習(xí)證候?qū)W的時候，要講三焦辨證。在《診斷學(xué)》里講衛(wèi)氣營血辨證，還講六經(jīng)辨證，它是從診斷學(xué)那個角度，證候?qū)W的概念講說太陽病，它具備什么癥狀、體征。剛才我講“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”，這是最一般的規(guī)律。在這個條件下，看是麻黃湯證、桂枝湯證呢？那么還有無汗、脈浮緊；有汗、脈浮緩來區(qū)別，在這個一般規(guī)律前提下，在具備這個證和脈，構(gòu)成了太陽經(jīng)證里面的表實證和表虛證，來確定這個診斷的標(biāo)準(zhǔn)。同樣道理，衛(wèi)氣營血和三焦，將來在《診斷學(xué)》里講，上焦病里面分出好多個證，不同的證有不同的診斷模型，但是它特點和六經(jīng)里的太陽病不同的，就是在它的臨床表現(xiàn)一定透過這些現(xiàn)象，能發(fā)現(xiàn)有熱的致病因子和濕的致病因子，它含不一樣的。所以根據(jù)這些臨床表現(xiàn)確定的是溫病還是傷寒？外感，是熱邪還是寒邪？前面介紹了外感疾病一般規(guī)律，就是六經(jīng)，《傷寒論》里面六經(jīng)，就六經(jīng)的傳變規(guī)律，葉天士和吳鞠通所創(chuàng)立的，衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律和三焦的傳變規(guī)律。這些病、這些傳變規(guī)律：1.掌握它一般的規(guī)律；2.掌握特殊規(guī)律，記住幾個概念，掌握到這個程度，進(jìn)一步理解是后續(xù)課程來完成，這只要求同學(xué)們掌握一些基本概念。休息一會。
好，同學(xué)們現(xiàn)在上課。上一節(jié)我們講了病位的傳變，講到外感疾病的一般傳變規(guī)律，講授了六經(jīng)傳變和衛(wèi)氣營血傳變以及三焦傳變，那么內(nèi)傷疾病按照什么傳變規(guī)律傳變呢？
下面我們講內(nèi)傷雜病的傳變。中醫(yī)學(xué)把內(nèi)傷疾病與外感病相對，稱為雜病，簡稱內(nèi)傷和外感，內(nèi)傷疾病又稱為雜病。那么內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律，由于臟腑和經(jīng)絡(luò)，講十二經(jīng)脈的時候講屬腑絡(luò)臟，屬臟絡(luò)腑，那就是說臟腑系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)構(gòu)成一個完整的系統(tǒng)，它們之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。所以內(nèi)傷疾病傳變主要是指臟腑經(jīng)絡(luò)的傳變。
一、用經(jīng)絡(luò)學(xué)說來說，叫做經(jīng)絡(luò)傳變。是指按照經(jīng)絡(luò)學(xué)說看，某一經(jīng)發(fā)生的病變，又傳給另一經(jīng)。一般來說，按照表里的關(guān)系，屬臟絡(luò)腑的關(guān)系，屬腑絡(luò)臟的關(guān)系進(jìn)行傳變。比如，手太陰肺經(jīng)有病，或者足厥陰肝經(jīng)有病，在經(jīng)絡(luò)循行過程中發(fā)生的病變，那么它又會出現(xiàn)另一經(jīng)的病變。把這種經(jīng)絡(luò)之間的傳變，比如，肝經(jīng)有病，再見到肝的經(jīng)脈循行部位出現(xiàn)了各種各樣的癥狀，可是足厥陰肝經(jīng)最后它要注入肺，手太陰肺經(jīng)，復(fù)注于手太陰肺經(jīng)以后，除了從手太陰肺經(jīng)出來，進(jìn)入第二個循環(huán)的循行，因此又會出現(xiàn)肺經(jīng)的病變，由肝經(jīng)入肺經(jīng)。這就叫什么呢？經(jīng)絡(luò)相傳。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)十二經(jīng)的病候的時候，學(xué)習(xí)《針灸學(xué)》講十二經(jīng)病候，講經(jīng)絡(luò)的病機(jī)，再進(jìn)一步來理解經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)之間，因為它們之間是相通的，所以這經(jīng)有病可以傳到另一經(jīng)去。按照經(jīng)絡(luò)氣血流注的次序和經(jīng)絡(luò)之間的表里關(guān)系來傳變叫經(jīng)絡(luò)相傳。前面我們講心移熱于小腸時候是從臟腑之間的關(guān)系來講的，心和小腸怎樣構(gòu)成表里關(guān)系？其中有一個學(xué)說就是經(jīng)絡(luò)互屬，經(jīng)絡(luò)相連，靠經(jīng)絡(luò)把它聯(lián)系到一起的。所以心經(jīng)有病，舌質(zhì)紅，舌碎痛，可以表現(xiàn)為小腸病變，心移熱于小腸，表現(xiàn)為小便尿赤、尿痛、尿急，把心經(jīng)的病變傳到小腸經(jīng)去了。就是心經(jīng)和小腸經(jīng)兩經(jīng)都有病。講臟火，心火下移小腸，用經(jīng)絡(luò)學(xué)說來講，心經(jīng)的病變傳移到小腸，手太陽小腸經(jīng)發(fā)生病理改變。
二、是經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的傳變。它有兩種形式，（一）先經(jīng)脈有病，然后傳至內(nèi)屬的臟腑；或者先臟腑有病傳給經(jīng)絡(luò)。由經(jīng)脈有病傳至臟腑，我們前面講過表邪入里，由表入里，體現(xiàn)出由表層進(jìn)入深層。比如，我們剛才講那個六經(jīng)傳變，就是外感風(fēng)寒，它叫足太陽膀胱經(jīng)。將來學(xué)習(xí)《傷寒論》經(jīng)絡(luò)的時候講，足太陽膀胱經(jīng)有病，表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒、關(guān)節(jié)疼痛、頭項強(qiáng)痛、咳嗽、脈浮緊，這個表證進(jìn)一步發(fā)展內(nèi)舍于肺，會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咳痰，那就由經(jīng)絡(luò)傳至臟腑。它體現(xiàn)了前面我們講由表入里。還有一種形式，先臟腑有病，然后傳給經(jīng)脈。我們在前面講經(jīng)絡(luò)學(xué)說臨床應(yīng)用的時候，經(jīng)絡(luò)是反映病邪的病變部位的一個途徑。臟腑的肺有病，陰陽寒熱失調(diào)，除了它有特殊癥狀之外，常常會反映在手太陰肺經(jīng)循行過程中局部的病理改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，經(jīng)絡(luò)診斷，沿著經(jīng)絡(luò)的循行部位，用兩個手指按，找結(jié)節(jié)，找患者不舒服的地方。這是什么呢？內(nèi)臟的病變，由里出表，通過經(jīng)絡(luò)反映到經(jīng)脈循行部位上發(fā)生病變，所以根據(jù)這個進(jìn)行病位診斷。這個屬于什么呢？內(nèi)臟有病，通過經(jīng)脈反映出來。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)病候的時候來進(jìn)一步理解。比如，手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)，心和肺內(nèi)臟有病，它可以通過它的經(jīng)脈反映出來。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)臨床課的時候，講手少陰心經(jīng)病變，沿著上肢內(nèi)側(cè)后緣走，疼痛、胸痹疼痛，講胸痹，心陽不振，疼痛它會通過這個手臂反映出來，沿著上肢部內(nèi)側(cè)后緣反映。這是什么意思呢？內(nèi)臟有病，傳到經(jīng)脈，由經(jīng)脈反映出癥狀。這個手足青至節(jié)，朝發(fā)夕死，中醫(yī)在《內(nèi)經(jīng)》就把急性心肌梗塞瀕死的那個形象描寫得非常清楚的，朝發(fā)夕死，手足青至節(jié)。立刻就完了，陰陽離決，手足青至節(jié)。那么就是心有病，陰陽氣血失和，那是心脈痹阻，很快通過經(jīng)脈循行部位反映出來，手足青至節(jié)，沿這個（上肢部內(nèi)側(cè)后緣）疼痛，像胸痛徹背，背痛徹心，反映出體表的癥狀。這個癥狀有固定的規(guī)律，是內(nèi)屬的臟腑和相連屬的經(jīng)脈，通過經(jīng)脈的循行部位反映出來，這叫臟腑有病傳給經(jīng)脈。兩種形式，符合前面我們說里病出表。當(dāng)然它反映的傳變不是疾病向愈的意思，就是內(nèi)里的臟腑有病，它會通過它所絡(luò)屬的經(jīng)脈循行部位反映出它的癥狀來，病理改變來。
三、也是我們學(xué)習(xí)的重點，將來內(nèi)傷疾病用得最多的，就是臟腑之間的傳變。因為五臟和六腑，臟和腑，一表一里的關(guān)系，一陰一陽。一般來說臟病難治，腑病易醫(yī)，就是臟病比較重，腑病比較輕。一般來說，這是一個規(guī)律。由腑傳及臟，原來腑有病，最后傳至臟的病，最后臟腑都有病，標(biāo)志著病情較重，趨勢（較重）。反之，先有臟病，后及腑，與由腑至臟相比較而言，其病變的病理強(qiáng)度較為輕，這是一般的規(guī)律。就是傳變的結(jié)果，一般的規(guī)律、趨勢。臟腑病變主要是按照五行生克制化的規(guī)律來傳變的。按照臟腑五行生克制化的規(guī)律來傳變，在我們前面講五行學(xué)說在病理學(xué)上的應(yīng)用已經(jīng)講過了。我們前面講，（一）在發(fā)病學(xué)上主時發(fā)病，按五臟的配伍和五行的規(guī)律。（二）傳變規(guī)律。傳變規(guī)律包括按照母子關(guān)系傳變，子病及母，母病及子；按照生克制化的規(guī)律傳變，有相乘和相侮。又講了一旦某個臟腑出現(xiàn)太過不及的時候，乘和侮同時存在。這個我們在前面已經(jīng)都講過了，這里不再進(jìn)一步去重復(fù)。只要求同學(xué)們掌握臟腑之間的傳變規(guī)律。首先掌握按照五行生克制化的規(guī)律的傳變?；貞浳覀兦懊嬷v五行學(xué)說，講生克制化的時候，乘侮的規(guī)律的時候講，以木為例，畫了個菱形圖，那是講乘和侮，再把母子關(guān)系結(jié)合起來，任何一個臟有病，它一旦在病理上（傳變），既可以出現(xiàn)母子相傳，又可以出現(xiàn)乘侮相傳，這兩者結(jié)合起來構(gòu)成了某一臟的生克制化傳變規(guī)律。一臟有病，一旦發(fā)生病理傳變，可以出現(xiàn)五種不同的病理結(jié)果。按照母子相傳出現(xiàn)兩個；按照乘侮相傳出現(xiàn)三個，加上它本臟，出現(xiàn)三個。那么五臟按照《內(nèi)經(jīng)》的話就是五五二十五，它形成一個傳變規(guī)律。這是按照我們前面講的臟腑生克制化來傳變，任何一臟除了母子相傳之外，和乘侮相傳都體現(xiàn)了五個。按照這四種關(guān)系處理，加上它本臟有病，一共是五種形式的傳變。自身傳變和其他臟腑按照母子、乘侮傳變，體現(xiàn)了五種傳變規(guī)律。內(nèi)傷疾病，這是最一般的規(guī)律。在這個基礎(chǔ)之上，再掌握傳統(tǒng)上，它有內(nèi)傷生克制化傳變，仍然有一個順傳和逆?zhèn)?。大家注意，一般來說，按照母子相傳和相乘傳變，謂之由母及子和相乘傳變，一般來說把它叫做順傳。反之，子盜母氣，就是先有子病后有母病或者是反侮相傳，把它稱之為逆?zhèn)?，一般這樣來規(guī)定。這里面生克制化傳變，這里的順傳、逆?zhèn)?，將來同學(xué)們在讀《難經(jīng)》的時候，和那里講的逆?zhèn)骱晚槀魇遣煌母拍?，注意我們這里定義母病及子和相乘傳變，定義它為順傳。相反，子盜母氣和反侮相傳變，定義它為逆?zhèn)?，這是一般的內(nèi)臟疾病里講生克制化傳變常常用這幾個術(shù)語，要和《難經(jīng)》講順傳和逆?zhèn)饕獏^(qū)別開來。同學(xué)們回去，拿出任何一臟為例，自己來推出，按照母子傳變兩種形式，按照乘侮相傳變的兩種形式，加上它自己，一共五種形式來把它推出來。一臟有病，按照五行生克制化，大致它的傳變規(guī)律是什么？結(jié)合我們前面講的五行學(xué)說生克制化的傳變規(guī)律，異常的傳變規(guī)律表現(xiàn)為（什么），用它說明病變的演變趨勢，把它都畫出來。在這個基礎(chǔ)上，到了高年級以后，進(jìn)一步去學(xué)習(xí)五臟互藏這個概念。那么最后形成，用現(xiàn)在的話叫做多維立體來理解臟腑的傳變規(guī)律，真正來通過它，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在病理演變規(guī)律上因果之間的非線性關(guān)系。這是內(nèi)傷病的傳變規(guī)律，最難學(xué)的是臟腑之間的生克制化的傳變規(guī)律。尤其是把相生傳變和相克傳變綜合到一起以后，既要有生，又要有克，實際上就等于正常的制化規(guī)律的異常。這種傳變規(guī)律是按照異常的制化規(guī)律來傳變，正常叫制化，相生和相克的結(jié)合；那么異常情況下，這個生克的結(jié)合都處于一個太過和不及的狀態(tài)。實際上我們講的生克制化傳變，病理情況下的生克乘侮傳變規(guī)律，就是異常情況下的制化規(guī)律。把前面講的知識和這結(jié)合起來，來說明臟腑之間的規(guī)律。為什么要學(xué)習(xí)這個規(guī)律？1.在病變的條件下，用整體系統(tǒng)的思想方法來看待疾病的運動規(guī)律，這是一。2.正確地判斷臟腑之間病變的因果關(guān)系。3.正確地判斷，按照這個規(guī)律判斷疾病的演變趨勢。掌握疾病的演變趨勢不僅有診斷學(xué)意義，更重要的（是）來指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)如何來治未病，如何防范于未然，這是掌握內(nèi)傷疾病中臟腑生克制化傳變規(guī)律一個重要意義。中醫(yī)學(xué)（歷史上），有這樣的醫(yī)生，用這些規(guī)律去判斷病人的輕重，生死，結(jié)合自己的經(jīng)驗，按照這個規(guī)律判斷、推斷出這個病什么時候加重?，F(xiàn)在，病人大致在什么情況下，應(yīng)該陰陽離決了，他是按照這個表現(xiàn)規(guī)律來推斷的。所以掌握這個規(guī)律對于辨證論治，對于正確的判斷預(yù)后、及時切斷病邪演變的途徑有非常重要的意義?？傊覀兩厦嬷v的是病位的傳和移，變化，講了外感疾病的傳變規(guī)律，內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律，這是一般規(guī)律。從《內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)除了一般規(guī)律之外，有的情況下不遵循這個規(guī)律來傳變。外感疾病的特殊傳變規(guī)律，就是不按照一般規(guī)律來傳變，它提出了幾個概念。而內(nèi)傷疾病，雖然沒有明確提出來直中、越經(jīng)傳、合病、并病、逆?zhèn)?、逆?zhèn)餍陌瑳]有提出這些概念，可是從《內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家、歷代文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)，《內(nèi)經(jīng)》開始強(qiáng)調(diào)的。我們剛才講五臟系統(tǒng)按照生克制化的規(guī)律來傳變，這種傳變叫做五臟相通、依次相傳，氣化相通、依次相傳?！秲?nèi)經(jīng)》又跟上一句，還有不以次相傳者。什么意思呢？不按照這個規(guī)律傳變。把兩句話放在一起，五臟氣化相通，一般規(guī)律依次相傳；也有不依次相傳。把這兩者結(jié)合起來，氣化相通可以按照一般規(guī)律傳，也可以不按一般規(guī)律傳，這樣才完整地理解了五臟之間的生克制化的傳變規(guī)律。這句話告訴我們什么呢？將來在臨床判斷病人辨證論治的時候，不能把上面講的那些，外感疾病傳變規(guī)律，內(nèi)傷疾病的經(jīng)絡(luò)臟腑，特別是五臟之間生克制化的傳變規(guī)律，當(dāng)作一種固定不變的公式，按圖索驥，不能是這樣的。因為從《內(nèi)經(jīng)》開始，就告訴我們，依次相傳，也有不依次相傳。啥意思呢？就得辨證論治，有是證就有是傳。這個傳不傳就看它的臨床表現(xiàn)出來或沒表現(xiàn)出來。有，就意味它已經(jīng)傳了；沒有，那就沒傳。它按什么規(guī)律傳？決定（于）這個證的辨證結(jié)果。最終還落實到辨證，正確的辨證，由證推出它怎么傳來的，不是按照理論推出它怎么傳。你說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，是“見肝之病，知肝傳脾”按照相乘的規(guī)律肯定能傳，一知道這種趨勢，它下一段肯定傳到脾去。傳沒傳到脾，看出沒出現(xiàn)脾的癥狀。把這兩者結(jié)合起來才能正確判定，應(yīng)用內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律的判定。治療也是如此。我現(xiàn)在既有肝郁又有脾虛，肝脾都同時病了，那我治療的時候，就不是僅僅來治肝，既要疏肝，還得健脾，傳的結(jié)果兩經(jīng)都有病，兩個臟器都有病。如果沒有出現(xiàn)脾的癥狀，僅僅是肝氣郁結(jié)，想到下一階段是脾，張景岳說明白了“當(dāng)先實脾”，不疏肝，吃四君子湯，補(bǔ)中益氣湯就可以了。用這個理論來治療，肝郁就是慢性肝炎，肝郁滯不暢，但是都有脾胃、消化道癥狀，嚴(yán)重發(fā)展到腎的病變。所以慢性肝炎的演變規(guī)律，肝、脾、腎這三臟。按照這個道理，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，即使沒有出現(xiàn)脾胃癥狀，肝炎，那你就以脾為中心來調(diào)整它，同樣可以治好了肝郁，同樣可以治肝炎，四君子湯可以治慢性肝炎的。學(xué)這個理論，它的演變規(guī)律，要從證表現(xiàn)出來；沒有證，掌握它的規(guī)律，決定一種治療思想，掌握這個的規(guī)律意義在這，不是簡單地記住這個，然后背下來。重要的是掌握一個理論上它說明啥問題，在實踐上對我們有什么啟示，對指導(dǎo)我們的辨證論治、防病治病有什么重要意義。這是位置的發(fā)生變化，深淺的變化，有這么多規(guī)律體現(xiàn)出來疾病發(fā)展過程中的層次性。其二、疾病的傳變表現(xiàn)為病變性質(zhì)的改變。病變性質(zhì)的改變最突出的是寒熱的改變。除此之外，還有虛實的改變。虛實的改變，我們在前面講基本病理的時候，邪正盛衰的時候已經(jīng)提到了，重點是，我們要掌握的是寒熱性質(zhì)的改變。一、講一講病性的概念。病性指什么呢？病性就是病變的性質(zhì)，這個具體病變的性質(zhì)決定什么呢？決定中醫(yī)學(xué)這個證候的性質(zhì)。病理變化的性質(zhì)，通過中醫(yī)證候的性質(zhì)反映出來。病理變化的性質(zhì)，中醫(yī)學(xué)不外寒熱虛實。如果虛實舍掉，集中反映的性質(zhì)，“陰陽者，疾病之性也”，也就“寒熱者，陰陽之化也”，最后抽出來，就是寒熱兩個字。不就說“治病求本，本于陰陽，謹(jǐn)察陰陽之所在，以平為期”，從性質(zhì)來說，察屬寒屬熱，在這個基礎(chǔ)上再去察是虛還是實。那么寒熱的性質(zhì)，這種疾病的性質(zhì)，演變過程中它的性質(zhì)發(fā)生改變，有兩種形式，兩種情況。1.在病變的發(fā)展過程中，改變了原來的性質(zhì)，由原來寒性，最后可能變成熱性；原來是熱性，也可以變成寒性。2.在疾病過程中始終保持這種性質(zhì)不變，但是程度發(fā)生了改變。熱、寒其本屬性沒變，但是發(fā)生了程度的改變，就是寒和熱的程度發(fā)生改變。這個程度發(fā)生改變常常是以虛和實的形式表現(xiàn)出來，這是病性的改變它變化的形式和方式。二、變化的形式。這個我們在前面講陰陽失調(diào)的時候講過了。（一）寒熱的轉(zhuǎn)化形式。我們前面在（講）陰陽失調(diào)的時候講由寒化熱，由熱化寒是最常見的形式。外感疾病也好，外傷疾病也好，病性的改變都遵循這樣一種改變，這樣一種規(guī)律。剛才我們講六經(jīng)辨證為例，太陽病表現(xiàn)為外感風(fēng)寒，寒證，它屬性屬寒，惡寒重，發(fā)熱輕，發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮；到了陽明病，但熱不寒，發(fā)熱、不惡寒、口渴、脈數(shù)。這個臨床表現(xiàn)，我們辨證就定它是熱證。病變的性質(zhì)發(fā)生改變，為什么發(fā)生改變？從它的原因來看，我們按照陰陽轉(zhuǎn)化來理解它，從病變性質(zhì)的轉(zhuǎn)化，一個是患者自身的條件，它的正氣的條件。我們前面講過體質(zhì)，和體質(zhì)有關(guān)。陽熱體質(zhì)還是陰寒體質(zhì)呢？這樣的條件決定了病變性質(zhì)的轉(zhuǎn)化。再一個治療，這些因素構(gòu)成了病性變化、演變的一個重要條件。在這種條件下，任何一個條件存在，病性就發(fā)生改變。由熱轉(zhuǎn)寒，發(fā)熱、口渴、胸痛、脈數(shù)，肺熱咳嗽，實熱證初起。有的用剛才說的六經(jīng)病，按衛(wèi)氣營血辨證來理解就是逆?zhèn)餍陌?，很快出現(xiàn)了四肢厥逆、脈微欲絕、神識昏迷，出現(xiàn)了一派陽氣欲脫的表現(xiàn)。原來有熱，最后轉(zhuǎn)化為寒，變?yōu)楹C，這是病變性質(zhì)寒熱屬性的變化，發(fā)生的改變。在這里提到轉(zhuǎn)化這個概念，大家注意，我們前面講過寒極生熱，熱極生寒，重陽必陰，重陰必陽。如何理解這個必呀？寒證并非是一定得轉(zhuǎn)化為熱證，熱證也并非一定要轉(zhuǎn)化為寒證。一般意義講，按照陰陰轉(zhuǎn)化的規(guī)律講，不是必然的，它是有條件的。所謂必然的規(guī)律，在任何條件下都必然按照這個規(guī)律傳。也有的人得病自始至終就是寒，也有的人自始至終就是熱，也有的人寒熱可以（并見），這個階段他是寒，那個階段他可以熱，也可以寒熱并存。如果它演變的結(jié)果，僅僅是病變性質(zhì)的強(qiáng)度的發(fā)生改變，基本性質(zhì)沒有改變的話，用這個特例，這種事實，怎么解釋寒必轉(zhuǎn)化為熱，熱必轉(zhuǎn)化為寒呢？所以中醫(yī)講，《內(nèi)經(jīng)》里講，強(qiáng)調(diào)那個“重”，強(qiáng)調(diào)那個“極”，我看精彩就在這地方，離開這個條件不存在病情的轉(zhuǎn)化。（1）既要知道，按照陰陽轉(zhuǎn)化的規(guī)律表現(xiàn)為寒熱的屬性，可以由寒變熱，由熱變寒。（2）掌握是有條件的。剛才說的這個具體病人的條件，是講它要轉(zhuǎn)化必須具備這些條件，不是不加任何條件它自然就這么轉(zhuǎn)化的。我建議同學(xué)們將來進(jìn)一步去學(xué)那個物極必反。大家都知道這個事，物極必反。在邏輯上，還有漏洞的，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)邏輯學(xué)的時候進(jìn)一步去體會，這里不深講了。物極必反，生和死一對吧。只要你生下來必死，說我生到極點就得死，這可以啊，出生完后到老死就死了唄。死了還必生，已經(jīng)見上帝燒成灰，你還能生嗎？形之不存，神將附焉？形神分離了，形謝則神滅。老子說得很簡單，沒有形了還有神？死了以后還能重新有生命嗎？那你不自己講嗎？你不講了物極必反嗎？生和死就是兩極。將來有同學(xué)們感興趣，好好學(xué)習(xí)邏輯學(xué)，辯證邏輯，你看怎么來理解？我看《內(nèi)經(jīng)》不簡單就在這，《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)這個“重”、這個“極”，離開這個《內(nèi)經(jīng)》就不講別的，條件限制得非常嚴(yán)格。我們《內(nèi)經(jīng)》貴在高明，就高在這，用這兩個字就把從邏輯上不太完善的地方堵住了。我這使用這個概念講陰陽轉(zhuǎn)化是有條件的，離開這個條件不行。否則的話，你就變成了死而復(fù)生。哪里有死而復(fù)生的？哪有這個道理？你前面講形與神俱，才有生命，形神乃成。形都沒有，哪有神啊？形謝則神滅了。你怎么說死而復(fù)生呢？物極必反嗎？大家聽起來笑話，就是為什么我反復(fù)強(qiáng)調(diào)大家要認(rèn)真用現(xiàn)代科學(xué)的思維來認(rèn)識歷代的學(xué)說，來認(rèn)識它。這樣，我們才能知道它完善在什么地方？還有哪些地方不周延？怎么能真正把它講清楚。我們這一代人的任務(wù)就是把它講清楚，《內(nèi)經(jīng)》提出一個“極”字和“重”字，咱們就得（知道）什么叫做“極”？什么條件下它倆可以相互轉(zhuǎn)化？什么條件下不能轉(zhuǎn)化？這是好多因素使然。咱們將來當(dāng)醫(yī)生的時候，認(rèn)識這個熱病，現(xiàn)在實熱證，你想別讓它轉(zhuǎn)化，我現(xiàn)在治療好了，終止就行了。那你說要將它轉(zhuǎn)化為寒證，這個病人和治療的條件決定它能轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化寒是怎么樣？應(yīng)該是怎么樣？這樣的話，才真正把中醫(yī)這個理論學(xué)到手。一般的規(guī)律來說，感受陰邪，陰盛則寒，陽虛則寒，病性演變的規(guī)律，寒。陽動陰靜多表現(xiàn)為沉靜的證候的表現(xiàn)，就是按照屬性的變化規(guī)律，感受寒邪或者陰盛的體質(zhì)，或者陽虛的體質(zhì)，那么在這種情況下，病性多表現(xiàn)為寒。相反，感受陽邪或者陽盛的體質(zhì)或者陰虛陽亢的體質(zhì)，它所表現(xiàn)的疾病的性質(zhì)，證候性質(zhì)多表現(xiàn)為熱的規(guī)律。這就把致病邪氣的性質(zhì)和體質(zhì)特征，個體的差異結(jié)合起來，來推這個人得的病下一階段往哪發(fā)展？就是它的寒熱屬性，會發(fā)生什么改變？這樣來推理。第二、就是虛實轉(zhuǎn)化。前面我們已經(jīng)講過了，不再繼續(xù)講了。就是由實轉(zhuǎn)虛，因虛致實，同學(xué)們復(fù)習(xí)前面講的邪正盛衰。
三、影響疾病傳變的因素
下面講影響疾病傳變的因素。剛才講了條件，實際上就是條件，首先是強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素。我們前面講體質(zhì)在病機(jī)學(xué)上的應(yīng)用，決定疾病的從化，疾病的傳變。體質(zhì)的因素能夠決定傳變的緩和急。正氣，這一條就由于正氣的強(qiáng)弱所體現(xiàn)出來的。正氣強(qiáng)，可以不發(fā)?。灰坏┌l(fā)病，它和邪氣作用的結(jié)果，邪正交爭異常激烈，結(jié)果一旦有病，發(fā)病都比較急。而正氣虛，感邪之后，由正氣和邪氣交爭的結(jié)果，它有個過程，所以發(fā)病多比較緩慢，病程比較纏綿。這是第一、影響疾病的傳變的緩急是由體質(zhì)的正氣的強(qiáng)盛來決定。第二、病性的從化。陰盛的體質(zhì)，陽虛的體質(zhì)，多從寒化；而陽盛的和陰虛的體質(zhì)多從熱化，表現(xiàn)的性質(zhì)由體質(zhì)來決定，熱化。病變的性質(zhì)，一般感受寒邪，就六經(jīng)病來說，外感寒邪多按照六經(jīng)病傳變的規(guī)律來傳變；感受熱邪，多按照衛(wèi)氣營血和三焦辨證的規(guī)律傳變的。性質(zhì)不同，傳變規(guī)律不同。所處的環(huán)境，干燥地區(qū)，西北的高原，無論感受什么邪氣，最后它的病性改變多易化熱化燥而傷陰；東南沿海地區(qū)，居住潮濕，因此，它所得的疾病的性質(zhì)，多易傷人體陽氣，多從寒化。人們的生活行為方式，它也影響疾病的傳變，病性的改變。它影響傳變主要是通過正氣的影響，比如喝酒。按照150克每天白酒這個量只有好處沒壞處。超過這個量，中醫(yī)說酗酒，能生濕熱吧？即使你是陰盛的體質(zhì)、陽虛的體質(zhì)，長期喝，最后也會由寒轉(zhuǎn)化為熱，演變?yōu)椋幔?，病性發(fā)生改變，有濕熱。通過什么呢？影響了（正氣）。長期酗酒，不良的生活方式，影響了機(jī)體的正氣而發(fā)生改變。好食膏粱厚味，《內(nèi)經(jīng)》講“高梁厚味，足生大丁”，中醫(yī)說有濕有熱有毒，也改變它的性質(zhì)，不管你原來的體質(zhì)如何，改變體質(zhì)就會影響疾病的傳變。第五個，醫(yī)療、辨證和護(hù)理。前面有地理環(huán)境，有患者個體因素，這就是醫(yī)療的因素。要求做到診斷正確，治療及時，處方遣藥精當(dāng)，同時護(hù)理也必須遵循這個原則。這樣的傳變多半向好的方向發(fā)展；反之，就向不良的方向傳變。我們現(xiàn)在同學(xué)們當(dāng)醫(yī)生要執(zhí)行法律，現(xiàn)在有醫(yī)師法，我們的醫(yī)療行為必須按照法律辦事。按照科學(xué)規(guī)律，按照中醫(yī)學(xué)，按醫(yī)學(xué)的科學(xué)規(guī)律辦。要在法律的限度內(nèi)來正確地診斷、正確地治療。否則一旦出什么問題，那就要定醫(yī)療護(hù)理不當(dāng)。你自己要在法律上負(fù)責(zé)任；對患者的健康有損失。所以，現(xiàn)在醫(yī)生治療患者，治病的目的，以保證患者的健康為最高目標(biāo)，你所有的措施都不得有損于患者的健康。這一條，就是醫(yī)師法規(guī)定的，也是醫(yī)生必須遵守的醫(yī)學(xué)倫理道德，醫(yī)生的職業(yè)道德。這在《諸病源候論》、《千金方》里頭，都給大家說得很清楚了。孫思邈的《大醫(yī)精誠》里說得很清楚，就又從那去理解什么叫醫(yī)療護(hù)理得當(dāng)。最后一個，意外因素，這也是我們事先難以估料到的意外因素。它也可迅速導(dǎo)致疾病的發(fā)生傳變，而且向哪傳變，很難預(yù)測，來勢急，意外傷害，很快就會造成亡陰亡陽。那么這種意外傷害，就是咱們前面講的不依次相傳，很難有規(guī)律可循。上述這些因素，都影響疾病的傳變。就是說，我們一要掌握前面我們講的外感疾病和外傷疾病的一般傳變規(guī)律和特殊傳變規(guī)律，辯證看這個規(guī)律，這是一。第二、了解影響傳變的都有哪些因素，把這些因素分一分類，一個是主觀的。主觀包括醫(yī)生和患者，患者的主要是指體質(zhì)和生活行為方式，特別是生活行為方式?？陀^的，致病病邪的性質(zhì)和它所處的環(huán)境，周邊環(huán)境。作為醫(yī)生的因素，護(hù)士的因素，就是正確地遵循中醫(yī)的理論，按照中醫(yī)去正確認(rèn)識這個疾病，正確地診斷，正確治療，符合咱們中醫(yī)學(xué)的職業(yè)倫理。也就是說在法律的范圍內(nèi)，嚴(yán)格地遵守醫(yī)生所必須遵循的醫(yī)師法，來指導(dǎo)自己的醫(yī)療行為和護(hù)理行為。通過這些因素來影響疾病的傳變不傳變，向哪傳變。既要掌握規(guī)律，又要掌握在什么條件下怎樣影響？它會出現(xiàn)什么的傳變規(guī)律？這就是影響疾病傳變的條件。掌握這些條件，正確地把握這些條件，及時控制疾病的傳變，截斷疾病的病理演變的途徑?，F(xiàn)在，中醫(yī)提出來一個截斷療法。怎么來的？就是掌握這些規(guī)律，才能夠制定出截斷療法。
好，第五節(jié)，疾病的傳變，我們講到這里?？傊?，疾病的傳變，無論哪些因素影響傳變，最終它都是通過正氣這個環(huán)節(jié)來發(fā)揮作用的，影響正氣而實現(xiàn)的。而在現(xiàn)代的疾病，現(xiàn)在的社會環(huán)境和自然環(huán)境的條件下，尤其在現(xiàn)在，當(dāng)前，內(nèi)傷疾病，
